吳慧娟

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·青光眼專題·

微創(chuàng)青光眼手術(shù)的新時(shí)代

吳慧娟

微創(chuàng)青光眼手術(shù)(MIGS)是近年來青光眼治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，MIGS操作相對簡單，手術(shù)并發(fā)癥相對少，對患者生活質(zhì)量影響更小。雖然手術(shù)效果各有千秋，但其發(fā)展方興未艾。本文簡要回顧目前可檢索到的MIGS發(fā)展的基本情況。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：149-155,159)

青光眼手術(shù)，微創(chuàng)；小管成形術(shù)；小梁消融術(shù)

作為青光眼專業(yè)的醫(yī)師，我們中間的大多數(shù)在步入這個(gè)行列之初，都熱切地、信心滿滿地期待著用掌握的手術(shù)技術(shù)，安全、有效地幫助青光眼患者保存好他們的視功能。但是在現(xiàn)實(shí)工作中，由于青光眼手術(shù)不可避免的并發(fā)癥，以及傳統(tǒng)青光眼手術(shù)的局限性，我們的勇氣漸漸地被消磨，甚至傾向于使用藥物來解決問題。歷經(jīng)數(shù)十年經(jīng)久不衰的小梁切除術(shù)和不同類型的青光眼引流裝置植入手術(shù)確實(shí)可以有效降低眼壓;但是，姑且不提術(shù)后早期淺前房、脈絡(luò)膜脫離等常見問題，即使是一個(gè)看似成功的濾過性手術(shù)，也可能會(huì)在幾年后由于濾過泡漏、低眼壓，甚至濾過泡相關(guān)的眼內(nèi)炎，而變成噩夢。在一項(xiàng)小梁切除術(shù)和青光眼引流裝置植入手術(shù)的比較研究中，由于并發(fā)癥而需再次手術(shù)的比例在小梁切除術(shù)組是1年5%、3年9%、5年18%，置管手術(shù)組是1年7%、3年14%和5年22%[1-3]。

目前，對于原發(fā)性開角型青光眼，手術(shù)治療僅僅是藥物或激光治療不能控制病情進(jìn)展或不能耐受藥物治療患者的選擇；對于原發(fā)性閉角型青光眼，急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍>180°、藥物無法控制眼壓或視神經(jīng)損傷較重者，選擇濾過性手術(shù)[4]。在青光眼的治療方法中，一端是藥物和激光治療，它們非常安全，但不是對所有病例都有效；另一端是濾過性手術(shù)，它們非常有效，但是安全性卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法和藥物及激光治療相比。就安全性而言，兩端之間有著巨大的鴻溝。值得慶幸的是，微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)的誕生，使得這一安全性差距的鴻溝開始被填平，大量早、中期的原發(fā)性開角型青光眼患者，也開始有了很多種治療的選擇。

目前，有據(jù)可查的MIGS術(shù)式，根據(jù)其作用機(jī)制可分為增加房水流出和減少房水生成兩大類，增加房水流出的機(jī)制中又分為增加經(jīng)小梁網(wǎng)途徑的外引流、增加經(jīng)脈絡(luò)膜鞏膜途徑的外引流和建立經(jīng)結(jié)膜下新的外引流通道3種不同的機(jī)制(圖1)。下文將逐一進(jìn)行介紹。

圖1.　MIGS按照作用機(jī)制不同的分類

1　增加房水流出的MIGS

1.1增加經(jīng)小梁網(wǎng)途徑的外引流(作用于Schlemms管)1.1.1Schlemms管成形術(shù)Schlemms管成形術(shù)(canaloplasty)或者翻譯為小管成形術(shù)，是黏小管切開術(shù)的改良術(shù)式。手術(shù)需要1個(gè)200 μm直徑的柔軟微型導(dǎo)管來完成。這一微導(dǎo)管前端為1個(gè)無創(chuàng)鈍圓250 μm的頭端(iTrack 250 A, iscience Interventional, Menlo Park, CA, US)(圖2) 。這一微導(dǎo)管有一內(nèi)腔可以用于黏彈性物質(zhì)的注射。黏彈性物質(zhì)的推注通過一個(gè)精確的螺旋推注注射器完成。微導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)還有一根導(dǎo)光纖維，可以使微導(dǎo)管的頭部發(fā)出紅色或閃爍的光，來顯示微導(dǎo)管在Schlemms管內(nèi)的位置。

圖2.　小管成形術(shù)所需的200 μm直徑的柔軟微型導(dǎo)管，其前端為1個(gè)無創(chuàng)鈍圓250 μm的頭端

手術(shù)過程：先做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，5 mm×5 mm的淺層鞏膜瓣和4 mm×4 mm的深層鞏膜瓣，將微導(dǎo)管置入打開外壁的Schlemms管內(nèi)，并前行360°。在此過程中，微導(dǎo)管的頭端照明可以引導(dǎo)穿入的路徑(圖3)。當(dāng)頭端從入口處穿出后，將9-0的聚丙烯縫線系在微導(dǎo)管頭端上，然后反向?qū)⑽?dǎo)管退出，每經(jīng)過2個(gè)鐘點(diǎn)注入一些黏彈性物質(zhì)。當(dāng)微導(dǎo)管完整退出后，縫線留在Schlemms管內(nèi)。將縫線系緊，這樣就可以對Schlemms管內(nèi)壁產(chǎn)生一定的張力，而且這一張力將持久存在。最后縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣。

圖3.　微導(dǎo)管置入打開外壁的Schlemms管內(nèi)，并前行360°

這一術(shù)式可廣泛地用于開角型青光眼患者。與傳統(tǒng)的黏小管切開術(shù)相比，留置在Schlemms管內(nèi)的有張力縫線，可以使手術(shù)的效果更為持久。Koerber[5]比較了同一患者一只眼接受Schlemms管成形術(shù)而另一只眼接受黏小管切開術(shù)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)黏小管切開術(shù)組術(shù)后眼壓為(16.1 ±3.9)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術(shù)后用藥為(0.4±0.5)種，完全成功率為35.7%；Schlemms管成形術(shù)組術(shù)后眼壓為(14.5±2.6)mm Hg，術(shù)后用藥為(0.3±0.5)種，完全成功率為60%。Lewis等[6]報(bào)道了一個(gè)多中心隨訪3年的Schlemms管成形術(shù)的效果，研究包括157眼，術(shù)前眼壓為(23.8±5.0)mm Hg，用藥為(1.8±0.9)種；術(shù)后3年眼壓為(15.2±3.5)mm Hg，用藥為(0.8±0.9)種，眼壓降低了36.1%。 在一項(xiàng)對中國開角型青光眼患者進(jìn)行Schlemms管成形術(shù)的研究[7]中，14例(17眼)患者隨訪1年，術(shù)前平均眼壓為(21.95±6.99)mm Hg，平均用藥為(2.06±0.97)種；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的平均眼壓分別為(15.06±2.73)、(15.34±2.53)、(15.30±2.89)、(15.23±2.64)mm Hg，術(shù)后12個(gè)月的平均用藥為(0.59±1.12)種。其主要并發(fā)癥包括術(shù)中無法進(jìn)入Schlemms管、狄氏膜脫落(發(fā)生率為1.6%～9.1%)和微導(dǎo)管進(jìn)入Schlemms管后不能正確地在管腔內(nèi)行進(jìn)等[6，8-11]。在Lewis等[6]的研究中，能成功將微導(dǎo)管360°導(dǎo)入的病例占84.7%；而未能進(jìn)入Schlemms管的微導(dǎo)管可能進(jìn)入前房或睫狀體脈絡(luò)膜上腔。在微導(dǎo)管穿通小梁網(wǎng)進(jìn)入前房的病例中，由于黏彈性物質(zhì)進(jìn)入前房，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后一過性的高眼壓；而微導(dǎo)管進(jìn)入睫狀體脈絡(luò)膜上腔，可能會(huì)導(dǎo)致睫狀體脫離而造成低眼壓。術(shù)后并發(fā)癥包括最常見的前房積血(6.1%～70%)[6-11]和角膜層間出血[7，12]，還有造成白內(nèi)障發(fā)展(12.7%)[6]、一過性的眼壓升高(1.6%～18.2%)、低眼壓(不高于0.6%)及淺前房的報(bào)道[6-11]。文獻(xiàn)中沒有檢索到脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜上腔出血及眼內(nèi)炎的報(bào)道。

1.1.2小梁消融術(shù)小梁消融術(shù)(trabectome)(NeoMedix Corporation，Tustin, CA，US)是一種微創(chuàng)的經(jīng)內(nèi)路小梁切除術(shù)，由美國加利福尼亞大學(xué)的George Baerveldt醫(yī)師發(fā)明，2004年獲得美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準(zhǔn)，2006年1月正式在美國上市。和傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)不同，該術(shù)式通過一個(gè)纖細(xì)的手柄尖端，用550 kHz雙電極，產(chǎn)生等離子體介導(dǎo)的消融作用，切除小梁網(wǎng)和Schlemms管內(nèi)壁；同時(shí)，通過注吸系統(tǒng)吸出碎片，從而減少房水引流途徑中的阻力，以達(dá)到降低眼壓的目的(圖4)。

圖4.　小梁消融術(shù)示意圖(參引網(wǎng)址：http://www.neomedix.net/Technology/TrabectomeSystem)

手術(shù)的簡要過程如下：術(shù)者在患者的術(shù)眼顳側(cè)就坐，將患者頭部轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)離術(shù)者的方向15～30°，這樣有利于在手術(shù)中用房角鏡下觀察房角結(jié)構(gòu)和操作。行顳側(cè)透明角膜切口，寬度為1.7 mm左右，在房角鏡直視下，將手柄尖端移向鼻側(cè)房角，消融并吸出小梁網(wǎng)組織(90～120°)，在少數(shù)情況下范圍可以更大些，可見少量返血進(jìn)入前房，清除前房內(nèi)血，水密切口，手術(shù)結(jié)束。手柄的工作通過腳踏控制。該術(shù)式可以同時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)。

小梁消融術(shù)可以用于多種類型的開角型青光眼，甚至可以用于房角相對狹窄的青光眼患者[13]和濾過性手術(shù)失敗的患者[14]。對不同人種的研究[15-18]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年降眼壓幅度為22%～47%。該術(shù)式的核心技術(shù)點(diǎn)為恰當(dāng)消融小梁網(wǎng)組織；很多失敗的病例是由于沒有正確選擇消融位置，造成Schlemms管及周圍組織的損傷，從而引起愈合反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)失敗?；颊叩倪x擇對小梁消融術(shù)的成功與否也是至關(guān)重要的。不宜行小梁消融術(shù)治療者包括房角結(jié)構(gòu)不清、角膜水腫、全身使用抗凝劑的患者等。由于手術(shù)切開小梁網(wǎng)和Schlemms管內(nèi)壁，術(shù)后眼壓不會(huì)低于上鞏膜靜脈壓，因此對上鞏膜靜脈壓增高、目標(biāo)眼壓較低(<15 mm Hg)的患者也不適用[18-19]；手術(shù)相關(guān)的主要并發(fā)癥為一過性的小梁網(wǎng)反流性出血[18-19]；而隨著手術(shù)的廣泛開展，這一現(xiàn)象也被認(rèn)為是手術(shù)成功的標(biāo)志之一。有研究[19]報(bào)道，術(shù)后1 d眼壓較術(shù)前增加10 mm Hg以上的發(fā)生率為7.8%。其他嚴(yán)重并發(fā)癥鮮有報(bào)道。該術(shù)式同時(shí)可以聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)[20]，甚至玻璃體切除術(shù)[21]。

1.1.3iStentiStent是一種小梁網(wǎng)旁路引流支架(Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA，US), 2012年獲得美國FDA批準(zhǔn)。它由肝素表面處理的鈦材料制成(圖5)。這一L形的支架長1 mm，高0.33 mm，有一120 μm的通氣管樣結(jié)構(gòu)留置在前房內(nèi)，半開放的管樣結(jié)構(gòu)(足)留置于Schlemms管內(nèi)。支架有左側(cè)引流和右側(cè)引流2種選擇，2種支架足的朝向?yàn)橄喾捶较颉ＶЪ芡ㄟ^一次性植入裝置植入Schlemms管內(nèi)，植入裝置由不銹鋼制成。支架可以直接連通前房和Schlemms管，從而增加房水經(jīng)正常生理途徑的流出。

圖5.　小梁網(wǎng)旁路引流支架iStent

iStent植入術(shù)最早由Samuelson等[22]和Spiegel等[23-24]報(bào)道。手術(shù)需要一個(gè)1 mm的透明角膜切口，前房內(nèi)注入黏彈性物質(zhì)，在植入裝置尖端的支架引導(dǎo)邊緣的引導(dǎo)下，將支架經(jīng)鼻側(cè)小梁網(wǎng)植入Schlemms管內(nèi)。最后將前房內(nèi)的黏彈性物質(zhì)清除。

iStent植入聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)目前被認(rèn)為是治療成年人輕到中度開角型青光眼的方法[25]，而單獨(dú)植入iStent(2個(gè)支架)對于使用多種降眼壓藥物的患者可能有潛在的幫助[26]。對iStent治療效果的隨機(jī)、對照研究結(jié)果(表1)顯示，iStent植入聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)比單純白內(nèi)障手術(shù)確實(shí)有更好的降眼壓效果，但并不是所有的研究中2組差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另外，植入多個(gè)iStent支架的治療效果會(huì)更好嗎？Belovay等[30]在一項(xiàng)包括53例開角型青光眼患者的研究中發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合植入2個(gè)(28例)或3個(gè)(25例)iStent支架，術(shù)后眼壓分別降低20.2%和20.4%，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后降眼壓藥物減少分別為64%和85%；且術(shù)后12個(gè)月停止使用藥物的比例分別為46%和72%。

在能檢索到的文獻(xiàn)中，iStent植入術(shù)所產(chǎn)生的諸如角膜水腫、炎癥反應(yīng)、角膜上皮缺損、一過性眼壓升高、黃斑水腫和后囊混濁等不良事件的發(fā)生率，均和對照組是相似的[22，27-29]。

表1　iStent隨機(jī)對照研究結(jié)果總結(jié)

注：a示與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；b示與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)；Phaco: 超聲乳化

1.1.4HydrusHydrus微支架 (Ivantis Inc., Irvine, CA，US)，是一種Schlemms管支架(圖6)。Hydrus微支架已獲得CE認(rèn)證，目前正在美國進(jìn)行臨床試驗(yàn)。器件為8 mm長的弧形器件，弧形符合Schlemms管的弧度。器件由鎳鈦諾(一種鎳鈦合金)制成，具有良好的彈性和生物相容性。器件可以將房水直接引流入Schlemms管內(nèi)，同時(shí)擴(kuò)張3～4個(gè)鐘點(diǎn)長度的Schlemms管。它最大可將Schlemms 管擴(kuò)至241 μm或正常Schlemms管橫截面積的4～5倍[31]。

圖6.　Hydrus微支架

手術(shù)植入方式：應(yīng)用一個(gè)手動(dòng)的推注系統(tǒng)，在房角鏡直視下，經(jīng)內(nèi)路把支架經(jīng)小梁網(wǎng)植入Schlemms管內(nèi)。當(dāng)套管穿通小梁網(wǎng)后，微支架就可以順利地沿著Schlemms管的弧度植入，有1 mm長的尾端留在前房內(nèi)。尾端可以起到連通前房和Schlemms管的作用，而Schlemms管內(nèi)的微支架則起到了永久的管道擴(kuò)張作用[31]。

在一個(gè)比較Hydrus和植入2個(gè)iStent對于房水流出率影響的研究中, Hays等[32]發(fā)現(xiàn)，Hydrus組房水流出率的增加(73%)高于2個(gè)iStent組(34%)。由于尚處于研究階段，目前還沒有有關(guān)該微支架的臨床研究報(bào)道。只有綜述[31]中提及Ahmed等的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，在包括28例輕到中度開角型青光眼患者接受白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合Hydrus植入后觀察6個(gè)月的研究中， 術(shù)前在使用(2.4±1.0)種藥物的情況下，眼壓為(17.9±4.1)mm Hg，停藥并洗脫后, 術(shù)前眼壓為(29.9±5.8)mm Hg；術(shù)后6個(gè)月眼壓為(15.3±2.3)mm Hg，使用藥物為(0.1±0.4)種。在這28例患者中，并發(fā)癥僅為結(jié)膜下出血(1例)、前房積血(1例)和房角粘連(2例)。

1.2增加經(jīng)脈絡(luò)膜鞏膜途徑的外引流這一機(jī)制的青光眼引流裝置都處在研究階段。文獻(xiàn)可以檢索到的有g(shù)old shunt(GMSplus+; SOLX Ltd., Waltham, MA，US)，polypropylene shunt (Aquashunt; OPKO Health, Miami, FL)，CyPass micro-shunt (Transcend Medical, Menlo Park, CA, US)，iStent Supra (Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA, US)和STARflo (iSTAR Medical, Isnes, Belgium)[33](圖7)。它們共同的一點(diǎn)是，引流裝置放置于前房和脈絡(luò)膜上腔之間，從而增加脈絡(luò)膜鞏膜途徑的房水流出。其中，gold shunt 由24k醫(yī)用級(99.95%)純金制成，其植入需要在經(jīng)外路打開球結(jié)膜并做全層鞏膜瓣后，將器件放置于前房和脈絡(luò)膜上腔間；polypropylene shunt由聚丙烯材料制成，同樣需要通過打開結(jié)膜、鞏膜經(jīng)外路植入；CyPass由聚酰亞胺材料制成，通過透明角膜在房角鏡或一種特殊房角探針的輔助經(jīng)內(nèi)路植入；iStent Supra由高分子聚合物制成，可通過內(nèi)路植入；STARflo由硅樹脂微孔材料制成，經(jīng)外路植入。

圖7.　增加脈絡(luò)膜途徑引流的植入裝置　A. gold shunt(GMSplus+; SOLX Ltd., Waltham, MA，US)；B. polypropylene shunt(Aquashunt; OPKO Health, Miami, FL，US )；C. CyPass micro-shunt (Transcend Medical, Menlo Park, CA, US)；D. iStent Supra (Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA, US)； E. STARflo (iSTAR Medical, Isnes, Belgium)

在對Gold shunt的臨床研究中，無論對于晚期青光眼[34]還是難治性青光眼[35]，都顯示出較好的降眼壓效果，前者術(shù)后1年眼壓降低32.6%，后者術(shù)后2年眼壓由術(shù)前的(27.6±6.9)mm Hg降至(13.7±2.98)mm Hg。失敗的主要原因?yàn)樵鲋衬さ男纬蒣35]。在對CyPass的臨床研究中，聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)隨訪2年時(shí)，在術(shù)前眼壓控制不理想組中，眼壓可以降低37%[36]。在對STARflo的臨床研究顯示，隨訪1年眼壓可以從37 mm Hg降至14.3 mm Hg[37]。另外2種植入裝置均無可檢索到的臨床研究報(bào)道。但在一項(xiàng)包括20只兔的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，Oatts等[38]比較了gold shunt和polypropylene shunt在體研究中，2種植入物都未出現(xiàn)異物反應(yīng)，但會(huì)引起纖維化，gold shunt還會(huì)引起血管化。而在15周時(shí)，眼壓降低程度在polypropylene shunt組 (41%)要高于gold shunt組 (18%)；鞏膜的纖維化在gold shunt組[(246±47)μm]要比polypropylene shunt組[(188±47)μm]嚴(yán)重(P= 0.285)。如果使用絲裂霉素，2組均較不使用絲裂霉素時(shí)纖維增殖情況有所好轉(zhuǎn)，gold shunt+絲裂霉素組為(109±26)μm,與gold shunt組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)；而polypropylene shunt+絲裂霉素組為(48±30)μm，與polypropylene shunt組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。

1.3建立經(jīng)結(jié)膜下新的外引流通道

1.3.1Ex-PressEx-Press 青光眼引流裝置 (Alcon Laboratories, Inc.，US)為由不銹鋼制成的無閥門引流裝置(圖8)，是傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的替代手術(shù)方式。2005年，Dahan等[39]首先報(bào)道將引流裝置放在鞏膜瓣下；之后被更多的青光眼醫(yī)師認(rèn)可[40-42]。

圖8.　Ex-Press 青光眼引流裝置 (Alcon Laboratories, Inc.，US)

目前廣泛應(yīng)用的手術(shù)植入方式與小梁切除術(shù)類似，只是切除小梁網(wǎng)的步驟被植入Ex-Press引流裝置取代，同時(shí)要使用絲裂霉素。

在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究[42]中，比較了Ex-Press 青光眼引流裝置植入和小梁切除術(shù)后2年的眼壓和用藥情況，發(fā)現(xiàn)2組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2年時(shí)Ex-Press組和小梁切除術(shù)組的眼壓分別為(14.7±4.6)mm Hg和(14.6±7.1) mm Hg，總體成功率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ex-Press組為83%；小梁切除術(shù)組為79%)，但是術(shù)后并發(fā)癥Ex-Press組明顯少于小梁切除術(shù)組(P=0.013)。

1.3.2AqueSys XENXEN凝膠支架(Aquesys, Inc., US)由柔軟的豬膠原蛋白來源的白明膠制成，與戊二醛交聯(lián)，形成穩(wěn)定、親水性、圓筒狀的植入物(圖9)。植入物設(shè)計(jì)為6 mm長，有140、63、45 μm 3種不同管腔內(nèi)徑。其植入方式為使用一種帶有針頭的推注裝置，通過透明角膜微小切口經(jīng)內(nèi)路植入從前房到結(jié)膜下的位置，植入物3 mm在鞏膜層間，2 mm在結(jié)膜下鞏膜外，1 mm在前房內(nèi)。尚未查詢到相關(guān)臨床研究報(bào)道。

圖9.　XEN凝膠支架(Aquesys, Inc., US)

1.3.3InnFocus MicroShuntInnFocus MicroShunt (InnFocus, Inc., Miami, Florida, US) 為一個(gè)柔軟的細(xì)管樣引流植入物，其腰部有一鰭樣結(jié)構(gòu)(圖10)，管身外徑為350 μm，內(nèi)徑為70 μm。植入物由生物相容性好的聚合物poly (styrene-block-isobutylene-block-styrene, SIBS)制成。這種材料為美國FDA批準(zhǔn)的可以長期植入的醫(yī)用材料，曾作為一種藥物涂層心臟支架的涂層材料。

植入時(shí)需要打開球結(jié)膜，可聯(lián)合使用絲裂霉素。在角膜緣后3 mm左右先行一個(gè)1/2鞏膜厚度的1 mm×1 mm大小的鞏膜袋樣結(jié)構(gòu)，用25 G針頭從袋的位置穿刺進(jìn)入前房，再將植入物沿著針道植入前房，最后縫合球結(jié)膜。

在一項(xiàng)隨訪1年的臨床研究[43]中，87例原發(fā)性開角型青光眼患者中23例術(shù)中使用 0.4 mg/mL的絲裂霉素作用于鞏膜表面，1年時(shí)眼壓降低 55%[從術(shù)前(23.8±5.3) mm Hg降到術(shù)后(10.7±2.8) mm Hg]，局部用藥減少85%[從術(shù)前(2.4±0.9)種減少到術(shù)后(0.3±0.8)種]；31例患者使用0.2 mg/mL 的絲裂霉素作用于鞏膜表面，1年時(shí)眼壓降低52%[從術(shù)前的 (27.9±6.7)mm Hg降到術(shù)后的(13.3±3.3)mm Hg]，局部用藥減少88% [從術(shù)前的(2.5±1.4)種減少到術(shù)后的(0.5±1.0)種]；33例患者使用0.4 mg/mL的絲裂霉素作用于深層鞏膜袋內(nèi)，術(shù)后1年眼壓降低38% [從術(shù)前的(25.4±7.9)mm Hg降到術(shù)后的(15.7±4.6)mm Hg]，用藥減少72% [(從術(shù)前的(2.9±1.0)種減少到術(shù)后的(0.8±1.3)種)]。沒有影響視功能的遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生。

圖10.　InnFocus MicroShunt (InnFocus, Inc., Miami, Florida, US)

2　減少房水生成的MIGS——經(jīng)內(nèi)路睫狀體光凝術(shù)

經(jīng)內(nèi)路睫狀體光凝術(shù)(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)是一種睫狀體破壞性手術(shù)，于1992年由Martin Uram 發(fā)明。它是1個(gè)激光內(nèi)鏡設(shè)備，導(dǎo)光纖維包括3個(gè)主要組成部分：圖像引導(dǎo)、光源和810 nm波長的半導(dǎo)體二極管激光(圖11)。通過這一技術(shù)可以在內(nèi)鏡下直視睫狀體，從而準(zhǔn)確地將激光能量傳遞到睫狀突，而減少了激光能量對于睫狀體和周圍組織的損傷[44]。

手術(shù)入路有2種選擇——角膜緣或睫狀體平坦部。一般情況下，聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)時(shí)選擇透明角膜或鞏膜隧道切口；在假晶狀體眼或無晶狀體眼，可以直接選擇經(jīng)睫狀體平坦部入路，這一途徑對于睫狀突的觀察角度更好。但是如果是有玻璃體眼，需要先行前部玻璃體切除術(shù)。由于光導(dǎo)纖維的頭端有18～20 gauge等不同的大小，切口的長度至少要達(dá)到1.5～2.2 mm。通常需要100～300 mW的激光能量才可以看到明顯的組織反應(yīng)。治療范圍至少為270°。Kahook等[45]報(bào)道，通過2個(gè)切口的360°治療要優(yōu)于一個(gè)切口的部分治療。

ECP現(xiàn)已廣泛用于不同類型的難治性青光眼[46]，也有報(bào)道[47-48]應(yīng)用于聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)中。Chen 等[49]報(bào)道，ECP可有效降低濾過性手術(shù)失敗或透鞏膜睫狀體光凝術(shù)失敗的難治性青光眼患者的眼壓。一項(xiàng)包括5 842眼、隨訪5.2年的研究[50]報(bào)道，ECP的主要并發(fā)癥包括14.5% 的術(shù)后短期眼壓升高、24.5%的白內(nèi)障發(fā)展、3.8%的前房積血、0.36%的脈絡(luò)膜脫離、0.7%囊樣黃斑水腫、1.03%出現(xiàn)>2行的視力下降、0.2%視網(wǎng)膜脫離、0.09%脈絡(luò)膜出血、0.12%低眼壓和0.12%患者最終無光感。嚴(yán)重的并發(fā)癥都出現(xiàn)在新生血管性青光眼患者，沒有慢性炎癥反應(yīng)或眼內(nèi)炎的報(bào)道。

圖11.　ECP　A.導(dǎo)光纖維頭端；B. ECP示意圖

綜上所述，目前有據(jù)可查的MIGS均為歐美國家研制，絕大多數(shù)針對開角型青光眼設(shè)計(jì)，很多處在研究階段，尚未正式上市。目前國內(nèi)有據(jù)可查的開展情況，也只有Schlemms管成型術(shù)、小梁消融術(shù)、Ex-Press青光眼引流裝置植入術(shù)和ECP的報(bào)道。MIGS因和傳統(tǒng)的青光眼濾過性手術(shù)相比，手術(shù)操作相對簡單、并發(fā)癥較少，而成為青光眼手術(shù)未來的發(fā)展方向。處于研究階段的新術(shù)式數(shù)量眾多，也是MIGS被廣泛關(guān)注的有力證據(jù)。當(dāng)然，每種術(shù)式的降眼壓效果還有待更多的臨床研究來確定。期待未來，新的MIGS能被更好地使用，服務(wù)于中國青光眼患者；同時(shí)也期待出現(xiàn)能夠用于閉角型青光眼的MIGS新術(shù)式，期待中國的研究者能勇于加入MIGS研究發(fā)展的大軍。

(本文僅為學(xué)術(shù)交流使用相關(guān)公司產(chǎn)品圖片以示說明)

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(本文編輯諸靜英)

The new era of minimally invasive glaucoma surgery

WU Hui-juan.

Department of Ophthalmology, Peking University People’s Hospital; Key Laboratory of Vision Loss and Restoration, Ministry of Education, Beijing 100044，China Corresponding author： WU Hui-juan, Email: huijuanwu@vip.sina.com

Minimally invasive glaucoma surgery (MIGS) has become a hot topic recently. Compared with conventional glaucoma surgeries, the procedures of MIGS are relatively simple, the complications of surgery are less, and the quality of life of patients has been less affected. Although the outcomes of the surgeries varied, new attempts are still in the ascendant. The current development situation of MIGS will be briefly reviewed in this article.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 149-155,159)

Glaucoma surgery, minimally invasive; Canaloplasty; Trabectome

北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科視覺損傷與修復(fù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室北京100044

吳慧娟(Email：huijuanwu@vip.sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.001

2016-01-24)