鄺國軍，駱永鋒，吳俊，彭湘富，李春景

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山　528061)

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兩種微創(chuàng)療法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效分析

鄺國軍，駱永鋒，吳俊，彭湘富，李春景

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山528061)

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板與外固定架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床適應(yīng)證及其療效。方法2010年3月至2013年5月我科采用上述兩種手術(shù)方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折63 例，其中經(jīng)皮鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)組41 例，外固定架組22 例。對2組病例的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、恢復(fù)工作時間、并發(fā)癥發(fā)生率及療效進(jìn)行比較。結(jié)果2組患者均獲隨訪，隨訪時間8個月～2年，平均(11±3.2)個月，按Mazur標(biāo)準(zhǔn)評分評價踝關(guān)節(jié)功能，2組病例的術(shù)中出血量、骨折愈合時間、恢復(fù)工作時間、并發(fā)癥發(fā)生率及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但手術(shù)時間LCP組明顯長于外固定架組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論外固定架是治療脛骨遠(yuǎn)端C型骨折和Gustilo Ⅱ、Ⅲ型骨折安全有效的方法，經(jīng)皮LCP內(nèi)固定適合軟組織條件允許的所有A、B型脛骨遠(yuǎn)端骨折，是高能量損傷干骺端骨折較好的微創(chuàng)治療方法。脛骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)軟組織情況和骨折類型，選擇合適的微創(chuàng)療法，可獲得滿意療效。

脛骨遠(yuǎn)端骨折；微創(chuàng)；LCP；外固定架；內(nèi)、外固定術(shù)

脛骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見骨折，常伴有軟組織損傷，加上局部軟組織覆蓋少，血液供應(yīng)差，鄰近踝關(guān)節(jié)，內(nèi)固定困難，術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死、感染、延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥，是創(chuàng)傷骨科的難題之一。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)軟組織和骨膜剝離廣泛，常造成切口軟組織缺血壞死、感染、骨和內(nèi)置物外露、骨髓炎、骨不連等并發(fā)癥[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，骨折的治療方法也在不斷的改進(jìn)，微創(chuàng)和保持骨折處生物學(xué)完整性越來越受到臨床醫(yī)生的重視[2]。我科2010年3月至2013年5月分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)和外固定支架治療63 例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組63 例，男性41 例，女性22 例；平均年齡為38.5 歲(26～65 歲)。左側(cè)39 例，右側(cè)24 例。致傷原因：交通傷28 例，高處墜落傷15 例，重物壓傷13 例，摔傷7 例，伴胸腰椎骨折6 例，股骨頸和髖臼骨折各1 例，其他肢體骨干骨折7 例，胸腹部臟器損傷4 例，顱腦損傷2 例，合并腓骨骨折37 例。按AO/ASIF分型，A型30 例(A1型13 例，A2型8 例，A3型9 例)，B型13 例(B1型6 例，B2型7 例)，C型20 例(Cl型7 例，C2型5 例，C3型8 例)。開放骨折22 例(Gustilo Ⅰ型11 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型3 例)，閉合骨折41 例(AO軟組織ICl型15 例，IC2型20 例、IC3型6 例)。外固定架組22 例：A1型2 例，A3型4 例，Cl型3 例，C2型5 例，C3型8 例，且均合并腓骨骨折，其余41 例均為鎖定鋼板組。

1.2手術(shù)方法軟組織損傷較輕、肢體腫脹不明顯、開放骨折污染較輕且有良好的軟組織覆蓋的患者行急癥手術(shù)。軟組織損傷較重、腫脹明顯者行外固定架或臨時固定跟骨牽引7～14 d，等腫脹減輕，軟組織條件改善后手術(shù)。污染較重的開放性骨折急診清創(chuàng)后行外固定架或臨時固定跟骨牽引7～10 d，等炎癥控制和腫脹消退后術(shù)。

1.2.1經(jīng)皮LCP組患者均為軟組織損傷較輕的A、B型和C1型患者；手術(shù)時間：傷后6 h～14 d；麻醉后，患者取仰臥位，合并腓骨下段及遠(yuǎn)端骨折者，先行腓骨骨折切開復(fù)位1/3半管型鋼板或外踝鋼板內(nèi)固定。由內(nèi)踝尖向近端做縱行切口，長約4.0 cm，用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜間建立軟組織通道，解剖型干骺端LCP可直接推入切口形成通道。C型臂透視下，通過牽引復(fù)位骨折端及骨折塊，調(diào)整LCP位置，使其側(cè)位片在脛骨干的中央。透視下確認(rèn)骨折端對位對線良好。用帶齒復(fù)位鉗經(jīng)皮臨時固定LCP和骨折遠(yuǎn)、近端，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況和鋼板位置。復(fù)位固定困難時，可采用鋼板復(fù)位技術(shù)，先將解剖型LCP固定在脛骨遠(yuǎn)端正確位置，縱行切開近端約3.0 cm，顯露尾部及近端骨干，通過推移鋼板復(fù)位骨折端并與近端骨干固定。對涉及關(guān)節(jié)面的骨折塊行間接復(fù)位或有限切開直視下復(fù)位，先克氏針或大巾鉗經(jīng)皮臨時固定，再鋼板螺釘固定。在骨折遠(yuǎn)、近端至少3～4 枚螺釘雙皮質(zhì)固定。

1.2.2外固定架組為軟組織損傷較重的A型、C型骨折和污染較重的開放性骨折患者；手術(shù)時機：傷后4 h～16 d，平均(4.2±2.1) d；支架結(jié)構(gòu)為單邊組合式外固定支架，非跨關(guān)節(jié)固定者，在脛骨骨折處兩端小腿前內(nèi)側(cè)垂直骨面各置2 枚螺紋釘，跨關(guān)節(jié)固定者于脛骨骨折近段垂直骨面置入2 枚螺紋釘，同法于跟骨結(jié)節(jié)和跖骨頸處各置于1 枚螺紋釘，安裝夾塊與固定桿，透視下牽引手法復(fù)位骨折，滿意后鎖緊夾塊；復(fù)位困難的干骺端骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其C2、C3型骨折，予有限切開直視下復(fù)位，恢復(fù)脛骨長度和力線，平整關(guān)節(jié)面，并用克氏針或拉力螺釘固定。對干骺端嚴(yán)重粉碎骨折、遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮骨折復(fù)位后和開放性骨折骨缺損行自體骨充填植骨。A型骨折如遠(yuǎn)折端可容納骨牽引針，則無需跨關(guān)節(jié)固定。合并腓骨骨折者，均先行腓骨鋼板或克氏針?biāo)鑳?nèi)固定。

1.3術(shù)后康復(fù)外固定組沒有行跨關(guān)節(jié)固定患者，術(shù)后第2天即行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，跨關(guān)節(jié)固定患者，術(shù)后3～4周間斷松開關(guān)節(jié)器行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉或?qū)Ⅴ钻P(guān)節(jié)逐步屈曲固定在不同角度，定期復(fù)查X線，視骨折愈合情況和患者的自我感覺調(diào)整外固定架組件的鋼度、決定負(fù)重時間和重量，一般完全負(fù)重在12周以上，損傷嚴(yán)重的C3型骨折時間會更長些。經(jīng)皮LCP組，術(shù)后第1天行足趾被動活動，術(shù)后第2天開始行踝關(guān)節(jié)主動活動，定期復(fù)查X線，了解骨折愈合情況，若術(shù)后6～8周出現(xiàn)連續(xù)性骨痂可開始部分負(fù)重，根據(jù)隨訪X線片顯示骨痂生長情況確定完全負(fù)重時間。

1.4療效評價Mazur踝關(guān)節(jié)評價分級系統(tǒng)[3]，a)優(yōu)：關(guān)節(jié)功能評分大于92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；b)良：評分87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；c)可：評分65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；d)差：評分低于65分、行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2　結(jié)　　果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均15個月。對兩組患者術(shù)中出血量、骨折愈合時間、恢復(fù)工作時間，并發(fā)癥發(fā)生情況和優(yōu)良率進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)時間經(jīng)皮LCP組與外固定架組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1～2)。經(jīng)皮LCP組有3 例外旋畸形，其中2 例向前成角者均延遲愈合，另外1 例向后成角無延遲愈合，1 例切口淺部感染，經(jīng)換藥處理，愈合良好。外固定組1 例跟骨釘?shù)栏腥静⑺蓜?，更換石膏固定，1 例脛骨近端釘?shù)栏腥?，更換固定位置，感染釘?shù)澜?jīng)換藥處理，愈合良好，無骨感染；2 例外旋畸形，1 例向前成角，另外1 例向后成角，2 例延遲愈合。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

表1　兩組患者術(shù)后主要資料比較±s)

3　討　　論

脛骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量的垂直暴力和低能量的旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致，關(guān)節(jié)面壓縮粉碎，干骺端骨折粉碎、塌陷、嵌插、軸向?qū)ξ徊涣迹０橛休^重的軟組織損傷和腫脹，加上此處軟組織覆蓋少，血液循環(huán)差等特點，骨科醫(yī)生在處理這一類損傷時往往陷入骨關(guān)節(jié)手術(shù)選擇與軟組織條件差的矛盾中。傳統(tǒng)的開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)需廣泛剝離軟組織和骨膜，使原本血供較差的骨折端進(jìn)一步缺血，常造成術(shù)后出現(xiàn)切口壞死、感染、骨外露、骨延遲愈合及骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。隨著人們對骨折內(nèi)固定理念從AO原側(cè)到BO原則的轉(zhuǎn)變，對骨折的治療強調(diào)生物學(xué)固定，即保護(hù)骨折與周圍軟組織血運，微創(chuàng)和骨折間接復(fù)位技術(shù)為骨折治療的最高境界，深受廣大骨科醫(yī)生喜愛[5-6]。

表2　兩組患者療效比較

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示脛骨遠(yuǎn)端A1型骨折、腓骨遠(yuǎn)端骨折、移位

圖2　微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折對位對線良好，內(nèi)固定牢固

圖3　術(shù)前正側(cè)位X線片示脛骨遠(yuǎn)端C2型骨折、腓骨遠(yuǎn)端骨折、移位

圖4　有限內(nèi)固定+外支架術(shù)后正位X線片示骨折對位對線良好，固定位置良好

3.1經(jīng)皮微創(chuàng)LCP內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點a)創(chuàng)傷小，骨折處不切開、不剝離骨膜，保護(hù)了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，符合生物學(xué)內(nèi)固定原則，有利于骨折愈合和軟組織修復(fù)；b)解剖型LCP具有成角穩(wěn)定性，無需預(yù)彎，避免擰緊螺釘時因鋼板不貼而致骨折復(fù)位丟失；c)鋼板薄型設(shè)計，避免了術(shù)后鋼板置于內(nèi)側(cè)出現(xiàn)皮膚張力過大，而導(dǎo)致皮膚缺血壞死；d)因鋼板與鎖定螺釘成角穩(wěn)定，可適用于骨質(zhì)疏松患者。

缺點：a)對軟組織條件要求高；b)骨折間接復(fù)位需要術(shù)者有一定的臨床經(jīng)驗，需牽引床或外固定架輔助；c)術(shù)者和患者接受X線照射時間長；d)鋼板插入后易導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失，加上間接復(fù)位骨折塊間裂隙大，骨接觸面少，易致骨折畸形和延遲愈合，本組有3 例畸形、2 例延遲愈合；e)對涉及關(guān)節(jié)面的C2、C3型骨折難以復(fù)位滿意，鎖定螺釘無加壓作用，關(guān)節(jié)面骨折固定不牢固。近年來有報道其局限性[7]，與外固定架組比較療效相近[8]。

應(yīng)用體會：a)掌握好適應(yīng)證，選擇軟組織損傷較輕和經(jīng)治療皮膚軟組織恢復(fù)良好的A、B型和C1型患者；b)盡可能閉合復(fù)位，復(fù)位困難的干骺端骨折和關(guān)節(jié)面骨折行有限切開復(fù)位，本組2 例C1型和5 例B型患者關(guān)節(jié)面骨折閉合復(fù)位欠佳，行有限切開復(fù)位；c)遠(yuǎn)端骨折可容納足夠固定螺釘，對伴有骨干骨折的干骺端骨折是較好的微創(chuàng)內(nèi)固定治療方法，且無外固定架固定給患者帶來的不便。許冰等[9]采用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折15 例，臨床療效滿意。胡喜春等[10]采用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折30 例，優(yōu)良率達(dá)93.3%。陳軍等[11]采用經(jīng)皮微創(chuàng)植入LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折32 例，優(yōu)良率達(dá)93.1%。本組42 例經(jīng)皮LCP內(nèi)固定患者為軟組織損傷較輕的A、B型和術(shù)前軟組織條件恢復(fù)良好的C1型骨折，優(yōu)良率達(dá)93.3%，療效滿意。

3.2組合式外固定架優(yōu)點a)手術(shù)方法操作簡單、安全，微創(chuàng)，皮膚軟組織并發(fā)癥少，幾乎不干擾骨折端血運，有利于骨折愈合。脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的傷口問題曾是這類骨折治療失敗的主要原因，本組A、B型骨折閉合復(fù)位組合式外固定架固定，C型骨折有限切開復(fù)位關(guān)節(jié)面克氏針或拉力螺釘內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定。因內(nèi)固定極為有限，軟組織剝離少，血運破壞小，傷口愈合問題得到了較好地解決。b)外固定器具有獨特的牽開作用，在牽開過程中可以利用肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的韌帶牽伸復(fù)位作用，使粉碎骨折更好地復(fù)位，使關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，從而更有利于后期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。c)外固定技術(shù)使用較長外固定器跨越骨折部位，用于固定的外固定釘數(shù)量少(常規(guī)為4 枚)，避免了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，所獲得的彈性固定使骨折塊間存在一定程度的微動，能刺激骨痂生成，縮短骨折愈合時間。

缺點：a)對涉及關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位欠佳，不能解剖復(fù)位，有限切開復(fù)位的克氏針和螺釘固定欠牢固。b)單邊外固定架屬偏心固定，穩(wěn)定性較雙邊差，固定欠牢固，不能夠早期負(fù)重，易發(fā)生畸形或延期愈合，跨關(guān)節(jié)固定影響關(guān)節(jié)功能。c)固定針易發(fā)生松動和感染，導(dǎo)致固定失效，患者攜帶不方便。

應(yīng)用體會：伴腓骨骨折者，先切開復(fù)位鋼板固定腓骨，腓骨的準(zhǔn)確復(fù)位，不但可以加強局部穩(wěn)定，還能恢復(fù)下肢的長度和力線，有利于脛骨骨折的復(fù)位和固定[12]；螺紋釘固定爭取一次成功，避免反復(fù)多次穿釘導(dǎo)致釘-骨界面不穩(wěn)，引起螺釘松動；單邊外固定支架不具備骨折畸形矯正功能，安裝前需恢復(fù)骨折的對位對線；對閉合復(fù)位困難的嵌壓、旋轉(zhuǎn)骨折塊和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，行有限切開直視下復(fù)位并克氏針、螺釘或短鋼板固定，對骨干與干骺端移位處和復(fù)位關(guān)節(jié)面下的骨缺損積極植骨充填，既可增加固定強度和穩(wěn)定性，又可促進(jìn)骨折愈合；術(shù)后加強釘?shù)拦芾?，及時復(fù)查，視骨痂生長情況決定患肢負(fù)重的時間和力量，可明顯降低骨折延遲和畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生；無合并松動的釘?shù)栏腥窘?jīng)換藥處理對支架穩(wěn)定性影響不大，感染合并松動釘?shù)缿?yīng)及時取出改其他外固定；跨關(guān)節(jié)固定3～4周間斷松開關(guān)節(jié)器行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉或?qū)Ⅴ钻P(guān)節(jié)逐步屈曲固定在不同角度，條件允許的應(yīng)及時改不跨關(guān)節(jié)固定或內(nèi)固定，早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生，可獲得一個功能滿意的踝關(guān)節(jié)。本組C3型患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬，值得注意的是，與髖、膝關(guān)節(jié)對關(guān)節(jié)活動度的高要求不同，疼痛是影響踝關(guān)節(jié)功能的主要原因，活動度在多種踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)中所占比重相對較小，如美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分中其分值只占14分，而疼痛分值高達(dá)40分。因此，即使關(guān)節(jié)活動度不足或受限，依然可以獲得一個良好的踝關(guān)節(jié)功能，這也提示我們，對于脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的治療不必過分擔(dān)憂踝關(guān)節(jié)活動受限[13]。外支架固定，骨折閉合復(fù)位，固定針遠(yuǎn)離骨折，不破壞骨折端皮膚軟組織及血運，微創(chuàng)，是嚴(yán)重脛骨遠(yuǎn)端骨折真正意義的微創(chuàng)治療方法。何向陽等[14]采用單側(cè)組合式外固定器治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折31 例，優(yōu)良率達(dá)93.5%。王定等[15]采用有限內(nèi)固定加外固定架治療Pilon骨折36 例，臨床療效滿意。高勇等[16]采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折23 例，臨床療效滿意。本組22 例外固定架固定患者均為軟組織損傷較重的高能量損傷患者，優(yōu)良率達(dá)86.3%，療效滿意。

經(jīng)皮LCP和外固定架固定均為閉合復(fù)位，對骨折端血運干擾小、微創(chuàng)，經(jīng)皮LCP內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理、康復(fù)較外固架固定方便，但對軟組織條件和復(fù)位技術(shù)要求較高，外固定架可早期手術(shù)。我們根據(jù)骨折類型及軟組織條件選擇上述兩種微創(chuàng)手術(shù)方法治療63 例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，兩組患者的術(shù)中出血量、骨折愈合時間、恢復(fù)工作時間、并發(fā)癥發(fā)生率及療效，統(tǒng)計學(xué)分析無明顯差異，但經(jīng)皮LCP組手術(shù)時間長于外固定架組，二者的術(shù)后并發(fā)癥，均有骨延遲愈合，考慮為原始創(chuàng)傷較重，骨折較粉碎，骨折端血運破壞較嚴(yán)重所致，經(jīng)治療63 例患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)軟組織情況和骨折類型，選擇合適的微創(chuàng)療法，可獲得滿意療效。

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2015-10-14

鄺國軍(1969- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，528061。