張衛(wèi)華，鄒小建，陳愛春

（豐城市人民醫(yī)院，江西 豐城331100）

PDCA循環(huán)法在多重耐藥菌醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

張衛(wèi)華，鄒小建，陳愛春

（豐城市人民醫(yī)院，江西 豐城331100）

目的 對比觀察PDCA循環(huán)管理法實施前后多重耐藥菌（MDRO）檢出率變化，尋求有效的管理方法，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌醫(yī)院感染，促進多重耐藥菌醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進。方法 2015年引進PDCA循環(huán)管理方法用于多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，成立由醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、細菌室和相關(guān)重點管理部門科長組成的管理團隊，各部門分工協(xié)作，完善相關(guān)管理制度，加強危急值報告管理及隔離措施督查。結(jié)果 2015年多重耐藥菌檢出率12.2%，明顯低于2014年的27.07%（P＜0.01）；報告督查率100%，隔離措施執(zhí)行到位率98.48%，均明顯高于2014年的92.3%和85.7%（P＜0. 01）。結(jié)論 PDCA循環(huán)法應(yīng)用于多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，多重耐藥菌檢出率明顯降低，有效促進醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進。

PDCA方法；多重耐藥菌；醫(yī)院感染管理

多重耐藥菌（multidrg-resistant organism，MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌［1］。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床耐藥菌株不斷上升，多重耐藥菌（MDROS）甚至泛耐藥菌（PDR）已經(jīng)成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題［2］。預(yù)防和控制多重耐藥菌感染，已成為國際醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的焦點。PDCA循環(huán)工作法是由美國統(tǒng)計學(xué)家戴明博士提出的一種管理模式，包括計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段，周而復(fù)始進行循環(huán)［3］。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神及等級醫(yī)院評審要求，我院于2015年引用PDCA循環(huán)法進一步完善相關(guān)措施，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，達到持續(xù)改進?，F(xiàn)報道如下。

1　PDCA方法

1.1確定主題根據(jù)我院2014年度多重耐藥菌感染狀況，在培養(yǎng)出的細菌中多重耐藥菌檢出率27.07%，實際主動向醫(yī)院感染管理部門報告288例，占85.7%，醫(yī)院感染管理科實際督查率85.7%，隔離措施執(zhí)行到位率92.3%。根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求，為加強對多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，確定采用PDCA管理方法進行多重耐菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量改進。

1.2組建團隊項目團隊由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、細菌室和部分重點科室負責(zé)人組成，多部門共同參與。

1.3現(xiàn)狀調(diào)查2014年我院共檢出細菌1241株，多重耐藥菌336株，檢出率27.07%，革蘭陰性菌占91.37%，革蘭陽性菌占8.63%。其中，銅綠假單胞菌126株，多重耐藥78株，占61.9%；鮑曼不動桿菌64株，多重耐藥50株，占78.12%；大腸埃希菌164株，產(chǎn)ESBLs 123株，占75%；肺炎克雷伯菌78株，產(chǎn)ESBLs 56株，占71.8%；金黃色葡萄球菌37株，MRSA29株，占78.38%。分離的病原菌中革蘭陰性桿菌是醫(yī)院感染的主要致病菌以大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌常見，革蘭陽性球菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為主，與國內(nèi)文獻報道相符［4］。

實際報告督查例數(shù)288例，督查率85.7%，隔離措施執(zhí)行到位率92.3%，標本送檢率25.65%。多重耐藥菌總檢出率及MRSA、產(chǎn)ESBLs細菌、多重耐藥銅綠假單胞、多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率均高于文獻報道［5］。

1.4原因分析及對策采用頭腦風(fēng)暴，經(jīng)過團隊成員分析，多重耐藥菌醫(yī)院感染管理存在的問題根本原因及應(yīng)采取的措施，見表1。

表1　原因分析及對策

1.5計劃擬訂及實施⑴細菌室：負責(zé)指導(dǎo)臨床標本的正確采集，檢測到多重耐藥菌第一時間報告臨床科室及醫(yī)院感染管理科，每季度對分離出的細菌菌株及其藥敏情況進行分析并公布。⑵醫(yī)務(wù)科：負責(zé)抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn)與考核，與藥劑科共同對臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物指導(dǎo)監(jiān)督評價，加強多重耐藥菌危急值報告管理督查。⑶藥劑科：負責(zé)醫(yī)護人員臨床合理使用抗菌藥物知識培訓(xùn)與指導(dǎo)，建立藥師查房制度、分組分級管理制度及特殊級抗菌藥物使用審簽制度，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科及相關(guān)專家負責(zé)合理用藥評價分析，并與績效掛鉤；結(jié)合抗菌藥物耐藥情況，將需要預(yù)警、警告限制使用的抗菌藥物進行干預(yù)，同時加強圍手術(shù)期預(yù)防性用藥管理；針對標本送檢率低的問題，制定相應(yīng)的管理措施，加大不合理用藥處罰力度。⑷醫(yī)院感染管理科：負責(zé)醫(yī)院感染相關(guān)知識及多重耐藥菌感染防控知識培訓(xùn)，接報告后及時下病房，指導(dǎo)與督查多重耐藥菌感染預(yù)防與控制隔離措施的落實及手衛(wèi)生執(zhí)行情況，制定多重耐藥菌防控措施落實情況督查表，加大目標性監(jiān)測力度及無菌操作的督查，定期組織相關(guān)部門的聯(lián)席會議，多部門協(xié)作管理，建立預(yù)警機制及績效考核，每季度通過院感通訊公布多重耐藥菌監(jiān)測分析情況。⑸護理部：負責(zé)指導(dǎo)臨床科室做好標本的正確采集和運送，同時加強臨床護士各項消毒隔離措施的落實情況督查。⑹臨床科室：注意加大檢驗標本的送檢力度和對抗菌藥物合理規(guī)范使用，加強無菌操作觀念和手衛(wèi)生執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或定植患者，按危急值報告管理，及時報告院感部門，嚴格執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制技術(shù)指南要求，確保多重耐藥菌感染隔離措施執(zhí)行到位，積極救治感染患者。

1.6檢查及處理根據(jù)計劃安排，各部門通力合作。醫(yī)務(wù)科、藥劑科每周進行一次合理用藥評價和標本送檢率分析；院感科、護理部針對多重耐藥菌病例報告做到每例必查，同時規(guī)范每月消毒滅菌監(jiān)測和督查，做好資料收集整理；細菌室及各臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株及時報告及登記。檢查結(jié)果見表2。

表2　檢查及處理結(jié)果

常見多重耐藥菌檢出情況比較 見表3。

表3　常見多重耐藥菌檢出情況比較

2　討論

嚴密隔離是控制MDRO感染的主要手段之一［6］，與醫(yī)院獲得性攜帶者的接觸可增加MRSA定植的風(fēng)險［7］，應(yīng)引起重視。通過加強篩查和監(jiān)測，及時隔離感染患者等一系列措施，可有效控制MRSA的蔓延［8］。本文經(jīng)過引用PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于對多重耐藥菌醫(yī)院感染管理進行實踐應(yīng)用，多部門積極協(xié)作，對多重耐藥菌醫(yī)院感染管理中存在的問題進行認真分析，提出的改進措施更具有針對性。MDRO發(fā)生與傳播的影響因素多，多學(xué)科協(xié)作體系在預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決臨床感染問題方面具有獨特優(yōu)勢，對預(yù)防與控制耐藥菌醫(yī)院感染傳播具有積極意義［9］。通過PDCA循環(huán)管理，建立多學(xué)科協(xié)作模式，完善管理制度并加強對醫(yī)護人員相關(guān)知識培訓(xùn)考核，重點加強對隔離措施及手衛(wèi)生措施執(zhí)行督查，并將多重耐藥菌納入危急值管理，嚴格執(zhí)行有發(fā)現(xiàn)、有報告、有執(zhí)行、有督查，與績效掛勾，確保措施執(zhí)行到位，醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌防控意識明顯提高，相關(guān)知識知曉及隔離措施執(zhí)行明顯改善。林金香等［10］研究認為，手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院MRSA的感染率回歸相關(guān)分析呈顯著負相關(guān)關(guān)系，充分說明手衛(wèi)生在控制多重耐藥菌感染管理中的重要性?；羯Ｐ?yīng)是提升手衛(wèi)生依叢性的重要手段［11］，通過督查，手衛(wèi)生依叢性不斷提高，各項措施執(zhí)行到位，多重耐藥菌檢出率明顯降低，有效促進多重耐藥菌醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進。加強管理以后臨床醫(yī)生標本送檢意識及送檢率比以前有明顯改進，經(jīng)驗性用藥減少，相比三級醫(yī)院要求還有差距，需要下一PDCA循環(huán)中持續(xù)改進。

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R446.5，Q939.92

A

1674-1129（2016）04-0490-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.04.025

（2016-02-17；

2016-07-05）