王濤

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·青光眼專題·

治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼聯(lián)合手術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題

王濤

合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的聯(lián)合手術(shù)一直以來(lái)都是青光眼領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。在聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證把握、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇等方面一定要結(jié)合患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化的治療。這些重要的因素包括房角粘連的范圍和性質(zhì)、使用降眼壓藥的數(shù)量、晶狀體混濁的程度及視力的情況等。本文對(duì)晶狀體在閉角型青光眼發(fā)病中的作用亦進(jìn)行了討論。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：174-177, 180)

青光眼，外科學(xué)；白內(nèi)障；聯(lián)合手術(shù)

白內(nèi)障是眼科第一位的可逆性致盲性眼病，青光眼是眼科第一位的不可逆性致盲眼病，而我國(guó)絕大多數(shù)原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma, PACG)患者往往同時(shí)合并老年性白內(nèi)障。因此，對(duì)于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者而言，如何進(jìn)行手術(shù)治療？究竟是青光眼手術(shù)與白內(nèi)障手術(shù)分開做，還是進(jìn)行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，是眼科醫(yī)師面臨的一個(gè)十分重要的臨床問(wèn)題。

近十余年來(lái)，隨著眼科醫(yī)師對(duì)于PACG發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷加深，以及白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)(簡(jiǎn)稱超乳)和人工晶狀體(intraocular lens, IOL)材料的迅猛發(fā)展，大家逐步認(rèn)識(shí)到，青白聯(lián)合手術(shù)是治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的一種很好選擇。與此同時(shí)，如何把握手術(shù)適應(yīng)證、選擇手術(shù)方式和時(shí)機(jī)、判斷手術(shù)預(yù)后等對(duì)眼科醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)提出了更高的要求。

1　青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼是臨床工作的自然選擇

對(duì)于合并白內(nèi)障的青光眼患者應(yīng)該如何開展手術(shù)，是分步做還是青光眼白內(nèi)障聯(lián)合做，一直存在爭(zhēng)議[1]。有主張青光眼手術(shù)與白內(nèi)障手術(shù)分開做[2-3]，有主張聯(lián)合手術(shù)[4]，也有主張僅行白內(nèi)障手術(shù)[5]，迄今尚無(wú)定論。目前認(rèn)為有3種處理方法[6]：①能夠用藥物控制眼壓者，采用單純白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)用藥物控制眼壓；②采用青光眼與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)；③先行抗青光眼手術(shù)，待白內(nèi)障發(fā)展至一定程度后再行白內(nèi)障手術(shù)，即所謂的分步手術(shù)或兩階段手術(shù)。

在20世紀(jì)90年代中期以前，對(duì)于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者而言，大多數(shù)眼科醫(yī)師主張先行抗青光眼手術(shù)控制眼壓，待白內(nèi)障發(fā)展至一定程度后再行白內(nèi)障手術(shù)。這是因?yàn)?，?dāng)時(shí)白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和設(shè)備以及IOL的材料等均處于發(fā)展初期，白內(nèi)障超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)后，房水屏障破壞嚴(yán)重，手術(shù)后前房炎癥反應(yīng)重，導(dǎo)致單純小梁切除術(shù)組眼壓下降的程度高于白內(nèi)障超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)組[7]，或者白內(nèi)障超乳聯(lián)合小梁切除術(shù)患者與單純小梁切除術(shù)患者術(shù)后眼壓下降的程度相當(dāng)[8]。

然而，與此同時(shí)，大家發(fā)現(xiàn)單純小梁切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于聯(lián)合手術(shù)組。常見(jiàn)的早期并發(fā)癥包括前房積血、淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼、傷口不愈合等；術(shù)后晚期并發(fā)癥包括并發(fā)性白內(nèi)障、視力下降、濾過(guò)泡囊變、遲發(fā)性眼內(nèi)感染等，這些并發(fā)癥的發(fā)生降低了青光眼的手術(shù)成功率。尤其是小梁切除術(shù)后視力下降的重要因素就是白內(nèi)障發(fā)生、發(fā)展，由于濾過(guò)手術(shù)中器械操作、眼壓變化、眼內(nèi)環(huán)境改變及各種手術(shù)并發(fā)癥等因素加速晶狀體混濁，小梁切除術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生率可達(dá)38%[9]。

于是，又有部分眼科醫(yī)師提出，先進(jìn)行單純白內(nèi)障摘除手術(shù)，如果手術(shù)后眼壓仍高，再進(jìn)行抗青光眼手術(shù)。應(yīng)用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)[10-11]檢查對(duì)比研究合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)的改變發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超乳術(shù)后晶狀體虹膜隔后移、前房明顯加深、睫狀突位置明顯后移、房角寬度較術(shù)前明顯增加。研究[12]表明，白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入是以不足1.0 mm厚的IOL替代約5.5 mm厚的人眼晶狀體，術(shù)后可明顯加深中央前房深度，使瞳孔緣與晶狀體接觸平面后移，解除瞳孔阻滯狀態(tài)。還有學(xué)者[13]在合并白內(nèi)障的PACG患者施行囊外摘除術(shù)后房水動(dòng)力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者房水中前列腺素含量明顯增加，而這種介質(zhì)有促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解的作用，因而可增加房水流出易度，認(rèn)為是另外一種降眼壓的機(jī)制。

2　青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證

2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)》中，就PACG的手術(shù)治療原則提出，濾過(guò)性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)指征為：①符合青光眼濾過(guò)性手術(shù)指征的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術(shù)指征參照白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證；②特殊類型的青光眼，如惡性青光眼或者由于晶狀體脫位等原因?qū)е碌那喙庋?，需要做晶狀體/白內(nèi)障摘除或聯(lián)合手術(shù)則另當(dāng)別論。

廣義上的青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)是指白內(nèi)障摘除和各種不同抗青光眼手術(shù)技術(shù)的聯(lián)合；狹義上是指白內(nèi)障摘除和濾過(guò)性手術(shù)(尤其是指小梁切除手術(shù))的聯(lián)合，即通常所說(shuō)的青白聯(lián)合手術(shù)。

隨著超聲乳化技術(shù)和折疊式IOL使用的日益普及，近十余年來(lái)，在國(guó)內(nèi)外大型眼科中心，白內(nèi)障超乳IOL植入聯(lián)合小梁切除術(shù)已成為臨床治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的首選經(jīng)典術(shù)式。Stark等[14]通過(guò)對(duì)198例(251眼)施行白內(nèi)障超乳折疊式IOL植入聯(lián)合小梁切除術(shù)(可調(diào)縫線)的患者進(jìn)行平均16個(gè)月隨訪，通過(guò)觀察手術(shù)前后的視功能、眼壓、抗青光眼藥物用藥情況發(fā)現(xiàn)，與基線眼壓水平相比，術(shù)后眼壓平均降低19.2%，而抗青光眼藥物的使用量較術(shù)前平均降低84.1%，85%的眼術(shù)后減少了抗青光眼藥物的使用，78%的眼則完全不用藥物控制眼壓，而且術(shù)中和術(shù)后未見(jiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。因此認(rèn)為，對(duì)于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)是安全、有效的治療方法。

3　青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的理論基礎(chǔ)

PACG的發(fā)病，公認(rèn)與其眼球自身的解剖特點(diǎn)有關(guān)，這些解剖因素包括小角膜、短眼軸、淺前房、窄房角、厚晶狀體及晶狀體位置相對(duì)偏前等；在UBM出現(xiàn)以后，人們發(fā)現(xiàn)，在PACG的發(fā)病中，除了以上解剖因素以外，睫狀體因素和虹膜因素也起一定的作用，包括睫狀突的前旋引起虹膜根部向前移動(dòng)、懸韌帶松弛導(dǎo)致晶狀體前移及虹膜根部肥厚等因素，這些因素都會(huì)導(dǎo)致發(fā)病。和正常眼球的結(jié)構(gòu)(圖1)比較，PACG的眼前段結(jié)構(gòu)(圖2)“擁擠”，前房角狹窄。

圖1.　正常人眼前段結(jié)構(gòu)

圖2.　PACG眼前段結(jié)構(gòu)

而在上述因素中，晶狀體的因素尤其重要。晶狀體厚度隨年齡的增加而增厚，正常人和PACG患者均遵循這一規(guī)律。隨著年齡的增大，本來(lái)已較厚的晶狀體更增厚，使得前房更淺，瞳孔阻滯和房角閉塞的可能性增大。 因此，可以這樣說(shuō)，晶狀體位置及形態(tài)的改變是引起閉角型青光眼前房變淺的重要原因[15-16]。

總之，PACG的發(fā)病與其自身的解剖特點(diǎn)有關(guān)，表現(xiàn)為眼前段“擁擠”。 其中晶狀體位置前移導(dǎo)致的瞳孔阻滯及繼發(fā)的房角變窄是閉角型青光眼發(fā)病的共同機(jī)制；而睫狀突腫脹、睫狀體位置的改變及與年齡相關(guān)的晶狀體厚度增大是導(dǎo)致晶狀體位置前移的可能原發(fā)因素。對(duì)于急性閉角型青光眼而言，瞳孔阻滯是其發(fā)病更重要的因素。

4　青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼手術(shù)方式的選擇

從上述適應(yīng)證來(lái)看，更多的是強(qiáng)調(diào)客觀指標(biāo)因素，比如房角關(guān)閉的范圍是否>180°。然而，此原則并沒(méi)有考慮到一些其他影響眼壓的重要因素，比如房角關(guān)閉的程度，而這些因素也同樣直接影響到患者青光眼的發(fā)展程度或者眼壓控制的程度。這些因素有發(fā)病的輕重緩急、病史的長(zhǎng)短、對(duì)藥物治療的敏感性、用藥控制眼壓的種類、房角關(guān)閉的性質(zhì)(粘連性關(guān)閉，還是貼附性關(guān)閉)、瞳孔的大小、虹膜根部的位置及厚度、睫狀突的大小及位置、手術(shù)前眼壓控制與否及高低等。

根據(jù)長(zhǎng)期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果[17]，對(duì)于合并白內(nèi)障的PACG手術(shù)方式的選擇，即究竟是行單純白內(nèi)障手術(shù)還是青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，我們采取綜合評(píng)估的方法，見(jiàn)表1。

表1　青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)方式選擇的評(píng)估

其他的學(xué)者對(duì)于青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)也提出了治療方案，參考方案[18]為：①前房角粘連≥180°，藥物治療≥3種，輕度或無(wú)白內(nèi)障，視力≥0.5，選擇單純抗青光眼手術(shù)；②前房角粘連≥180°，藥物治療≥3種，有白內(nèi)障手術(shù)指征，視力<0.5，選擇青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)；③前房角粘連<180°，藥物治療<3種，有白內(nèi)障手術(shù)指征，視力<0.5，選擇單純白內(nèi)障手術(shù)。此方案中有否白內(nèi)障手術(shù)指征及房角粘連是否>180°是主要條件，由于缺乏大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究，方案的有效性和可行性尚待檢驗(yàn)。

青光眼與白內(nèi)障同時(shí)并存時(shí)，首先應(yīng)明確其主次關(guān)系，即必須明確患者視力下降的主要原因后，再選擇合適的術(shù)式。由于青光眼視功能損害不可逆，原則上以治療青光眼為主，白內(nèi)障為輔，白內(nèi)障可根據(jù)視力減退的程度來(lái)決定手術(shù)時(shí)間。白內(nèi)障處于初期階段，則以治療青光眼為主；若白內(nèi)障發(fā)展已經(jīng)很明顯，則應(yīng)考慮同時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障摘除手術(shù)。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)視功能及光定位不正常，可僅聯(lián)合白內(nèi)障摘除手術(shù)，反之可植入IOL，為患者提供有用的視力。

5　青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的其他問(wèn)題

5.1青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療晶狀體脫位繼發(fā)青光眼手術(shù)方式的選擇在青光眼臨床實(shí)踐中，還有一大類需要施行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的情況不容忽視，就是在門診尤其是急診工作中經(jīng)常見(jiàn)到的晶狀體脫位/半脫位繼發(fā)青光眼的患者。這一類患者和合并白內(nèi)障的PACG患者不同之處在于以下幾個(gè)方面：①晶狀體可以是渾濁的，也可以是透明的；②由于晶狀體脫位/半脫位壓迫房角，一般來(lái)說(shuō)會(huì)引起急性眼壓升高，往往和急性閉角型青光眼的急性發(fā)作很難鑒別；③鑒別的要點(diǎn)往往需要詳細(xì)地詢問(wèn)病史、及時(shí)做UBM檢查發(fā)現(xiàn)晶狀體和睫狀體距離在不同子午線水平的差異；④強(qiáng)調(diào)裂隙燈檢查的重要性。不是說(shuō)沒(méi)有UBM就不能很好地發(fā)現(xiàn)晶狀體脫位/半脫位；在裂隙燈下發(fā)現(xiàn)雙眼前房深度差異明顯，或者發(fā)作眼不同象限的前房深度差異明顯也要考慮晶狀體脫位/半脫位的可能性。圖3示，1例外傷性晶狀體半脫位繼發(fā)閉角型青光眼患者，手術(shù)前和手術(shù)后患眼裂隙燈及UBM檢查影像學(xué)的對(duì)比[19]。

青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的手術(shù)難度比較大，和合并白內(nèi)障的PACG患者相比較，手術(shù)方式的選擇原則是相同的。但是在手術(shù)操作方面，主要要考慮到聯(lián)合手術(shù)時(shí)脫位晶狀體的處理方法，對(duì)于不同脫位范圍晶狀體的處理及是否伴有玻璃體嵌頓的處理是不一樣的。一般來(lái)說(shuō)，處理原則見(jiàn)表1。不同之處在于，如果晶狀體脫位的范圍<180°，可以聯(lián)合張力環(huán)植入；如果脫位的范圍>180°或者合并玻璃體崁頓，則往往需要聯(lián)合前部玻璃體切除及IOL睫狀溝縫合固定手術(shù)[19]。

5.2合并白內(nèi)障的開角型青光眼的聯(lián)合手術(shù)問(wèn)題

對(duì)于合并白內(nèi)障的原發(fā)性開角型青光眼，沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)較單純青光眼濾過(guò)手術(shù)有更高的手術(shù)成功率和顯著降低手術(shù)并發(fā)癥的作用[20]。在此種情況下，可以根據(jù)青光眼和白內(nèi)障的嚴(yán)重程度來(lái)決定是否聯(lián)合手術(shù)或者分別手術(shù)。當(dāng)然，如前所述，有學(xué)者認(rèn)為，單純白內(nèi)障手術(shù)可以導(dǎo)致眼壓輕度下降，因此，對(duì)于白內(nèi)障明顯而青光眼嚴(yán)重程度尚輕、眼壓輕度升高的原發(fā)性開角型青光眼患者，也可以先摘除白內(nèi)障，再根據(jù)手術(shù)后眼壓的變化決定青光眼手術(shù)的時(shí)間。

圖3.　某患者術(shù)前、術(shù)后的裂隙燈照相及UBM 圖像　　患者因右眼拳頭擊傷后視力下降 3個(gè)月入院?？诜惿嚼娲?、醋甲唑胺及滴溴莫尼定、卡替洛爾滴眼液，眼壓仍為 40 mm Hg。視力手動(dòng)，紅綠色覺(jué)及光定位正常。手術(shù)當(dāng)天術(shù)前眼壓為 52 mm Hg。角膜上皮水腫，9:00～6:00 瞳孔緣撕裂，前房較對(duì)側(cè)眼淺，晶狀體混濁，虹膜晶狀體震顫(A)。術(shù)前UBM(B-E)顯示，右眼晶狀體赤道部距離睫狀突鼻側(cè)及下方大于顳側(cè)及上方(白箭頭),相應(yīng)象限虹膜膨隆更明顯。采用超乳白內(nèi)障摘除IOL 植入、囊袋張力環(huán)(CTR)植入聯(lián)合房角分離、小梁切除聯(lián)合絲裂霉素。術(shù)中見(jiàn)12:00～6：00 晶狀體脫位。術(shù)后1 周右眼視力0.3，眼壓15 mm Hg，濾過(guò)泡較平，角膜清亮，前房深，IOL 位正(F)。術(shù)后2 個(gè)月，視力0.3，眼壓 19 mm Hg，UBM(G-J)顯示上方虹膜周切口及濾過(guò)內(nèi)口通暢，但濾過(guò)不明顯，各象限房角均開放，前房明顯加深(紅箭頭示CTR，白箭頭示IOL)

5.3青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的注意事項(xiàng)和難點(diǎn)

對(duì)于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的患者，往往具有眼軸短、淺前房、虹膜粘連、小瞳孔、角膜內(nèi)皮功能差，若為二次或多次手術(shù)則原有手術(shù)創(chuàng)口的影響等多種因素混雜在一起，增加了青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的難度。

承擔(dān)青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的醫(yī)師需要有嫻熟的白內(nèi)障超乳技術(shù)和青光眼的專業(yè)理論水平，尤其是要具備在手術(shù)中和手術(shù)后處理青光眼、白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥的能力。對(duì)于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者，手術(shù)的注意事項(xiàng)主要包括[17]：①盡可能在手術(shù)前將眼壓降低至正常；②在手術(shù)前盡可能控制炎癥反應(yīng)；③如條件允許，手術(shù)前進(jìn)行激光周邊虹膜切開術(shù)；④散瞳后盡快手術(shù)以防止眼壓升高；⑤對(duì)于小瞳孔硬核青光眼白內(nèi)障患者可考慮分期手術(shù)；⑥對(duì)于長(zhǎng)期眼壓居高不下的患者要分期手術(shù)；⑦選擇合適的麻醉方式，對(duì)于眼壓控制不理想、前房淺、硬核或脫位晶狀體，或者預(yù)計(jì)手術(shù)難度大患者配合度不高的患者應(yīng)選擇全身麻醉下手術(shù)。

6　青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)展望

除了上述的經(jīng)典青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)外，目前其他青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的發(fā)展也非常迅速，比如超乳白內(nèi)障摘除手術(shù)聯(lián)合房角分離、小梁消融術(shù)、非穿透小梁手術(shù)、內(nèi)鏡下睫狀體光凝術(shù)、黏小管擴(kuò)張術(shù)、引流物植入手術(shù)、Ex-Press植入及iSent等。需要強(qiáng)調(diào)的是，在選擇不同的青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)時(shí)，一定要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療方案，要從患者病情的實(shí)際出發(fā)，選擇最適合的聯(lián)合手術(shù)方式。

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(本文編輯諸靜英)

Several notable problems in combined surgery on coexisting cataract and glaucoma

WANG Tao.

Department of Ophthalmology, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University; Beijing Tongren Eye Center; Beijing Key Laboratory of Ophthalmology and Visual Science, Beijing 100730, China Corresponding author： WANG Tao, Email:stevenwa@sohu.com

The combined surgery on coexisting cataract and glaucoma is always a hot topic in recent years in the glaucoma field. The individualized approach is very important, especially in the indication, surgical procedure and timing of the surgery, which will be determined by the following important aspects: the degree of peripheral anterior synechiae, the number of anti-glaucoma medications, the opacity of lens and the visual functions. The role of the lens in the onset of the primary angle closure glaucoma has also been discussed.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 174-177, 180)

Glaucoma，surgery；Cataract；Combined surgery

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科北京同仁眼科中心眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室北京100730

王濤(Email:stevenwa@sohu.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.008

2016-03-23)