王娜，陳玉娟

（福建省腫瘤醫(yī)院輸血科，福建 福州350014）

·實驗研究·

直抗陽性導致交叉配血次側不合的腫瘤患者紅細胞輸注療效觀察

王娜，陳玉娟

（福建省腫瘤醫(yī)院輸血科，福建 福州350014）

目的 觀察微柱凝膠法直抗（DAT）陽性交叉配血次側不合的腫瘤患者紅細胞輸注療效。方法 收集2014年1月-2015年12月期間我院交叉配血主側相合次側不合，DAT陽性的25例輸血腫瘤患者作為實驗組，隨機挑選100例同類型疾病但配血主次側均相合且DAT陰性的患者作為對照組，比較兩組白蛋白 （ALB）、球蛋白 （GLB）以及輸血前后的膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）、紅細胞（RBC）；并評估紅細胞輸注的臨床療效。結果 實驗組輸血前后的Hb、Hct、RBC顯著性升高（P＜0.05），TBIL、DBIL、IBIL無明顯變化（P＞0.05）；實驗組比對照組GLB顯著性升高（P＜0.05），實驗組和對照組TBIL、DBIL、IBIL、ALB以及輸血前后血象的變化無顯著性差異（P＞0.05）。實驗組無效輸血率16%，與對照組無顯著性差異（P＞0.05）。結論 紅細胞輸注對于DAT陽性導致交叉配血次側不合的腫瘤患者是安全有效的。

交叉配血；次側凝集；直接抗人球蛋白試驗；紅細胞輸注療效

直接抗人球蛋白試驗 （direct antiglobulin test，DAT）用于檢測在患者體內致敏紅細胞的不完全抗體和（或）補體。引起DAT陽性的疾病很多，如：自身免疫性疾病、新生兒溶血病、血液病、癌癥、藥物誘導引起的一些疾病等。癌癥患者發(fā)生貧血是癌細胞與患者機體相互作用的結果，治療腫瘤通常采用手術、化療或放療的方法，患者常因出血、骨髓抑制、外周血象持續(xù)降低等癥狀需要輸血［1］。由于疾病的特殊性，紅細胞輸注療效與其存在相關性，大量文獻討論輸血療效的相關因素［2-4］，卻鮮少將DAT陽性導致交叉配血試驗中次側不合因素卻納入討論范疇。筆者將對本院25例DAT陽性腫瘤患者的輸血資料進行回顧性分析，評價其輸血后的療效，現(xiàn)報告如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料入選與排除標準 ⑴入選標準：選取微柱凝膠卡交叉配血實驗主側相合次側不合，DAT陽性，其凝集度均高于或等于次側凝集強度且紅細胞自身對照陰性的患者設定為實驗組。選取本院輸血腫瘤患者中微柱凝膠卡交叉配血實驗相合，直接抗球蛋白試驗陰性的患者作為對照組。實驗組和對照組不規(guī)則抗體篩查陰性，且輸血前及輸血后24h內需查血常規(guī)，輸血后48h內需查肝功。⑵排除標準：排除由于人為因素、纖維蛋白原含量過高和供者抗篩陽性導致DAT陽性的病例，不包括手術中出血、溶血性貧血和大量補液使血液稀釋以及消化道出血等內科疾病需要輸血的患者，僅指手術前后以及放化療血紅蛋白下降需要調整Hb的輸血患者，剔除對膽紅素有直接影響的膽道疾病及臨床診斷排除自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anaemia，AIHA）疾病。

1.2一般資料收集2014年1月-2015年12月期間本院住院ABO、Rh（D）同型輸血病例作為研究對象。根據上述標準，通過篩選、監(jiān)測和評估，總計25例微柱凝膠卡交叉配血實驗主側相合次側不合，DAT陽性，其凝集度均高于或等于次側凝集強度，而又有必要進行輸血治療的病例入選實驗組（男性13例，年齡53～85歲；女性12例，年齡34～73歲），其中胃癌8例，腸癌和淋巴瘤各2例、肺癌、卵巢癌和宮頸癌各3例，多發(fā)性骨髓瘤1例、其余3例。同時隨機抽取同時間段同病種且微柱凝膠卡交叉配血實驗相合，DAT陰性的輸血患者100例作為對照組。

1.3儀器與試劑低離子微柱凝膠卡、微柱凝膠卡專用孵育器及離心機均由達亞美公司提供；不規(guī)則抗體篩查細胞、血型檢測卡由戴安娜公司提供；反定型紅細胞由江陰力博生物醫(yī)藥有限公司提供；聚凝胺試劑由上海血液生物醫(yī)藥有限公司提供。

1.4檢測方法腫瘤患者輸血前常規(guī)做ABO、Rh （D）血型復檢和不規(guī)則抗體篩查，微柱凝膠法交叉配血嚴格按達亞美配血系統(tǒng)使用說明進行操作，微柱凝膠法主側不凝集、次側凝集者做受血者直接抗人球蛋白試驗、自身對照和供者的不規(guī)則抗體篩查。

1.5血液輸注及來源隨機選擇同型ABO、Rh（D）濾白懸浮紅細胞輸注，血液均來自福建省血液中心。

1.6檢驗結果所有患者檢測輸血前后48h內血清白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）。

1.7輸血不良反應觀察與紅細胞輸血療效評價所有患者輸血過程中及輸血后嚴密觀察輸血不良反應；輸濾白懸浮紅細胞后24h內復查Hb，并與輸血前最末次檢測相比如果Hb沒有升高到預期值，并在排除繼續(xù)失血、血液被稀釋等原因，且臨床未見溶血性輸血反應體征后，視為紅細胞無效輸注［5］。

①以全血量為標準，各種紅細胞制劑折算為對應全血量，供者Hb（g/L）為正常參考值的上限計算；②兒童按0.09L/kg計；③檢驗誤差。

1.8統(tǒng)計學處理數據采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，同組內輸血前后比較采用配對t檢驗，兩組樣品均數間的比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1紅細胞輸注療效觀察實驗組和對照組輸血前后Hb、Hct、RBC的比較見表1，2；實驗組和對照組輸血無效率比較見表3。

表1　實驗組Hb、Hct、RBC輸血前后的比較（±s）

表1　實驗組Hb、Hct、RBC輸血前后的比較（±s）

輸血前輸血后t值P值Hb（g/L）　Hct（%）　RBC（×1012/L）68.72±10.58 81.04±10.68 -4.098 ＜0.05 21.55±3.50 24.51±3.04 -3.193 ＜0.05 2.52±0.61 2.93±0.58 -2.482 ＜0.05

表2　對照組Hb、Hct、RBC輸血前后的比較（±s）

表2　對照組Hb、Hct、RBC輸血前后的比較（±s）

輸血前輸血后t值P值Hb（g/L）　Hct（%）　RBC（×1012/L）67.63±15.04 77.82±15.31 -2.327 ＜0.05 20.82±4.10 23.66±4.27 -2.313 ＜0.05 2.49±0.47 2.81±0.49 -2.350 ＜0.05

表3　實驗組和對照組輸血無效率比較

2.2輸血不良反應觀察 觀察患者輸血后是否發(fā)生遲發(fā)型溶血性輸血反應（包括發(fā)熱、黃疸及血紅蛋白尿），結果顯示實驗組和對照組患者均未發(fā)生發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿，即無1例患者發(fā)生明確的遲發(fā)型溶血性輸血反應?；颊咻斞昂髮嶒灲M和對照組輸血前后TBIL、DBIL和IBIL的比較見表4，5；實驗組和對照組TBIL、DBIL、IBIL、ALB、GLB以及輸血前后Hb、Hct、RBC變化的比較見表6。

3　討論

雖然DAT陽性是診斷AIHA的一個重要指標，但是DAT陽性并不意味一個人紅細胞存活期的縮短。醫(yī)院患者有10%，獻血員中有1：1000至1：9000的人會有陽性的DAT，而沒有免疫溶血性的臨床表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)DAT陽性患者的ALB與對照組無顯著性差異，GLB含量卻明顯高于同類型病患者，且有1例多發(fā)性骨髓瘤患者GLB達到71g/L時，免疫球蛋白G（IgG）（74.1mg/L）相應升高，主要是由于M蛋白病理性升高所致。雖然沒有對實驗組統(tǒng)一檢測免疫球蛋白含量，但我們是否可以懷疑患者的免疫功能確實有改變？這些患者球蛋白增高是可能導致免疫球蛋白非特異性黏附于紅細胞上的原因之一［6］，且有18例DAT陽性患者在50歲以上，老年人因人體自然衰老所致機體新陳代謝緩慢，當血漿中某些蛋白質尤其是纖維蛋白原和球蛋白增高時，可促使紅細胞表面電荷發(fā)生改變，引起細胞膜特定部位出現(xiàn)蛋白連接現(xiàn)象，形成檸檬狀紅細胞，蛋白連結是紅細胞黏性增高的最早跡象［7］。

表4　實驗組輸血前后膽紅素比較（±s）

表4　實驗組輸血前后膽紅素比較（±s）

輸血前輸血后t值P值TBIL（μmol/L）　DBIL（μmol/L）　IBIL（μmol/L）12.12±9.24 16.42±16.03 -1.161 ＞0.05 3.79±3.97 5.65±9.52 -0.902 ＞0.05 8.33±5.51 10.77±7.20 -1.343 ＞0.05

表5　對照組輸血前后膽紅素比較（±s）

表5　對照組輸血前后膽紅素比較（±s）

輸血前輸血后t值P值TBIL（μmol/L）　DBIL（μmol/L）　IBIL（μmol/L）15.00±9.30 18.54±12.28 -1.125 0.05 5.19±3.78 6.31±6.23 -0.754 0.05 9.82±6.41 12.23±7.09 -1.238 0.05

表6　實驗組和對照組輸血前后Hb、Hct、RBC的變化以及TBIL、DBIL、IBIL、ALB、GLB的比較（±s）

表6　實驗組和對照組輸血前后Hb、Hct、RBC的變化以及TBIL、DBIL、IBIL、ALB、GLB的比較（±s）

注：由于輸血量的差異，已將Hb上升值進行標準化，即輸注每2U紅細胞24h內Hb改變值=2*（輸注后Hb-輸注前Hb）/申請單紅細胞實際輸注量（簡稱“2△Hb/U”），輸注每2U紅細胞24h內Hct改變值簡稱“2△Hct/U”，輸注每2U紅細胞24h內RBC改變值簡稱“2△RBC/U”。

2△Hb/U（g/L）2△Hct/U（%）　2△RBC/U （×1012/L）　TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）IBIL（μmol/L）ALB（g/L）　GLB（g/L）實驗組對照組t值P值12.32±4.73 10.19±7.59 1.171 ＞0.05 2.96±1.35 2.84±2.38 0.216 ＞0.05 0.42±0.19 0.32±0.25 1.049 ＞0.05 12.12±9.24 15.00±9.30 -1.089 ＞0.05 3.79±3.97 5.19±3.78 -1.262 ＞0.05 8.33±5.51 9.82±6.41 -0.871 ＞0.05 29.15±4.62 27.73±4.03 1.143 ＞0.05 34.61±11.1 26.85±7.57 2.849 ＜0.05

輸注紅細胞懸液是為了改善機體的缺氧狀況，從而提高了臨床治療效果。如果輸紅細胞后Hb的實際升高值并沒有達到預期升高值，那么輸血的主要目的就未達到，即為輸注無效。輸注無效不僅會耽誤患者的最佳治療時機，增加患者醫(yī)療負擔，還會造成嚴重的血液資源浪費。據文獻報道，對于血容量正常的成年貧血患者輸注400ml全血或由此制備紅細胞可提高 Hb10g/L或Hct0.03，未達到此指標者應視為效果不佳［8］。本研究特別排除在輸血過程中有活動性出血或大量補液使血液稀釋的病例，并且患者Hb值是每次輸血前最末次檢測與輸注后24h內檢測結果，則該值能真實反應患者輸血時貧血狀況，是紅細胞輸注效果主要標識之一［9］，更有文獻認為Hb/Hct作為一項客觀指標用于評價受血者輸注紅細胞后的療效，具有較強指導意義［10］。實驗組達到或接近達到此標準，且升高的Hb、Hct、RBC值與對照組相比無顯著性差異，說明DAT陽性的患者輸血大部分有效。但是仍有4次的無效輸血，分析其原因，發(fā)現(xiàn)其中1例放、化療病人骨髓Ⅳ抑制，由于多能干細胞及紅細胞前體細胞壞死，引起血液中促紅細胞生成素水平下降，影響紅細胞的生成，且該病人處于癌癥晚期，惡性腫瘤患者呈惡病質狀態(tài)，機體呈現(xiàn)慢性消耗狀態(tài)，輸注的紅細胞也會迅速被破壞導致輸注效果不佳；2例處于術后感染階段；還有1例有多次輸血史。這與對照組20次輸血無效的原因類似。這說明輸血無效與是否有輸血反應、輸血次數、既往輸血量、妊娠次數等免疫因素可能有著密切的關系［11］。非免疫因素如發(fā)熱、感染、彌散性血管內凝血、骨髓移植、肝脾腫大和藥物等也會導致紅細胞輸血療效下降［12］，因此DAT陽性并不是導致輸血無效的真正原因。

對于DAT陽性患者輸血時成分血的選擇，大多數醫(yī)生都選擇洗滌紅細胞，主要是為了減少輸異體血引起的溶血反應，因此洗滌紅細胞適合AIHA患者，但是他們都忽略了洗滌紅細胞在洗滌過程中紅細胞發(fā)生機械性損傷、使紅細胞脆性增加，從而導致紅細胞壽命縮短，降低了輸血效果，再者由于洗滌紅細胞保存期只有24h，不適合于搶救用血［13］。本研究中DAT陽性患者選擇輸注濾白懸浮紅細胞，同時我們把溶血性疾病最為敏感的指標之一——膽紅素［14］，作為患者輸血前后溶血情況的監(jiān)測指標。在剔除對膽紅素有直接影響的膽道疾病的前題下，25例入選對象的研究發(fā)現(xiàn)，輸注濾白懸浮紅細胞前后的膽紅素均變化無統(tǒng)計學意義，且均未發(fā)生發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿，即無1例患者發(fā)生明確的遲發(fā)型溶血性輸血反應。說明輸注濾白懸浮紅細胞后沒有溶血不良反應發(fā)生，輸入的血液是相合的。并且輸血后大部分攜氧情況得到改善，因此DAT陽性的非AIHA患者輸注普通紅細胞是安全有效的［15］。

對于腫瘤病人而言，輸血的負面影響遠遠大于它的正面效應。多種腫瘤臨床研究表明，輸血患者較不輸血患者預后差，腫瘤復發(fā)率高，且腫瘤復發(fā)率與輸血量呈正相關，進而影響患者生存率。因此要求臨床醫(yī)生應以積極治療原發(fā)病為主，聯(lián)合應用紅細胞生成素，刺激造血生成以減少輸血次數也是降低致敏的策略之一，同時嚴格把控輸血指針，能不輸血的盡量不輸血，能少輸血的盡量不多輸血。

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Observation of RBC transfusion efficacy of tumor patients with hypo-side agglutination due to positive direct antiglobulin test in cross match blood test

Wang Na1，Chen Yujuan.Department of Blood Transfusion，F(xiàn)ujian Provincial Tumor Hospital.

Objective To observe RBC transfusion efficacy of tumor patients with hypo-side agglutination due to positive direct antiglobulin test（DAT）in cross match blood test.Methods 25 cases of tumor patients with positive DAT and hypo-side agglutination in cross matching with microcolumn gel assay were collected from Jan.2014 to Dec.2015 and set as study group.100 cases of routine transfusion patients with negative DAT and both sides matching in cross matching with microcolumn gel assay were set as control group.Parameters of ALB，GLB and TBIL，DBIL，IBIL，Hb，RBC count and Hct of all the patients in the two groups before and 24 hours after transfusion were detected and compared.Results The values of TBIL，DBIL，IBIL of the patients in study group showed no significant differences before and after transfusion（P＞0.05）.while Hb，RBC count and Hct showed significant differences（P＜0.05）.Comparing the two groups，GLB were significant different（P＜0.05）.TBIL，DBIL，IBIL，ALB and the indices of hemogram showed no significant differences before and after transfusion（P＞0.05）.and transfusion ineffective rate of the study group was 16%，which had no significant differences（P＞0.05），compared with the control group.Conclusion RBC transfusion efficacy of tumor patients with hypo-side agglutination due to positive DAT in cross match blood test is safe and effective.

Crossmatch；Hypo-side agglutination；Direct antiglobulin test；RBC transfusion efficacy

R446.62，R457.1

A

1674-1129（2016）04-0431-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.04.007

王娜，女，1980年12月出生，主管技師，碩士，本科，主要研究方向：臨床輸血，E-mail：534138491@qq.com

（2016-04-07；

2016-06-30）