馬　飛，董燕霞，高培平（泰安市中心醫(yī)院，山東271000）

某院2014年靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑分析

馬飛，董燕霞，高培平
（泰安市中心醫(yī)院，山東271000）

目的通過(guò)對(duì)該院靜脈藥物配置中心（PIVAS）不合理醫(yī)囑的分析，為臨床合理用藥提供參考，保證患者用藥安全、有效。方法對(duì)2014年1～12月該院34個(gè)臨床科室的1 285 754份長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果1 285 754份長(zhǎng)期醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑735份（0.057%）；不合理醫(yī)囑類型為用藥違反國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)［49份（占不合理醫(yī)囑6.667%、占總醫(yī)囑0.004%）］、超說(shuō)明書用藥［136份（占不合理醫(yī)囑18.503%、占總醫(yī)囑0.011%）］、醫(yī)囑不成組［80份（占不合理醫(yī)囑10.884%、占總醫(yī)囑0.006%）］、配伍禁忌［105份（占不合理醫(yī)囑14.286%、占總醫(yī)囑0.008%）］、藥品溶媒選擇不適宜［275份（占不合理醫(yī)囑34.966%、占總醫(yī)囑0.020%）］、錄入錯(cuò)誤［108份（占不合理醫(yī)囑14.694%、占總醫(yī)囑0.008%）］等。結(jié)論P(yáng)IVAS藥師對(duì)臨床不合理醫(yī)囑的干預(yù)降低了臨床不合理用藥發(fā)生率，促進(jìn)了臨床靜脈用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

輸注，靜脈內(nèi)；藥物調(diào)劑；物質(zhì)相關(guān)性障礙；藥理學(xué)，臨床；安全；醫(yī)囑分析

近年來(lái)，靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）已成為現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，引導(dǎo)著醫(yī)院藥學(xué)由單純供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變。在國(guó)內(nèi)外大環(huán)境帶動(dòng)下本院PIVAS 于2012年7月投入運(yùn)行，按照標(biāo)準(zhǔn)要求，臨床靜脈用藥醫(yī)囑通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)絇IVAS，經(jīng)藥師審核，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)后才可配置，確保藥物相容性和穩(wěn)定性，將給藥錯(cuò)誤率降至最低，實(shí)現(xiàn)了“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式［1］。現(xiàn)對(duì)本院PIVAS藥師審核中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行歸納、整理和分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源收集2014年1～12月本院PIVAS全部靜脈用藥醫(yī)囑相關(guān)資料。

1.2方法采用回顧性分析方法，結(jié)合臨床藥學(xué)，依據(jù)藥品說(shuō)明書，參考《中華人民共和國(guó)藥典》《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》［2］《新編藥物學(xué)》等工具書，在“美康合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”等合理用藥軟件的協(xié)助下對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核并分析總結(jié)。

2　結(jié)　果

2.1不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)結(jié)果2014年1～12月本院PIVAS共審核醫(yī)囑1 285 754份，其中不合理醫(yī)囑735份（0.057%），見(jiàn)表1。

2.2不合理醫(yī)囑類型及比例不合理醫(yī)囑類型主要為違反國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、超說(shuō)明書用藥、醫(yī)囑不成組、配伍禁忌、藥品溶媒選擇不適宜、錄入錯(cuò)誤等，見(jiàn)表2。

表2　不合理醫(yī)囑類型及比例

表1　不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)結(jié)果（份）

3　討　論

通過(guò)對(duì)本院2014年1～12月IVAS 1 285 754份醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑735份，不合理醫(yī)囑類型主要有以下幾方面。

3.1違反國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)

3.1.1違反《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定中西藥聯(lián)合使用在臨床用藥中已非常普遍，然而中藥制劑成分復(fù)雜，成分中未除盡的蛋白、皂苷等雜質(zhì)極易引起變態(tài)反應(yīng)［3］；同時(shí)中成藥原材料的品質(zhì)、來(lái)源存在差異，生產(chǎn)流程復(fù)雜、工藝欠佳，致使不同批號(hào)的注射液純度不能統(tǒng)一，中西藥制劑聯(lián)合使用時(shí)發(fā)生反應(yīng)難以預(yù)測(cè)，非常容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。中藥制劑臨床應(yīng)用應(yīng)遵循中醫(yī)理論、中藥用藥規(guī)律及《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定單獨(dú)使用，禁止與其他藥物配伍。特殊情況中西藥聯(lián)合使用時(shí)謹(jǐn)慎考慮中西藥物的使用間隔時(shí)間及藥物的相互作用，嚴(yán)禁配伍。目前，臨床中藥制劑一般與氯化鉀、胰島素等聯(lián)用，然而強(qiáng)電解質(zhì)氯化鉀會(huì)導(dǎo)致中藥制劑成分發(fā)生改變，出現(xiàn)渾濁和沉淀，致使中藥制劑的療效降低或喪失；胰島素是一個(gè)雙肽鏈，具有一定的等電點(diǎn)，與中藥制劑藥物合用容易引起藥物理化反應(yīng)，降低療效。

3.1.2違反《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定鑒于對(duì)患者病情的診斷需聯(lián)合用藥，醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)需考慮多方面的因素，使醫(yī)囑中藥品超過(guò)5種。根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定開(kāi)具處方時(shí)每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品，以免藥物的理化性質(zhì)或藥理發(fā)生變化，致使影響療效，同時(shí)避免用藥浪費(fèi)、減輕患者負(fù)擔(dān)等問(wèn)題。

3.2超說(shuō)明書用藥目前，對(duì)超說(shuō)明書用藥沒(méi)有明確的定義，普遍認(rèn)為，臨床實(shí)際使用藥品的用法、用量不在具有法律效力的說(shuō)明書之內(nèi)包括年齡、劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、給藥途徑等與藥品說(shuō)明書中不一致即為超說(shuō)明書用藥。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的發(fā)展推動(dòng)藥物在治療上的進(jìn)一步探究及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，致使藥物有了新的用法、用量，老藥新用現(xiàn)象突出，然而藥品說(shuō)明書不能隨著臨床實(shí)踐及時(shí)更新，同時(shí)由于部分說(shuō)明書存在一定的缺陷和錯(cuò)誤，致使超說(shuō)明書用藥成為臨床藥物治療不可避免的問(wèn)題；部分醫(yī)務(wù)工作者在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下也會(huì)對(duì)患者進(jìn)行超說(shuō)明書用藥。臨床醫(yī)生在制定用藥方案時(shí)要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書用藥，如患者病情需超說(shuō)明書用藥時(shí)按醫(yī)院超說(shuō)明書用藥相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行。對(duì)抱有某種目的的超說(shuō)明書用藥堅(jiān)決禁止，迄今對(duì)超說(shuō)明書用藥我國(guó)沒(méi)有相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)超說(shuō)明書用藥導(dǎo)致的不良后果，醫(yī)生和藥師都要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，如0.9%氯化鈉注射液250 mL加人參多糖注射液2支；人參多糖注射液說(shuō)明書明確規(guī)定只能肌內(nèi)注射，肌內(nèi)注射劑和靜脈注射劑在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上是不同的，對(duì)于只能肌內(nèi)注射的藥品，采用靜脈滴注不僅違反《藥品管理法》，也會(huì)增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生［4］。本院PIVAS藥師依據(jù)藥品說(shuō)明書審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)超說(shuō)明書用藥，及時(shí)查閱相關(guān)資料并與臨床醫(yī)生溝通，按相應(yīng)程序進(jìn)行處理。

3.3醫(yī)囑不成組該類醫(yī)囑為溶媒與藥品未形成父子醫(yī)囑關(guān)系，沒(méi)有生成有效醫(yī)囑；醫(yī)囑中僅有液體或僅有需要配置的藥物，該類不合理醫(yī)囑在2014年1～4月所占比率較大。PIVAS與醫(yī)院信息管理中心負(fù)責(zé)人加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員日常工作中加強(qiáng)責(zé)任心，慎獨(dú)謹(jǐn)行，執(zhí)行復(fù)核制度，該類不合理醫(yī)囑逐漸減少，確保了患者用藥安全、有效。

3.4配伍禁忌為增加藥物療效、減少藥物不良反應(yīng)通常將藥物配伍使用；由于藥物經(jīng)靜脈進(jìn)入人體，起效快，若發(fā)生不良反應(yīng)，后果也較嚴(yán)重，這就要求醫(yī)務(wù)工作者在靜脈滴注藥物前嚴(yán)格掌握藥物的配伍禁忌。配伍禁忌是指2種或2種以上藥物混合使用時(shí)發(fā)生物理、化學(xué)或藥理變化，使藥物渾濁、沉淀及變色等異?，F(xiàn)象，藥物失去療效或產(chǎn)生毒素等，繼續(xù)使用會(huì)對(duì)人體造成傷害，案例：（1）英脫利匹特（脂肪乳注射液）與10%氯化鉀，分析：脂肪乳注射液是靠乳滴間陰離子相互排斥作用達(dá)到穩(wěn)定，而電解質(zhì)氯化鉀中的陽(yáng)離子能中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，導(dǎo)致穩(wěn)定性下降，造成破乳現(xiàn)象［5］。（2）甘露醇注射液與地塞米松磷酸鈉注射液，分析：甘露醇注射液為高濃度、高滲透壓溶液，最好單獨(dú)使用，不宜與其他藥物配伍使用，在溫度偏低的情況下常有結(jié)晶析出；地塞米松注射液為磷酸酯的鈉鹽注射液，含有亞硫酸鈉，與過(guò)飽和甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析作用，析出的晶體有可能對(duì)患者造成危害，因此，臨床嚴(yán)禁2種藥物配伍使用［6］。本院對(duì)配伍禁忌的不合理醫(yī)囑要求臨床醫(yī)生必須更改，否則PIVAS有權(quán)不予以調(diào)配。

3.5藥品溶媒選擇不適宜

3.5.1超出容器加液量溶媒規(guī)格無(wú)法滿足大劑量水針劑容納要求易造成軟袋液體壓力過(guò)大而導(dǎo)致漏液，造成藥品浪費(fèi)，增加用藥安全隱患。一般推薦加液限量如下：100 mL軟袋液體中最多加入40 mL液體，250 mL中最多加入80 mL液體，500 mL中最多加入120 mL液體［7］。如100 mL 5%葡萄糖注射液中加入80 mL參麥注射液，致使軟袋液體壓力過(guò)大而易導(dǎo)致漏液。

3.5.2配置濃度不適宜藥物在治療過(guò)程中對(duì)濃度要求非常嚴(yán)格，會(huì)根據(jù)藥物濃度、滴注速率與時(shí)間、藥物穩(wěn)定性等選擇溶媒體積。溶媒用量過(guò)大可使成品靜脈滴注的藥物濃度變小，致使達(dá)不到藥物的有效治療濃度，從而發(fā)揮不出應(yīng)有的療效；溶媒用量偏低則使成品靜脈滴注的藥物濃度偏高，對(duì)靜脈產(chǎn)生局部刺激，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果［8］。如0.9%氯化鈉注射液500 mL加奧美拉唑40 mg；奧美拉唑化學(xué)結(jié)構(gòu)決定了其穩(wěn)定性易受pH值的影響，500 mL液體配置稀釋后容量增大致使pH值降低，藥物不穩(wěn)定性增加，同時(shí)500mL成品靜脈滴注時(shí)間延長(zhǎng)，pH值隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低，更易導(dǎo)致液體變色［9］。

3.5.3不宜與葡萄糖注射液配伍藥物藥品說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)溶媒的使用做出了相關(guān)規(guī)定，溶媒選擇不當(dāng)可導(dǎo)致藥物的物理、化學(xué)或藥理發(fā)生變化而影響療效，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床使用藥物時(shí)應(yīng)合理選擇溶媒，如5%葡萄糖注射液加泮托拉唑鈉；有研究表明，pH值高低直接影響泮托拉唑鈉穩(wěn)定性，pH值為9.5～11.0時(shí)泮托拉唑鈉穩(wěn)定性最好，然而葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，酸性較強(qiáng)，致使泮托拉唑鈉在葡萄糖注射液中穩(wěn)定性較差，化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)變色［10］。

3.5.4不宜與氯化鈉注射液配伍有些藥物與氯化鈉注射液配伍可導(dǎo)致藥物的物理、化學(xué)或藥理發(fā)生變化而影響療效，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)禁該類藥物與氯化鈉注射液配伍，如0.9%氯化鈉注射液加多烯磷脂酰膽堿注射液（232.5 mg）；多烯磷脂酰膽堿注射液含有大量不飽和脂肪酸，氯化鈉能降低脂肪酸鈉溶解性，多烯磷脂酰膽堿與氯化鈉注射液配伍會(huì)產(chǎn)生鹽析作用，從而破壞乳劑使脂肪凝聚進(jìn)入血液，導(dǎo)致血管栓塞，說(shuō)明書中明確規(guī)定多烯磷脂酰膽堿嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋［11］。

3.6錄入錯(cuò)誤臨床醫(yī)生由于操作失誤或其他意外情況致使醫(yī)囑中藥品劑量、數(shù)量、單位等錄入錯(cuò)誤。該類錯(cuò)誤看似簡(jiǎn)單，但帶來(lái)的影響很大，同時(shí)存在很大的安全隱患，PIVAS藥師發(fā)現(xiàn)細(xì)微的差別，避免因退、換藥增加醫(yī)務(wù)人員的工作量或因不良事件引發(fā)醫(yī)療糾紛，如500 mL葡萄糖氯化鈉注射液加維生素C 2 g、維生素B6100 mg、10%氯化鉀7.5 g；10%氯化鉀的規(guī)格為10 mL∶1.0 g，靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過(guò)0.3%，濃度高可抑制心肌，且對(duì)靜脈刺激甚大，患者不能忍受，并有引起血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)。實(shí)際劑量應(yīng)加7.5 mL，而不是7.5 g，為劑量單位錄入錯(cuò)誤，該錯(cuò)誤一旦發(fā)生，危險(xiǎn)性很大。因此，醫(yī)護(hù)人員在工作中要加強(qiáng)責(zé)任心，慎獨(dú)謹(jǐn)行，健全核對(duì)制度，全心全意為患者服務(wù)。

綜上所述，本院開(kāi)展靜脈藥物集中調(diào)配工作以來(lái)藥師每天對(duì)下達(dá)到PIVAS的醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行干預(yù)并記錄；定期進(jìn)行匯總分析，通過(guò)電話溝通、面談、書面交流、辦公自動(dòng)化系統(tǒng)郵件等形式，與臨床醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行反饋；同時(shí)PIVAS藥師將本院靜脈用藥品種溶媒的選擇、藥物配伍禁忌、配置后需要避光、滴注速度的要求等編制成小冊(cè)發(fā)給醫(yī)護(hù)人員，便于醫(yī)護(hù)人員用藥時(shí)查詢。PIVAS各崗位人員要擴(kuò)大知識(shí)貯備，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑連續(xù)性審核，尤其是審方藥師要不斷學(xué)習(xí)前沿知識(shí)，結(jié)合臨床，應(yīng)對(duì)來(lái)自不同方面的考驗(yàn)。PIVAS人員要以真誠(chéng)的服務(wù)、友善的態(tài)度加強(qiáng)與各科室的溝通，搭建良好的PIVAS平臺(tái)，為臨床合理用藥提供參考，保證患者用藥安全、有效。

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