賈洪真，陳 偉，毛科杰，王桂琴

白內(nèi)障合并板層黃斑裂孔患者超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后療效觀察

賈洪真，陳 偉，毛科杰，王桂琴

目的 觀察白內(nèi)障合并板層黃斑裂孔（lamellar macular hole，LMH）患者晶狀體超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入術(shù)后臨床效果。方法 2012年1月-2015年3月在海軍總醫(yī)院眼科確診的白內(nèi)障合并LMH的15例16只眼進(jìn)行晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)治療，并隨訪觀察，觀察術(shù)后3個(gè)月最佳矯正視力、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及LMH最大直徑的變化情況。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有患者最佳矯正視力較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.833，P＜0.001）。黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（t= 1.464，P＞0.05）及LMH最大直徑（t=1.307，P＞0.05）無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 白內(nèi)障晶狀體超聲乳化聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)可以提高白內(nèi)障合并LMH患者的視力，短期內(nèi)對LMH沒有明顯影響。

白內(nèi)障；板層黃斑裂孔；超聲乳化；最佳矯正視力；中心凹視網(wǎng)膜厚度

［Abstract］Objective To evaluate the clinical effects of phacoemulsification and intraocular lens（IOL）implantation for patients with cataract and lamellar macular hole（LMH）.Methods From January 2012 to March 2015，15 cases（16 eyes）were analyzed for patients with phacoemulsification and IOL implantation combined with LMH diagnosed in Navy General Hospital.Best corrected visual acuity，foveal retinal thickness and maximum diameter of LMH were observed 3 months after surgery.Results Best corrected visual acuity improved significantly 3 months after surgery，and the difference was statistically significant（t=6.833，P＜0.001）.Foveal retinal thickness（t= 1.464，P＞0.05）and maximum diameter of LMH（t=1.307，P＞0.05）were not changed significantly.Conclusion Phacoemulsification and IOL implantation in posterior chamber can improve visions of patients with both cataract and LMH but has no effect on LMH in the short term.

［Key words］Cataract；Lamellar macular hole（LMH）；Phacoemulsification；Best corrected visual acuity；Foveal retinal thickness

在老年人口中，年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)病率很高，是老年人視力下降的主要原因。其中，部分患者同時(shí)合并有板層黃斑裂孔（lamellar macular hole，LMH）。目前，白內(nèi)障手術(shù)的主流方法依然是晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合后房型人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入術(shù)。LMH很少發(fā)展成為全層裂孔［1-2］，視力通常在0.5以上［3］，并且下降非常緩慢，甚至認(rèn)為視力不會降低［4］。因此，一般不積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，通常進(jìn)行長期隨訪。合并LMH的白內(nèi)障患者，其視力障礙的主要因素是白內(nèi)障。本研究中，對合并LMH的白內(nèi)障患者進(jìn)行晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)治療，分析術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力、裂孔大小、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化情況。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1對象 采用回顧性分析方法，獲得海軍總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并取得所有患者的知情同意。2012年1月—2015年3月在海軍總醫(yī)院眼科確診并接受白內(nèi)障手術(shù)治療的合并LMH的患者15例16只眼納入研究，其中，男性4例4只眼、女性11 例12只眼，年齡67～86（77.6±5.11）歲。按晶狀體混濁分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級核10只眼，Ⅲ級核5只眼，Ⅳ級核1只眼。眼軸22.26～26.15（24.21±1.27）mm。白內(nèi)障術(shù)前最佳矯正視力0.05～0.4，其中低于0.1 者5只眼、0.1～0.4者11只眼?；佳埸S斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為54～131（94.62±25.19）μm，LMH最大直徑為127～579（352.94±135.89）μm。所有患者均進(jìn)行術(shù)前談話并簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①LMH，采用Witkin等［5］提出的原則作為光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）診斷LMH的標(biāo)準(zhǔn)，即黃斑中心凹內(nèi)層視網(wǎng)膜斷裂，中心凹結(jié)構(gòu)不規(guī)則、變薄，視網(wǎng)膜劈裂，中心凹光感受器細(xì)胞層完整；②晶狀體混濁；③最佳矯正視力≤0.4；④接受晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)治療；⑤隨訪時(shí)間達(dá)到3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①全層黃斑裂孔；②最佳矯正視力≥0.5；③超過5 D的屈光不正，散光超過2 D，弱視病史；④存在可能影響最佳矯正視力的其他眼部疾病，包括年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、玻璃體積血、黃斑水腫、葡萄膜炎、角膜瘢痕、視神經(jīng)病變、眼外傷；⑤術(shù)前OCT檢查結(jié)果不清晰者；⑥不能堅(jiān)持隨訪者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 術(shù)前行裸眼視力、最佳矯正視力、光定位、紅綠色覺、裂隙燈、眼壓、眼底、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、視覺誘發(fā)電位常規(guī)檢查，A型超聲測算IOL度數(shù)，采用殘留0～-50 D屈光度的IOL，OCT檢查黃斑，記錄黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、LMH最大直徑以及光感受器細(xì)胞內(nèi)節(jié)/外節(jié)（inner segment/outer segment，IS/OS）層是否完整。常規(guī)進(jìn)行胸片、心電圖、血常規(guī)、生化、出凝血時(shí)間、免疫四項(xiàng)檢查，確?；颊呷頎顩r能夠耐受手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 常規(guī)透明角膜切口行晶狀體超聲乳化聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)。術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，每日4次，每周減1次，持續(xù)至術(shù)后1個(gè)月；普拉洛芬滴眼液，每日4次，應(yīng)用2個(gè)月。合并眼干燥癥患者，同時(shí)給予人工淚液點(diǎn)眼。手術(shù)均由同一位具有10年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，全部病例順利完成，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行眼科?？茩z查，包括最佳矯正視力和OCT。均由同一人檢查，檢查者不知病例是否納入研究。術(shù)后3個(gè)月時(shí)檢查數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。手術(shù)前、后患眼的最佳矯正視力［最小分辨角對數(shù)（logarithm of minimal angle of resolution，logMAR）記錄法］、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及LMH最大直徑的比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以logMAR記錄法作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，小數(shù)記錄法和logMAR記錄法相互轉(zhuǎn)換參考文獻(xiàn)［6］。

2 結(jié)果

2.1視力 患者術(shù)前最佳矯正視力均≤0.4（表1）；術(shù)后3個(gè)月所有患眼最佳矯正視力均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。

表1　16只眼最佳矯正視力

2.2術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度術(shù)前（94.62±25.18）μm、術(shù)后3個(gè)月（95.00±24.76）μm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.464，P＞0.05）。

2.3術(shù)前、術(shù)后LMH最大直徑 LMH最大直徑術(shù)前（352.93±135.89）μm、術(shù)后3個(gè)月（353.68±135.24）μm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.307，P＞0.05）。

3 討論

1975年，Gass［7］首次描述了LMH，認(rèn)為其是黃斑囊樣水腫引起的黃斑中心凹視網(wǎng)膜部分缺失。后來LMH又被認(rèn)為是全層黃斑裂孔形成失敗產(chǎn)生的黃斑損害［8］。LMH形成的危險(xiǎn)因素包括黃斑囊樣水腫、特發(fā)性黃斑裂孔Ⅰ期、玻璃體視網(wǎng)膜粘連和視網(wǎng)膜劈裂。在生物顯微鏡上，LMH表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形狀，非常局限的紅色病灶，但是臨床上早期診斷很困難［9-10］。OCT的出現(xiàn)使得LMH的診斷變得相對容易。

LMH是否需要手術(shù)治療存在爭議。Theodossiadis等［11］觀察到2例LMH患者分別在隨訪11、21個(gè)月后裂孔自發(fā)閉合。也有認(rèn)為沒有證據(jù)表明手術(shù)干預(yù)有益［10］。Witkin等［5］對4只LMH患眼實(shí)施了玻璃體切割術(shù)，僅有1例達(dá)到解剖復(fù)位和視功能的恢復(fù)，因此建議手術(shù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎。但也有相反的觀察結(jié)果。Takahashi和Kishi［8］報(bào)道了1例LMH病例，隨訪4個(gè)月后發(fā)展成全層裂孔。Targino等［12］觀察到2例LMH患者，黃斑部玻璃體已完全后脫離，分別在隨訪后6周和5個(gè)月進(jìn)展成全層裂孔。有研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割術(shù)剝離視網(wǎng)膜前膜和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜對最佳矯正視力預(yù)后和黃斑中心凹視網(wǎng)膜OCT結(jié)果有益［13-14］。Sanisoglu等［15］認(rèn)為玻璃體切割術(shù)治療LMH似乎比單純隨診觀察產(chǎn)生更好的結(jié)果，但是具體什么樣的病例需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)仍然需要進(jìn)一步研究。

本研究中的病例對于LMH采取了隨訪觀察的策略。為盡量減少對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的影響，手術(shù)均由同一位具有10年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作。手術(shù)中應(yīng)注意:①保持前房和眼壓穩(wěn)定，減少玻璃體的涌動對黃斑的沖擊和牽拉；②盡量減少手術(shù)時(shí)間，少用超聲能量，以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響；③保證IOL植入囊袋內(nèi)；④避免后囊膜破裂，保持其完整性。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月，最佳矯正視力明顯提高，LMH最大直徑及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度沒有明顯變化，OCT檢查IS/OS層保持完整，無斷裂或缺失。表明合并LMH的白內(nèi)障患者行晶狀體超聲乳化聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)可以提高視力，改善患者生存質(zhì)量，短期內(nèi)對黃斑中心凹視網(wǎng)膜影響不大。本研究中，有3只患眼術(shù)后最佳矯正視力低于0.4，其共同特征是術(shù)前OCT檢查就存在黃斑區(qū)IS/OS層、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞層不同程度的改變，包括反射減弱、厚薄不均。Casparis和Bovey［13］認(rèn)為新近發(fā)病的LMH，中心凹IS/ OS層在OCT圖像上不會變薄，更不會變得不規(guī)則；但是病程較長的LMH，IS/OS層較薄和不規(guī)則。LMH患眼最佳矯正視力下降，與LMH直徑和黃斑中心凹?xì)埓婧穸葻o關(guān)，而與IS/OS層受損有關(guān)［16-17］。

Castro和Duker［2］報(bào)道1例LMH患者進(jìn)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)后7周進(jìn)展成全層黃斑裂孔，具體原因不清楚；推測原因之一可能是手術(shù)對黃斑中心凹造成一個(gè)切線方向的力促使視網(wǎng)膜前膜生長，導(dǎo)致光感受器細(xì)胞層的破壞。劉彥斌和肖婉莉［18］報(bào)道了合并特發(fā)性黃斑裂孔的白內(nèi)障患者單純行晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)后，患眼視力可以提高，并且術(shù)后視力提高程度與黃斑裂孔的分期密切相關(guān)，合并Ⅰ期或Ⅱ期黃斑裂孔的患者，白內(nèi)障術(shù)后視力的提高幅度明顯高于合并Ⅲ期或Ⅳ期裂孔者，沒有觀察到手術(shù)引起黃斑裂孔加重和視網(wǎng)膜脫離現(xiàn)象。周正申和孫靜芬［19］觀察了102例138只眼晶狀體超聲乳化術(shù)后黃斑中心凹變化情況，經(jīng)過1個(gè)月隨訪觀察，無一例患者出現(xiàn)黃斑囊樣水腫，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度也無明顯變化。Kumar等［20］報(bào)道了晶狀體超聲乳化對玻璃體視網(wǎng)膜界面疾病玻璃體切割術(shù)后黃斑結(jié)構(gòu)的恢復(fù)沒有影響。這些研究表明無并發(fā)癥的白內(nèi)障手術(shù)短期內(nèi)對于黃斑中心凹視網(wǎng)膜沒有影響，和本研究結(jié)果一致。

總之，白內(nèi)障合并LMH的患者，若其視力下降的主要原因是白內(nèi)障的影響，單純行晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)后，患眼視力明顯提高，生存質(zhì)量改善。短期內(nèi)，LMH大小、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度以及IS/OS層完整性、連續(xù)性沒有明顯變化。本研究的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，為回顧性分析，需要多中心、大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證白內(nèi)障合并LMH患者行單純晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)后的長期臨床效果。

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Clinical effects of phacoemulsification and intraocular lens implantation for patients with both cataract and lamellar macular hole

JIA Hongzhen1，CHEN Wei2，MAO Kejie1，WANG Guiqin1
（1.Department of Ophthalmology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Ophthalmology，F(xiàn)engtai Hospital，Beijing 100071，China）

R776.1

B

2095-3097（2016）04-0210-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.04.005

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81070716）

100048北京，海軍總醫(yī)院眼科（賈洪真，毛科杰，王桂琴）；100071北京，豐臺醫(yī)院眼科（陳 偉）

（2016-02-02 本文編輯:徐海琴）