沈鵬程，徐能，蔣富貴，朱立帆，翁峰標(biāo)，李曉林

(1.南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院骨科，蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州　215200；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院創(chuàng)傷科，上海　200233)

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鎖定鋼板治療在肱骨近端骨折中內(nèi)側(cè)支撐的作用

沈鵬程1，徐能1，蔣富貴1，朱立帆1，翁峰標(biāo)1，李曉林2

(1.南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院骨科，蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州215200；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院創(chuàng)傷科，上海200233)

目的研究與探討內(nèi)側(cè)支撐在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中對術(shù)后固定的影響與作用。方法回顧性分析2009年5月至2013年5月采用鎖定鋼板治療62 例肱骨近端骨折患者，其中男26 例，女36 例；年齡19～78 歲，平均52.8 歲。內(nèi)側(cè)支撐組32 例，無內(nèi)側(cè)支撐組30 例。隨訪時間為8～24個月，平均為14個月。所有病例根據(jù)肱骨近端骨折有無內(nèi)側(cè)支撐分為兩組，在術(shù)后隨訪時調(diào)查患者臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)以及用Neer療效評定標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，分析內(nèi)側(cè)支撐在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中所起到的作用。結(jié)果有內(nèi)側(cè)柱支撐組肱骨頭高度丟失平均為(1.3±1.0) mm，無內(nèi)側(cè)柱支撐組肱骨頭高度丟失平均為(6.6±3.2) mm，無內(nèi)側(cè)柱支撐組肱骨頭高度丟失明顯高于內(nèi)側(cè)柱支撐組，臨床療效結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)側(cè)支撐組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及二次手術(shù)率明顯小于無內(nèi)側(cè)支撐組，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的過程中，內(nèi)側(cè)支撐能夠有效地維持骨折的復(fù)位與固定，并減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。

肱骨骨折；骨折固定；內(nèi)側(cè)支撐；鎖定鋼板

肱骨近端骨折是臨床一種常見的骨折，約占全身骨折的5%，患有骨質(zhì)疏松的中老年是該類型骨折的高危人群[1-2]。在肱骨近端骨折中，移位不明顯的患者往往采用保守治療，而移位明顯的肱骨近端粉碎性骨折，治療上則十分棘手。近年的臨床實踐中，鎖定鋼板由于其固定可靠，對骨折周圍軟組織損傷較小等優(yōu)點而得到廣泛的應(yīng)用，但隨著病例的增加，相應(yīng)的并發(fā)癥也接踵而至，如肱骨頭內(nèi)翻、螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面等[3-4]。這些并發(fā)癥多見于老齡患者、骨折復(fù)位欠佳患者及肱骨干骺端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折的患者，尤其是對于內(nèi)側(cè)粉碎失去有效支撐的患者，更容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效等情況[5]。因此，本研究通過對比分析我院近四年的臨床實際病例，著眼于研究內(nèi)側(cè)支撐在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中對療效的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2009年5月至2013年5月在我院采用鎖定鋼板治療62 例肱骨近端骨折患者，其中男性26 例，女性36 例；年齡19～78 歲，平均52.8 歲；左側(cè)24 例，右側(cè)38 例。將上述患者按照有無內(nèi)側(cè)支撐分為內(nèi)側(cè)支撐組和無內(nèi)側(cè)支撐組。內(nèi)側(cè)支撐組32 例，男性14 例，女性18 例；年齡43～76 歲，平均年齡64 歲。致傷原因：車禍12 例，摔傷18 例，重物擊打2 例。該組按Neer分型：2部分骨折16 例，3部分骨折13 例，4部分骨折3 例。無內(nèi)側(cè)支撐組30 例，男性12 例，女性18 例；年齡41～69 歲，平均年齡58 歲。致傷原因：車禍14 例，摔傷15 例，重物擊打1 例。該組按Neer分型：2部分骨折15 例，3部分骨折11 例，4部分骨折4 例。

以下三種情況即被納入內(nèi)側(cè)柱支撐組：肱骨近端內(nèi)側(cè)柱未粉碎且解剖復(fù)位；肱骨干內(nèi)移，與肱骨頭骨塊嵌插；1 枚斜行鎖定釘固定近端肱骨頭骨塊內(nèi)下象限至軟骨下5 mm。相反，不滿足上述3項中任何一項者則為無內(nèi)側(cè)支撐組。

1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，手術(shù)過程中采用臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉。手術(shù)采用胸大肌、三角肌間隙入路，必要時對三角肌進(jìn)行部分分離，但不分離骨膜，將骨折處暴露，清除骨折處的碎骨及血腫等。在直視的條件下，將肱二頭肌長頭腱和結(jié)節(jié)間溝作為標(biāo)志確定大小結(jié)位置，進(jìn)行骨折復(fù)位，利用肱骨內(nèi)、外旋來觀察復(fù)位情況及關(guān)節(jié)囊的完整性。復(fù)位后克氏針臨時固定，C型臂X線機(jī)的透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意。根據(jù)骨折的具體情況，選擇合適長度的鎖定鋼板置于肱骨近端的前側(cè)、外側(cè)或者前外側(cè)等，在大結(jié)節(jié)下方5 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣10 mm。先用1枚皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定于肱骨，再將5枚左右的鎖定螺釘置于肱骨頭內(nèi)，在骨折遠(yuǎn)端置入2～5 枚雙皮質(zhì)骨鎖定螺釘，骨折處有缺損者采用自體植骨等方法予以修補(bǔ)。再次C型臂X線機(jī)透視確定螺釘未穿出關(guān)節(jié)面，沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口(見圖1～2)。

1.3術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練手術(shù)后X線透視，與手術(shù)前對比，確認(rèn)手術(shù)成功。在手術(shù)后3～7 d，待所有患者術(shù)后疼痛得到緩解之后開始肩關(guān)節(jié)的被動功能鍛煉，包括肩關(guān)節(jié)外展、后伸、前屈等；3周后增加相應(yīng)的肩關(guān)節(jié)擺動，如被動內(nèi)收、內(nèi)旋等；6周后恢復(fù)肩關(guān)節(jié)相應(yīng)的的主動鍛煉。

圖1X線片示肱骨內(nèi)側(cè)柱有支撐圖2X線片示肱骨內(nèi)側(cè)柱無支撐

1.4術(shù)后隨訪及評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后62 例患者均獲隨訪，平均隨訪時間為12個月。肩關(guān)節(jié)功能評價按Neer療效評分系統(tǒng)[5]，對關(guān)節(jié)的疼痛、功能、活動度和解剖恢復(fù)進(jìn)行評定，疼痛35分，功能30分，運動限制25分，解剖復(fù)位10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70以下則為差。對于患者在進(jìn)行運動時疼痛的評價則運用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行：0～10分代表由無痛至最劇烈疼痛?；颊呤中g(shù)后3個月、6個月、12個月給予X線復(fù)查，觀察骨折愈合時間、肱骨頭高度丟失以及肱骨頭內(nèi)翻角情況，在隨訪期間重點觀察并發(fā)癥及二次手術(shù)率。

通過測量隨訪期間X線片上相對于鋼板的肱骨頭高度，觀察復(fù)位丟失情況。通過測量術(shù)后至最后一次隨訪時肩關(guān)節(jié)正位的X線片，算出肱骨頭高度的變化情況，該值則為肱骨頭高度丟失值。肱骨頭高度測量方法為：在肩關(guān)節(jié)正位X線片上畫2 條垂直于髓腔縱軸的平行線，一條與鋼板上緣水平，一條與肱骨頭頂點水平，兩線之間的距離則為肱骨頭高度(所有X線片的測量都需經(jīng)過放大率校正)。

1.5統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，本文根據(jù)肱骨近端骨折有無內(nèi)側(cè)柱支撐分為兩組進(jìn)行比較，用t檢驗和χ2檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，P<0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1一般資料統(tǒng)計結(jié)果62 例患者隨訪時間為8～24個月，平均為14個月。其中，有內(nèi)側(cè)支撐組32 例，編為一組；無內(nèi)側(cè)支撐組30 例，編為二組。所有患者均獲得牢固的骨性愈合，未出現(xiàn)延遲愈合。內(nèi)側(cè)柱支撐組未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，無內(nèi)側(cè)支撐組出現(xiàn)螺釘穿出2 例，螺釘松動1 例，股骨頭壞死1 例。對上述并發(fā)癥均采取2次手術(shù)予以治療。兩組的性別(P=0.192)、年齡(P=0.217)、Neer分型(P=0.616)等一般情況經(jīng)分析在本研究中均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1　有無內(nèi)側(cè)柱支撐組患者的一般資料比較情況

2.2臨床療效結(jié)果如表2所示，內(nèi)側(cè)柱支撐組肱骨頭高度丟失平均為(1.3±1.0) mm，最多丟失為4.6 mm，其Neer百分法功能評定值平均為(91.4±4.8)分，其中優(yōu)29 例，良3 例，優(yōu)良率為100%。無內(nèi)側(cè)柱支撐組肱骨頭高度丟失平均為(6.6±3.2) mm，最多丟失為14.8 mm，Neer百分法功能評定值平均為(83.5±3.4)分，其中優(yōu)22 例，良2 例，差6 例，優(yōu)良率為80%。從上述數(shù)據(jù)中可知，無內(nèi)側(cè)柱支撐組的肱骨頭高度丟失情況明顯大于有內(nèi)側(cè)柱支撐組(P<0.05)，所以肱骨頭高度丟失值具有統(tǒng)計學(xué)意義。在Neer百分法功能評定中，有內(nèi)側(cè)柱支撐組的值高于無內(nèi)側(cè)柱支撐組(P<0.05)，所以該值也具有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，兩組的VAS評分、骨折愈合時間、肱骨頭內(nèi)翻角不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2　有無內(nèi)側(cè)柱支撐組患者臨床療效比較情況±s)

2.3并發(fā)癥及二次手術(shù)率結(jié)果在手術(shù)患者并發(fā)癥和二次手術(shù)率比較方面，一組和二組在肱骨頭壞死、感染發(fā)生率、鋼板松動、骨不連的差異上均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但一組并發(fā)癥的總發(fā)生率以及二次手術(shù)率均低于二組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　有無內(nèi)側(cè)柱支撐組患者并發(fā)癥　與二次手術(shù)比較情況(例)

3　討　　論

恢復(fù)肱骨頭近端的正常解剖關(guān)系，尤其是大小結(jié)，骨折得到更好的復(fù)位和固定，使肩關(guān)節(jié)能夠以最短的時間獲得最大限度的自由活動[6]。近年來，鎖定鋼板為治療肱骨近端骨折提供了一種全新的治療手段，尤其是對于患有骨質(zhì)疏松的患者，鎖定鋼板相對于傳統(tǒng)鋼板來說更加具有生物力學(xué)優(yōu)勢[7-8]。但在使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的過程中，也可能因為復(fù)位丟失等相關(guān)問題致使療效減低，究其原因可能是因為內(nèi)側(cè)柱支撐的缺乏[9-10]。由于在手術(shù)的過程中，鎖定鋼板置于外側(cè)，具有固定角度的螺釘起到了支撐肱骨頭以及組織內(nèi)翻移位作用，當(dāng)缺少內(nèi)側(cè)柱的支撐時，因為力度加大這些螺釘是否還能發(fā)揮其應(yīng)有的作用就值得懷疑了[11]，所以，研究內(nèi)側(cè)柱支撐在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中的作用具有十分重要的意義。

3.1內(nèi)側(cè)柱支撐在肱骨近端骨折的治療過程中能夠有效地維持骨折的復(fù)位本研究中采用兩組患者進(jìn)行對照試驗，所有患者均獲得骨性愈合，且在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的過程中，有內(nèi)側(cè)柱支撐組的療效要優(yōu)于無內(nèi)側(cè)柱支撐組。有內(nèi)側(cè)柱支撐組肱骨頭高度平均丟失值明顯小于無內(nèi)側(cè)柱支撐組，優(yōu)良率為100%。無內(nèi)側(cè)支撐組出現(xiàn)螺釘穿出2 例、螺釘松動1 例，有內(nèi)側(cè)柱支撐組卻無該情況出現(xiàn)。肱骨頭的內(nèi)側(cè)松質(zhì)骨的厚度及密度在整個肱骨頭骨質(zhì)中都是最強(qiáng)的，當(dāng)內(nèi)側(cè)柱能夠有效支撐時，內(nèi)固定整個系統(tǒng)便可與肩袖收縮產(chǎn)生于鎖定螺釘尖端的內(nèi)翻應(yīng)力相抗衡，進(jìn)而阻止螺釘松動穿出關(guān)節(jié)面。

3.2內(nèi)側(cè)柱支撐對于減少并發(fā)癥的重要作用在本研究中，Neer百分法功能評定中，有內(nèi)側(cè)柱支撐組的值高于無內(nèi)側(cè)柱支撐組，且P<0.05，所以該值也具有統(tǒng)計學(xué)意義。肱骨近端有內(nèi)側(cè)柱支撐，肩功能恢復(fù)良好，并且該組的術(shù)后沒有產(chǎn)生并發(fā)癥。防止術(shù)后肱骨頭的塌陷起主要作用的是肱骨頭內(nèi)下方皮質(zhì)的支撐[12]。有研究證實，肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有支持螺釘組比無支持螺釘組的軸向載荷相差近10倍，說明內(nèi)側(cè)柱支撐對肱骨骨折治療的重要性[13]。

3.3內(nèi)側(cè)柱有效支撐的技術(shù)方法研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折復(fù)位的難度隨著骨折的復(fù)雜程度(Neer分型)的增加而增加，這使得內(nèi)側(cè)柱支撐的難度也相應(yīng)提高，尤其是對于一些復(fù)雜骨折、肱骨干骺端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折的患者。有學(xué)者提出，可以通過以下方法來建立肱骨近端的內(nèi)側(cè)柱支撐：簡單骨折時，斷端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖復(fù)位或內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相互接觸并抵?。辉趦?nèi)側(cè)干骺端粉碎性骨折及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位欠佳時，將2～3 枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘準(zhǔn)確置入肱骨頭內(nèi)下方的軟骨下骨，使肱骨頭得到有效的支撐[14]。另有研究表明，采用骨內(nèi)植入異體腓骨條來進(jìn)行內(nèi)側(cè)柱支撐，在鋼板固定的同時用6～8 cm同種異體腓骨植入肱骨近端髓腔，可以使肱骨得到支撐[15-16]。

綜上所述，在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的過程中，內(nèi)側(cè)支撐能夠有效地維持骨折的復(fù)位，增強(qiáng)肱骨頭的穩(wěn)定性，有效地避免術(shù)后的肱骨頭內(nèi)翻移位，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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1008-5572(2016)05-0438-04

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2015-09-18

沈鵬程(1980- )，男，副主任醫(yī)師，南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院，蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，215200。