馬　飛，董燕霞，高培平（泰安市中心醫(yī)院，山東271000）

某院2014年靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑分析

馬飛，董燕霞，高培平
（泰安市中心醫(yī)院，山東271000）

目的通過對該院靜脈藥物配置中心（PIVAS）不合理醫(yī)囑的分析，為臨床合理用藥提供參考，保證患者用藥安全、有效。方法對2014年1～12月該院34個臨床科室的1 285 754份長期醫(yī)囑進行回顧性統(tǒng)計分析。結(jié)果1 285 754份長期醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑735份（0.057%）；不合理醫(yī)囑類型為用藥違反國家相關法律法規(guī)［49份（占不合理醫(yī)囑6.667%、占總醫(yī)囑0.004%）］、超說明書用藥［136份（占不合理醫(yī)囑18.503%、占總醫(yī)囑0.011%）］、醫(yī)囑不成組［80份（占不合理醫(yī)囑10.884%、占總醫(yī)囑0.006%）］、配伍禁忌［105份（占不合理醫(yī)囑14.286%、占總醫(yī)囑0.008%）］、藥品溶媒選擇不適宜［275份（占不合理醫(yī)囑34.966%、占總醫(yī)囑0.020%）］、錄入錯誤［108份（占不合理醫(yī)囑14.694%、占總醫(yī)囑0.008%）］等。結(jié)論PIVAS藥師對臨床不合理醫(yī)囑的干預降低了臨床不合理用藥發(fā)生率，促進了臨床靜脈用藥安全、經(jīng)濟、有效。

輸注，靜脈內(nèi)；藥物調(diào)劑；物質(zhì)相關性障礙；藥理學，臨床；安全；醫(yī)囑分析

近年來，靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）已成為現(xiàn)代醫(yī)院藥學服務的重要組成部分，引導著醫(yī)院藥學由單純供應保障型向技術(shù)服務型的轉(zhuǎn)變。在國內(nèi)外大環(huán)境帶動下本院PIVAS 于2012年7月投入運行，按照標準要求，臨床靜脈用藥醫(yī)囑通過計算機網(wǎng)絡傳輸?shù)絇IVAS，經(jīng)藥師審核，對不合理醫(yī)囑進行干預后才可配置，確保藥物相容性和穩(wěn)定性，將給藥錯誤率降至最低，實現(xiàn)了“以患者為中心”的藥學服務模式［1］?，F(xiàn)對本院PIVAS藥師審核中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進行歸納、整理和分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源收集2014年1～12月本院PIVAS全部靜脈用藥醫(yī)囑相關資料。

1.2方法采用回顧性分析方法，結(jié)合臨床藥學，依據(jù)藥品說明書，參考《中華人民共和國藥典》《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》［2］《新編藥物學》等工具書，在“美康合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”等合理用藥軟件的協(xié)助下對醫(yī)囑進行審核并分析總結(jié)。

2　結(jié)　果

2.1不合理醫(yī)囑統(tǒng)計結(jié)果2014年1～12月本院PIVAS共審核醫(yī)囑1 285 754份，其中不合理醫(yī)囑735份（0.057%），見表1。

2.2不合理醫(yī)囑類型及比例不合理醫(yī)囑類型主要為違反國家相關法律法規(guī)、超說明書用藥、醫(yī)囑不成組、配伍禁忌、藥品溶媒選擇不適宜、錄入錯誤等，見表2。

表2　不合理醫(yī)囑類型及比例

表1　不合理醫(yī)囑統(tǒng)計結(jié)果（份）

3　討　論

通過對本院2014年1～12月IVAS 1 285 754份醫(yī)囑進行審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑735份，不合理醫(yī)囑類型主要有以下幾方面。

3.1違反國家相關法律法規(guī)

3.1.1違反《中成藥臨床應用指導原則》有關規(guī)定中西藥聯(lián)合使用在臨床用藥中已非常普遍，然而中藥制劑成分復雜，成分中未除盡的蛋白、皂苷等雜質(zhì)極易引起變態(tài)反應［3］；同時中成藥原材料的品質(zhì)、來源存在差異，生產(chǎn)流程復雜、工藝欠佳，致使不同批號的注射液純度不能統(tǒng)一，中西藥制劑聯(lián)合使用時發(fā)生反應難以預測，非常容易導致不良反應的發(fā)生。中藥制劑臨床應用應遵循中醫(yī)理論、中藥用藥規(guī)律及《中成藥臨床應用指導原則》的有關規(guī)定單獨使用，禁止與其他藥物配伍。特殊情況中西藥聯(lián)合使用時謹慎考慮中西藥物的使用間隔時間及藥物的相互作用，嚴禁配伍。目前，臨床中藥制劑一般與氯化鉀、胰島素等聯(lián)用，然而強電解質(zhì)氯化鉀會導致中藥制劑成分發(fā)生改變，出現(xiàn)渾濁和沉淀，致使中藥制劑的療效降低或喪失；胰島素是一個雙肽鏈，具有一定的等電點，與中藥制劑藥物合用容易引起藥物理化反應，降低療效。

3.1.2違反《處方管理辦法》有關規(guī)定鑒于對患者病情的診斷需聯(lián)合用藥，醫(yī)生在開具處方時需考慮多方面的因素，使醫(yī)囑中藥品超過5種。根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定開具處方時每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，以免藥物的理化性質(zhì)或藥理發(fā)生變化，致使影響療效，同時避免用藥浪費、減輕患者負擔等問題。

3.2超說明書用藥目前，對超說明書用藥沒有明確的定義，普遍認為，臨床實際使用藥品的用法、用量不在具有法律效力的說明書之內(nèi)包括年齡、劑量、適應人群、適應證、給藥途徑等與藥品說明書中不一致即為超說明書用藥。醫(yī)學實踐的發(fā)展推動藥物在治療上的進一步探究及臨床經(jīng)驗的積累，致使藥物有了新的用法、用量，老藥新用現(xiàn)象突出，然而藥品說明書不能隨著臨床實踐及時更新，同時由于部分說明書存在一定的缺陷和錯誤，致使超說明書用藥成為臨床藥物治療不可避免的問題；部分醫(yī)務工作者在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下也會對患者進行超說明書用藥。臨床醫(yī)生在制定用藥方案時要嚴格按照藥品說明書用藥，如患者病情需超說明書用藥時按醫(yī)院超說明書用藥相關規(guī)章制度進行。對抱有某種目的的超說明書用藥堅決禁止，迄今對超說明書用藥我國沒有相關的法律法規(guī)，對超說明書用藥導致的不良后果，醫(yī)生和藥師都要承擔相應法律責任，如0.9%氯化鈉注射液250 mL加人參多糖注射液2支；人參多糖注射液說明書明確規(guī)定只能肌內(nèi)注射，肌內(nèi)注射劑和靜脈注射劑在質(zhì)量標準上是不同的，對于只能肌內(nèi)注射的藥品，采用靜脈滴注不僅違反《藥品管理法》，也會增加藥品不良反應的發(fā)生［4］。本院PIVAS藥師依據(jù)藥品說明書審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)超說明書用藥，及時查閱相關資料并與臨床醫(yī)生溝通，按相應程序進行處理。

3.3醫(yī)囑不成組該類醫(yī)囑為溶媒與藥品未形成父子醫(yī)囑關系，沒有生成有效醫(yī)囑；醫(yī)囑中僅有液體或僅有需要配置的藥物，該類不合理醫(yī)囑在2014年1～4月所占比率較大。PIVAS與醫(yī)院信息管理中心負責人加強對臨床醫(yī)護人員培訓，同時醫(yī)護人員日常工作中加強責任心，慎獨謹行，執(zhí)行復核制度，該類不合理醫(yī)囑逐漸減少，確保了患者用藥安全、有效。

3.4配伍禁忌為增加藥物療效、減少藥物不良反應通常將藥物配伍使用；由于藥物經(jīng)靜脈進入人體，起效快，若發(fā)生不良反應，后果也較嚴重，這就要求醫(yī)務工作者在靜脈滴注藥物前嚴格掌握藥物的配伍禁忌。配伍禁忌是指2種或2種以上藥物混合使用時發(fā)生物理、化學或藥理變化，使藥物渾濁、沉淀及變色等異?，F(xiàn)象，藥物失去療效或產(chǎn)生毒素等，繼續(xù)使用會對人體造成傷害，案例：（1）英脫利匹特（脂肪乳注射液）與10%氯化鉀，分析：脂肪乳注射液是靠乳滴間陰離子相互排斥作用達到穩(wěn)定，而電解質(zhì)氯化鉀中的陽離子能中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，導致穩(wěn)定性下降，造成破乳現(xiàn)象［5］。（2）甘露醇注射液與地塞米松磷酸鈉注射液，分析：甘露醇注射液為高濃度、高滲透壓溶液，最好單獨使用，不宜與其他藥物配伍使用，在溫度偏低的情況下常有結(jié)晶析出；地塞米松注射液為磷酸酯的鈉鹽注射液，含有亞硫酸鈉，與過飽和甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析作用，析出的晶體有可能對患者造成危害，因此，臨床嚴禁2種藥物配伍使用［6］。本院對配伍禁忌的不合理醫(yī)囑要求臨床醫(yī)生必須更改，否則PIVAS有權(quán)不予以調(diào)配。

3.5藥品溶媒選擇不適宜

3.5.1超出容器加液量溶媒規(guī)格無法滿足大劑量水針劑容納要求易造成軟袋液體壓力過大而導致漏液，造成藥品浪費，增加用藥安全隱患。一般推薦加液限量如下：100 mL軟袋液體中最多加入40 mL液體，250 mL中最多加入80 mL液體，500 mL中最多加入120 mL液體［7］。如100 mL 5%葡萄糖注射液中加入80 mL參麥注射液，致使軟袋液體壓力過大而易導致漏液。

3.5.2配置濃度不適宜藥物在治療過程中對濃度要求非常嚴格，會根據(jù)藥物濃度、滴注速率與時間、藥物穩(wěn)定性等選擇溶媒體積。溶媒用量過大可使成品靜脈滴注的藥物濃度變小，致使達不到藥物的有效治療濃度，從而發(fā)揮不出應有的療效；溶媒用量偏低則使成品靜脈滴注的藥物濃度偏高，對靜脈產(chǎn)生局部刺激，增加不良反應發(fā)生率，給患者帶來嚴重后果［8］。如0.9%氯化鈉注射液500 mL加奧美拉唑40 mg；奧美拉唑化學結(jié)構(gòu)決定了其穩(wěn)定性易受pH值的影響，500 mL液體配置稀釋后容量增大致使pH值降低，藥物不穩(wěn)定性增加，同時500mL成品靜脈滴注時間延長，pH值隨時間延長而逐漸降低，更易導致液體變色［9］。

3.5.3不宜與葡萄糖注射液配伍藥物藥品說明書及相關文獻對溶媒的使用做出了相關規(guī)定，溶媒選擇不當可導致藥物的物理、化學或藥理發(fā)生變化而影響療效，增加藥物不良反應發(fā)生率，臨床使用藥物時應合理選擇溶媒，如5%葡萄糖注射液加泮托拉唑鈉；有研究表明，pH值高低直接影響泮托拉唑鈉穩(wěn)定性，pH值為9.5～11.0時泮托拉唑鈉穩(wěn)定性最好，然而葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，酸性較強，致使泮托拉唑鈉在葡萄糖注射液中穩(wěn)定性較差，化學結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)變色［10］。

3.5.4不宜與氯化鈉注射液配伍有些藥物與氯化鈉注射液配伍可導致藥物的物理、化學或藥理發(fā)生變化而影響療效，增加藥物不良反應發(fā)生率，臨床使用時應嚴禁該類藥物與氯化鈉注射液配伍，如0.9%氯化鈉注射液加多烯磷脂酰膽堿注射液（232.5 mg）；多烯磷脂酰膽堿注射液含有大量不飽和脂肪酸，氯化鈉能降低脂肪酸鈉溶解性，多烯磷脂酰膽堿與氯化鈉注射液配伍會產(chǎn)生鹽析作用，從而破壞乳劑使脂肪凝聚進入血液，導致血管栓塞，說明書中明確規(guī)定多烯磷脂酰膽堿嚴禁用電解質(zhì)溶液稀釋［11］。

3.6錄入錯誤臨床醫(yī)生由于操作失誤或其他意外情況致使醫(yī)囑中藥品劑量、數(shù)量、單位等錄入錯誤。該類錯誤看似簡單，但帶來的影響很大，同時存在很大的安全隱患，PIVAS藥師發(fā)現(xiàn)細微的差別，避免因退、換藥增加醫(yī)務人員的工作量或因不良事件引發(fā)醫(yī)療糾紛，如500 mL葡萄糖氯化鈉注射液加維生素C 2 g、維生素B6100 mg、10%氯化鉀7.5 g；10%氯化鉀的規(guī)格為10 mL∶1.0 g，靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過0.3%，濃度高可抑制心肌，且對靜脈刺激甚大，患者不能忍受，并有引起血栓性靜脈炎的危險。實際劑量應加7.5 mL，而不是7.5 g，為劑量單位錄入錯誤，該錯誤一旦發(fā)生，危險性很大。因此，醫(yī)護人員在工作中要加強責任心，慎獨謹行，健全核對制度，全心全意為患者服務。

綜上所述，本院開展靜脈藥物集中調(diào)配工作以來藥師每天對下達到PIVAS的醫(yī)囑進行審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時進行干預并記錄；定期進行匯總分析，通過電話溝通、面談、書面交流、辦公自動化系統(tǒng)郵件等形式，與臨床醫(yī)生或護士進行反饋；同時PIVAS藥師將本院靜脈用藥品種溶媒的選擇、藥物配伍禁忌、配置后需要避光、滴注速度的要求等編制成小冊發(fā)給醫(yī)護人員，便于醫(yī)護人員用藥時查詢。PIVAS各崗位人員要擴大知識貯備，加強自身業(yè)務水平，實現(xiàn)醫(yī)囑連續(xù)性審核，尤其是審方藥師要不斷學習前沿知識，結(jié)合臨床，應對來自不同方面的考驗。PIVAS人員要以真誠的服務、友善的態(tài)度加強與各科室的溝通，搭建良好的PIVAS平臺，為臨床合理用藥提供參考，保證患者用藥安全、有效。

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