鄧　薇，陳道榮（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400016）

上消化道黏膜下腫物病理診斷流行病學(xué)研究

鄧薇，陳道榮△
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400016）

目的分析上消化道黏膜下腫物（SMT）部位、內(nèi)鏡表現(xiàn)、病理診斷、治療方式等，以提高對上消化道SMT的認(rèn)識及診治水平。方法收集該院病理科2013年9月至2015年7月接收的上消化道SMT并進(jìn)行組織病理學(xué)檢查的標(biāo)本189份，統(tǒng)計189例患者年齡、性別、病灶部位、大小、病理診斷結(jié)果、內(nèi)鏡表現(xiàn)特點、治療方式等，綜合分析得出結(jié)論。結(jié)果189例患者中病變位于食管68例，胃底46例，胃體47例，胃竇24例，十二指腸4例。不同部位SMT的病理診斷構(gòu)成比、年齡構(gòu)成比及腫物大小不同，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同部位SMT患者性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。上消化道SMT以胃腸道間質(zhì)瘤最常見［60.3%（114/189）］，不同部位間質(zhì)瘤腫物大小不同，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同部位間質(zhì)瘤患者性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。間質(zhì)瘤危險程度可分為4度，其危險分層與腫物大小呈正相關(guān)（r=0.631，P＜0.01），與患者性別、年齡無關(guān)（r=0.174，P＞0.05）。結(jié)論不同部位上消化道SMT病理診斷構(gòu)成比、年齡構(gòu)成比、腫物大小不同，其中胃腸道間質(zhì)瘤為上消化道SMT最常見病變，其危險程度與腫物大小呈正相關(guān)，可為臨床診治提供參考。

上胃腸道；病理學(xué)；診斷；流行病學(xué)；胃腸道間質(zhì)腫瘤；黏膜下腫物

消化道黏膜下腫物（submucosal tumor，SMT）指位于食管、胃、十二指腸的一類來源于黏膜層以下的隆起性病變，多數(shù)為良性腫瘤，主要包括胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤等；少數(shù)為惡性腫瘤，主要包括惡性間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤、胃腸道Kaposi肉瘤和脂肪肉瘤等［1-2］；患者多無特異性臨床表現(xiàn)，多在接受胃鏡及B超、消化道鋇餐、CT等檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因表現(xiàn)為上消化道出血、腹塊等被發(fā)現(xiàn)。本研究回顧性分析了本院收治的189例上消化道SMT患者的病理診斷、年齡、胃鏡表現(xiàn)、腫物大小、治療方式等特點，旨在為臨床診治提供思路。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本院2013年9月至2015年7月收治的189例通過常規(guī)胃鏡和（或）超聲胃鏡等檢查及CT、消化道鋇餐、外科手術(shù)等診斷為上消化道SMT患者的臨床資料，絕大多數(shù)患者來自重慶各主城區(qū)及區(qū)縣，少數(shù)來自臨近城市，如四川、貴州等。其中男80例，女109例，男女比例為1∶1.4；年齡18～84歲，平均（55.00± 13.68）歲。臨床表現(xiàn)無特異性，大部分患者以吞咽不適、腹脹、腹痛、嘔吐等消化道癥狀為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者因消化道出血、腹部包塊就診，極少數(shù)因合并消化道惡性腫瘤行手術(shù)切除時發(fā)現(xiàn)。189例患者均通過組織活檢或內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)切除等將標(biāo)本送于本院病理科進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.2方法回顧性統(tǒng)計189例患者性別、年齡、病灶部位及大小、病理診斷結(jié)果、內(nèi)鏡表現(xiàn)（或消化道鋇餐、腹部CT、彩色多普勒超聲等影像學(xué)表現(xiàn)）特點、治療方式等情況，綜合分析得出結(jié)論。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1不同部位SMT病理診斷構(gòu)成比及臨床特征比較

2.1.1不同部位SMT病理診斷構(gòu)成比食管梭形細(xì)胞瘤構(gòu)成比顯著高于胃底、胃體、胃竇、十二指腸，而胃底、胃體、胃竇GIST構(gòu)成比顯著高于食管、十二指腸，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1　不同部位SMT病理診斷構(gòu)成比［n（%）］

2.1.2性別、年齡與上消化道SMT部位的關(guān)系不同部位SMT患者性別構(gòu)成比差別不大，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；年齡總體上以40～60歲多見，其中食管、胃竇以40～60歲多見，胃體以60歲以上多見。不同部位患者年齡構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.1.3不同部位SMT病變大小比較食管腫物直徑較其他部位小，胃底腫物直徑較胃體、十二指腸小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　不同部位SMT患者性別、年齡構(gòu)成比及腫物大小

2.2不同病理診斷的臨床特點

2.2.1GIST

2.2.1.1性別、年齡、腫物大小與GIST部位的關(guān)系不同部位GIST患者性別構(gòu)成比差別不大，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；GIST患者年齡以60歲以上多見，胃底、胃體、胃竇、十二指腸GIST直徑均以大于或等于2 cm多見。各部位GIST患者發(fā)病年齡的構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），各部位病灶大小構(gòu)成不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

2.2.1.2患者性別、年齡、腫物大小與GIST危險程度的關(guān)系參照2009年中國GIST診斷治療共識，189例患者中病理報告中標(biāo)明危險程度83例。83例患者性別、年齡與GIST危險程度無關(guān)（r=0.174，P＞0.05），腫物大小與GIST危險程度呈正相關(guān)（r=0.631，P＜0.01），見表4。

2.2.1.3內(nèi)鏡表現(xiàn)114例患者中由內(nèi)鏡檢出99例，主要表現(xiàn)：外觀為圓形或橢圓形62例，表面光滑，形態(tài)規(guī)則，界限清楚，質(zhì)地軟，色澤與周圍一致，病理檢查（標(biāo)明危險度分級者46例）以極低危險度GIST最常見［45.7%（21/46）］，低危險度次之［37.0%（17/46）］；表面凹凸不平7例，形態(tài)不規(guī)則，其中高危險度GIST 3例；表面可見深和（或）淺潰瘍30例（病理檢查標(biāo)明危險度分級者19例），伴充血、糜爛，以低危險度GIST多見［52.6% （10/19）］，表面覆有血痂或伴新鮮出血9例，中、高危險度GIST比例均較無出血表現(xiàn)者高。

表3　不同部位GIST患者性別、年齡及腫物大小構(gòu)成比［n（%）］

表4　患者性別、年齡、腫物大小與GIST危險程度的關(guān)系

2.2.1.4治療114例患者中行外科手術(shù)切除74例，包括經(jīng)胸或胸腔鏡下食管病變切除術(shù)和（或）胃食管成形術(shù)，經(jīng)腹或腹腔鏡下行包塊切除術(shù)、胃楔形切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)等，惡性程度高合并惡性腫瘤者行淋巴結(jié)清掃術(shù)，腫物直徑大多在2 cm以上；內(nèi)鏡下切除33例患者，包括內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)、內(nèi)鏡下套扎術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)等，腫物直徑多在2 cm以內(nèi)；因腫物浸潤較廣無法一期切除而只取病理活檢7例，術(shù)后給予伊馬替尼口服治療。

2.2.2梭形細(xì)胞瘤不同部位梭形細(xì)胞瘤患者性別、年齡及腫物大小構(gòu)成比差別不大，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。30例患者中由內(nèi)鏡檢出29例，外觀多為圓形或橢圓形，表面光滑，形態(tài)規(guī)則，界限清楚，質(zhì)地軟，難以區(qū)分，29例患者均提示具體病理類型需加行免疫組化決定，必要時行基因檢測。30例患者中行內(nèi)鏡下切除28例，腫物直徑多在2 cm以內(nèi)；行外科手術(shù)治療2例。

2.2.3平滑肌瘤不同部位平滑肌瘤患者性別、年齡及腫物大小構(gòu)成比差別不大，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。18例患者均由內(nèi)鏡檢出，表面光滑17例，表面充血、糜爛1例。18例患者中腫物直徑大于或等于2 cm行外科手術(shù)切除7例，內(nèi)鏡下切除11例。

表5　不同部位梭形細(xì)胞瘤患者性別、年齡及腫物大小構(gòu)成比［n（%）］

表6　不同部位平滑肌瘤患者性別、年齡及腫物大小構(gòu)成比［n（%）］

3　討　論

上消化道黏膜下隆起性病變包括腫瘤性病變和非腫瘤性病變，腫瘤性病變包括良性腫瘤及惡性腫瘤。上消化道SMT以GIST、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等良性腫瘤常見，非腫瘤性病變主要包括異位胰腺、囊腫、肉芽腫性炎癥等。胃鏡為最主要的檢查方法，能觀察腫物位置、大小、表面是否光滑、界限是否清楚、是否伴糜爛潰瘍、有無充血及出血等情況；但上消化道SMT肉眼表現(xiàn)極為相似，常規(guī)胃鏡無法觀察腫物內(nèi)在結(jié)構(gòu)，對具體診治提示意義較小。據(jù)文獻(xiàn)報道，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）可將內(nèi)鏡直視與超聲掃描相結(jié)合，能根據(jù)病灶回聲、均勻度等大致判斷病變性質(zhì)及起源，分辨出血流性、非血流性病變，是目前檢查上消化道表面光滑型隆起性病變的最好方法，對診治方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義［3-5］。

本研究將上消化道分為食管、胃底、胃體、胃竇、十二指腸等部位，分別總結(jié)了不同部位病灶患者年齡、內(nèi)鏡表現(xiàn)、病理診斷、治療方式等。不同部位上消化道SMT病理診斷構(gòu)成比不同，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），胃底、胃體、胃竇以GIST多見，食管以梭形細(xì)胞瘤多見，但本研究未對梭形細(xì)胞瘤進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)及分子分析技術(shù)檢查以明確診斷，納入的相應(yīng)病理診斷患者對結(jié)果有所影響，需改進(jìn)。腫物直徑大于2 cm多行外科手術(shù)切除，手術(shù)方式包括傳統(tǒng)或腔鏡下病變剝除術(shù)、病變局部或楔形切除術(shù)、病變擴(kuò)大切除術(shù)等，梁寒［6］報道了GIST的手術(shù)原則為盡量完整切除病灶，絕大部分GIST可采取局部或楔形切除術(shù)，極少需要采取全胃切除術(shù)；直徑2 cm以內(nèi)多于內(nèi)鏡下切除包括內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)、內(nèi)鏡下套扎術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)等。

GIST是上消化道SMT中發(fā)病率最高的疾病，好發(fā)于胃的各部位，進(jìn)行病理診斷時需對其進(jìn)行危險分層以指導(dǎo)治療方式的選擇及評估復(fù)發(fā)風(fēng)險、預(yù)后等。本研究結(jié)果顯示，患者性別、年齡與GIST危險分層無關(guān)，腫塊大小與危險程度呈正相關(guān)，即腫物直徑越大，惡性傾向性越大。據(jù)文獻(xiàn)報道，局灶性GIST應(yīng)依據(jù)患者有無癥狀、腫物大小及EUS表現(xiàn)等遵循如下診治流程：有癥狀或無癥狀但腫物直徑大于或等于2 cm者應(yīng)立即手術(shù)切除；無癥狀且腫物直徑小于2 cm者若EUS檢查無可疑惡性表現(xiàn)應(yīng)進(jìn)行EUS隨訪，否則應(yīng)行手術(shù)切除［7］。對GIST的手術(shù)治療應(yīng)盡可能完全切除腫瘤并保證假包膜完整，Han等［8］報道，腫瘤破裂作為一個額外的風(fēng)險因素，與術(shù)后生存期和復(fù)發(fā)率有關(guān)，術(shù)中應(yīng)防止腫瘤破裂以免增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。若腫瘤不能一期手術(shù)切除和（或）手術(shù)存在難以避免的風(fēng)險術(shù)前可先給予伊馬替尼治療，以減小腫瘤體積，創(chuàng)造手術(shù)條件［9］。對切緣陽性者應(yīng)再次手術(shù)切除或使用伊馬替尼治療目前尚無定論［10］，尚有待于眾學(xué)者的進(jìn)一步研究。郭花等［11］研究表明，內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)、胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)及內(nèi)鏡全層切除術(shù)是目前切除SMT微創(chuàng)、有效、安全、可行的方法。GIST具有較高的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)風(fēng)險與腫瘤大小、有絲分裂率和腫瘤起始部位相關(guān)［12］，需內(nèi)鏡隨訪。

綜上所述，不同部位上消化道SMT病理診斷構(gòu)成比、腫物大小不同，其中GIST為上消化道SMT最常見病變，其危險程度與腫物大小呈正相關(guān)，此結(jié)論可為臨床診治提供參考。

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Epidemiological study on pathological diagnosis of submucosal tumors of upper digestive tract

Deng Wei，Chen Daorong△（Department of Gastroenterology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo analyze the location，endoscopic features，pathological diagnosis and treatment mode of the submucosal tumor（SMT）in upper gastrointestinal tract to improve the level of the recognition，diagnosis and treatment on upper gastrointestinal tract SMT.MethodsThe age，gender，lesion location，size，pathological diagnosis results，endoscopic manifestation features and treatment mode in 189 histopathological examinations samples of the upper gastrointestinal tract SMT collected in the pathological department of our hospital from September 2013 to July 2015 were performed the comprehensive analysis.ResultsAmong 189 cases，68 lesions were in the esophagus，46 lesions in the gastric fundus，47 lesions in the gastric body，24 lesions in the gastric sinus and 4 lesions in the duodenum.There were significant differences in the constituent ratio of pathological diagnosis and age of different locations of SMT（P＜0.05），there was no significant difference in the gender of the patients（P＞0.05）. The SMT diameter in the esophagus was smaller than that in other parts，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The gastrointestinal stromal tumor（GIST）was most common［60.3%（114/189）］in upper gastrointestinal tract SMT，and the stromal tumor size in different locations was different with statistical difference（P＜0.05），there was no significant difference in the gender （P＞0.05）.The risk degrees of GIST were divided into 4 degrees，the risk stratification was positively correlated with the tumor size （r=0.631，P＜0.01），and had no relationship with gender and age（r=0.174，P＞0.05）.ConclusionThe constituent ratio of pathological diagnosis and age，and SMT size in different locations are different，in which GIST is the most common pathological lesion in upper gastrointestinal tract SMT，its risk degree is positively correlated with the tumor size，which can provide reference for clinical diagnosis and treatment.

Upper gastrointestinal tract；Pathology；Diagnosis；Epidemiology；Gastrointestinal stromal tumors；Submucosal tumor

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.009

A

1009-5519（2016）06-0827-04

鄧薇（1990-），在讀消化內(nèi)科碩士研究生，主要從事消化內(nèi)科相關(guān)疾病的研究。

△，E-mail：1098823214@qq.com。

（2016-01-07）