陳 潔，彭秀軍，石 芊，王 靜，隋艷來

康柏西普聯(lián)合曲安奈德玻璃體內(nèi)注射治療黃斑水腫療效

陳 潔，彭秀軍，石 芊，王 靜，隋艷來

目的 研究康柏西普聯(lián)合曲安奈德玻璃體內(nèi)注射治療黃斑水腫療效。方法 經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描和眼底血管熒光造影檢查確診糖尿病黃斑水腫患者45例，共85只眼，對照組采用單純曲安奈德玻璃體內(nèi)注射治療，治療組采用康柏西普聯(lián)合曲安奈德治療，分別對治療前和治療后1、3個月患者光學(xué)相干斷層掃描、矯正視力和眼壓等進(jìn)行觀察，用SPASS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 2種方法治療3個月，患者視力都有所提高，且2種藥物聯(lián)合使用對光學(xué)相干斷層掃描和矯正視力的改善效果更為顯著。結(jié)論 康柏西普聯(lián)合曲安奈德玻璃體內(nèi)注射是治療糖尿病黃斑水腫的有效方法，可以提高治療的安全性和有效性。

康柏西普；曲安奈德；光學(xué)相干斷層掃描；矯正視力

［Abstract］Objective This study is to explore the curative effect of conbercept combined with triamcinolone acetonide to treat retinal veinobstruction caused by macular edema.Methods We used optical coherence tomography（OCT）and fundus fluorescein angiography（FFA）to diagnose 45 patients with diabetic macular edema，a total of 85 eyes included.Patients in A groups were simply treated with triamcinolone acetonide treatment，while in B groups were treated by conbercept combined with triamcinolone acetonide.OCT and corrected visual acuity，intraocular pressure and other adverse reactions were observed before and after treatment for 1 months and 3 months respectively.The statistical analysis was performed with SPSS 17.0.Results Compared with pretherapy，the patient’s visual acuity had largely improved for 3 months after treatment.OCT and corrected visual acuity improvement effect were more significant in group of drugs combination.Conclusion Conbercept combined with intravitreal injection of triamcinolone acetonide is an effective method for diabetic macular edema of therapy，which can improve the safety and efficacy of treatment.

［Key words］Conbercept；Triamcinolone acetonide；Optical coherence tomography（OCT）；Visual acuity

糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是由糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的［1］，嚴(yán)重影響糖尿病患者的視力［2］。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對其治療手段也在不斷更新，傳統(tǒng)方法包括激光治療和玻璃體手術(shù)。近年來，單獨用藥療效的局限性，聯(lián)合用藥或用藥配合激光技術(shù)已經(jīng)成為治療黃斑水腫的主要手段［3-4］。其中，康柏西普和曲安奈德是臨床較常用的2種藥物，2種都能抑制新生血管的生長。前者主要參與阻斷血管內(nèi)皮生長因子介導(dǎo)的信號傳遞，是一種IgG-Fc片段融合蛋白［5］，因其療效不明顯、價格昂貴，未被廣泛推廣［6］。后者則是一種長效糖皮質(zhì)激素類藥［7］，但玻璃體內(nèi)注射有繼發(fā)青光眼的風(fēng)險。因此，本研究將2種藥物聯(lián)合使用治療DME，探討兩者協(xié)同作用對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑水腫消退和視力功能改善的效果，同時減少多次注射引發(fā)眼內(nèi)炎、青光眼并發(fā)癥發(fā)生概率的風(fēng)險，從而為后期治療和研究提供有效的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1對象 海軍總醫(yī)院2014年5月—2016年3月收治的45例（85只眼）DME患者，男性21例、女性24例，年齡32～68（46.8±5.3）歲，依據(jù)光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）及眼底血管熒光造影檢查（founds fluorescence angiography，F(xiàn)FA）聯(lián)合確診DME；同時，執(zhí)行嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)［8］，患者知情同意并簽訂知情同意書。術(shù)前行常規(guī)全身檢查，記錄視力、眼壓、晶體、眼底情況。

1.1.2分組 采用隨機(jī)抽樣法分成曲安奈德組（對照組，43例）和康柏西普聯(lián)合曲安奈德組（治療組，42例），2組在年齡、性別一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1治療 進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射均在眼科手術(shù)室嚴(yán)格無菌條件下操作。對照組球內(nèi)注射曲安奈德注射液（意大利百時美施貴寶公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL∶40 mg，產(chǎn)品批號111013），每次0.1 mL、1/d。治療組球內(nèi)注射曲安奈德注射液減量至每次0.025 mL基礎(chǔ)上球內(nèi)注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10 mg/mL，每支0.2 mL，產(chǎn)品批號110921），每次0.05 mL、每月1次。2組均連續(xù)治療3個月。

1.2.2觀察指標(biāo) 分別在治療前和治療后1、3個月進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測定，包括:①黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，利用德國產(chǎn)Heidelberg OCT儀對黃斑中心進(jìn)行凹形垂直掃描，設(shè)置合適的檢測參數(shù)，同時利用計算機(jī)分析系統(tǒng)進(jìn)行分析，最終記錄OCT黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。②視力檢查，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力檢查表對患者進(jìn)行遠(yuǎn)近視力檢查并記錄結(jié)果。③FFA，利用德國Zeiss公司生產(chǎn)的眼底造影分析系統(tǒng)對患者進(jìn)行FFA，以造影時間7 min為標(biāo)準(zhǔn)，記錄黃斑水腫的改善情況。④不良事件，依據(jù)不良事件定義標(biāo)準(zhǔn)（眼壓升高超過21 mmHg［9］），在整個試驗過程中，除OCT和視力檢查外，還應(yīng)密切觀察患者是否發(fā)生并發(fā)癥如感染、眼底出血和視網(wǎng)膜脫落等情況，同時對眼壓進(jìn)行測定記錄。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前、后及2組間同一時間段相關(guān)指標(biāo)采用ANOVA進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度 治療前，2組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.03，P＞0.05）。經(jīng)過治療并隨著治療時間的推移，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度在降低，治療后1個月，2組均較治療前明顯變薄，對照組（345.23±53.15）μm，治療組（324.18±37.18）μm明顯薄于對照組（t=2.08，P＜0.05）；治療后3個月，對照組持續(xù)變薄為（232.58± 18.73）μm，治療組則變薄為（218.25±7.45）μm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.09，P＜0.05）。見表1。

2.2最佳矯正視力 治療前，2組視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.01，P＞0.05）；治療后3個月，對照組視力（0.25±.0.03）、治療組（0.28±0.04），2組視力均較治療前提升，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.37，P＞0.05）。見表1。

表1　2組治療前、后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及最佳矯正視力（±s）

表1　2組治療前、后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及最佳矯正視力（±s）

注:與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；2組間比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

組 別黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（μm）治療前　治療后1個月　治療后3個月最佳矯正視力治療前　治療后1個月　治療后3個月對照組（43例）　385.24±102.46　345.23±53.15*　232.58±18.73**　0.16±0.08　0.19±0.06*　0.25±0.03**治療組（42例）　389.74±98.64　324.18±37.18**▲　218.25±7.45**▲▲　0.16±0.09　0.21±0.05　0.28±0.04**

2.3治療組治療前、后FFA及OCT FFA:患者術(shù)前黃斑區(qū)可見毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏明顯；術(shù)后1個月血管滲漏減輕；術(shù)后3個月明顯消退（圖1）。OCT:患者術(shù)前黃斑區(qū)囊樣水腫，中心凹消失；術(shù)后1個月水腫明顯消退，中心凹可見囊樣改變；術(shù)后3個月水腫完全消退，中心凹結(jié)構(gòu)可見（圖2）。

2.42組術(shù)后不良事件 隨訪時間為3個月，無失訪。治療期間觀察及隨訪，發(fā)現(xiàn)2組均未發(fā)生感染、眼底出血及視網(wǎng)膜脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥或角膜水腫等不良反應(yīng)。對照組和治療組出現(xiàn)眼壓升高，治療后1個月分別有3只眼和1只眼、治療后3個月分別有4只眼和5只眼。

圖1　治療組治療前、后FFA

圖2　治療組治療前、后OCT

3 討論

眼底黃斑變性是全球三大致盲病種之一，而DME是由多因素引起的一種復(fù)雜的病理過程，是糖尿病患者視力下降的主要誘因，目前已被學(xué)者廣泛關(guān)注。玻璃體切割術(shù)是用于DME治療最常用的方式。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，有關(guān)DME的分子機(jī)制逐漸清楚，也催生了相應(yīng)的藥物，具有代表性的就是糖皮質(zhì)激素類和抗血管內(nèi)皮生長因子藥物［10］。

康柏西普眼用注射液是2013年年底我國批準(zhǔn)用于治療滲出型年齡相關(guān)性黃斑變性的常用藥［11］?？蛋匚髌昭塾米⑸湟航?jīng)過多次臨床研究證明，能特異性地結(jié)合血管內(nèi)皮生長因子，具有多靶點、親和力強(qiáng)、作用時間長等優(yōu)點，能顯著提高患者視力，從而減少注射頻次，降低醫(yī)療成本。試驗過程中也未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，證實了康柏西普的安全性［12］。而曲安奈德作為一種長效糖皮質(zhì)激素，由于其可以有效緩解血-視網(wǎng)膜屏障損壞，因此多數(shù)醫(yī)院眼科常選擇曲安奈德進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射治療黃斑水腫，而且效果顯著［13］。

邱翎等［14］研究表明，黃斑水腫患者的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與視覺功能有顯著的正相關(guān)，因此認(rèn)為OCT可作為診斷黃斑水腫的客觀定量的重要指標(biāo)。徐瑜玲等［3］研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合激光治療可以減輕黃斑水腫、改善患者視力，且效果更優(yōu)于單純激光光凝治療玻璃體。而李玲麗等［15］認(rèn)為，玻璃體內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療糖尿病黃斑水腫療效顯著，可以顯著提高患者的視力、減輕黃斑水腫，不良反應(yīng)少，安全可靠。本研究也證實了這一點，隨著治療次數(shù)的增加，療效顯著，OCT黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度降低，視覺功能也在逐漸恢復(fù)；治療后3個月，與單純曲安奈德組比較，康柏西普聯(lián)合曲安奈德用藥對OCT黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度改善更為顯著（P＜0.01）。這也說明聯(lián)合用藥能顯著改善黃斑變性患者視功能和臨床癥狀，療效確切。此外，在矯正視力方面，2種藥聯(lián)合使用，患者矯正視力逐步提升，不良事件發(fā)生率也得到降低。這些都說明聯(lián)合用藥對于治療DME方面具有更大的優(yōu)勢，安全性更高，與前人研究結(jié)果相符。

綜上所述，康柏西普作為新一代抗血管內(nèi)皮生長因子融合蛋白，能特異性結(jié)合血管內(nèi)皮生長因子，可改善黃斑變性病理性癥狀、緩解或阻止患者病情。而曲安奈德能有效抑制新生血管形成，有效減輕因新生血管形成誘發(fā)眼壓升高，進(jìn)而減輕或阻止因此給患者視功能帶來的損傷。兩者聯(lián)合使用對改善黃斑變性患者視功能和病理性癥狀療效更佳，關(guān)于具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步證實和研究。

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Analysis of curative effect of conbercept combined with triamcinolone acetonide to treat retinal veinobstruction caused by macular edema

CHEN Jie，PENG Xiujun，SHI Qian，WANG Jing，SUI Yanlai
（Department of Ophthalmology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

R774.5

B

2095-3097（2016）04-0213-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.04.006

100048北京，海軍總醫(yī)院眼科（陳 潔，彭秀軍，石芊，王 靜，隋艷來）

（2016-07-04 本文編輯:徐海琴）