夏韶襁，劉世清*，周炎，張銳，熊菡萏

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨Ⅲ科，湖北 武漢　430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院整形外科，湖北 武漢　430060)

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微創(chuàng)前外側(cè)與常規(guī)后外側(cè)入路對(duì)全髖置換術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

夏韶襁1，劉世清1*，周炎1，張銳1，熊菡萏2

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨Ⅲ科，湖北 武漢430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院整形外科，湖北 武漢430060)

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)微創(chuàng)前外側(cè)與常規(guī)后外側(cè)入路對(duì)全髖置換術(shù)的臨床效果。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials，MEDLINE，EMBASE，CINAHL，CNKI，VIP，萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，輔以手工檢索其他雜志，全面檢索關(guān)于前外側(cè)微創(chuàng)與常規(guī)后外側(cè)入路對(duì)全髖置換術(shù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均為從建庫至2015年8月。按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版本偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，采用Review Manager 5.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入6篇文獻(xiàn)。包括376 例患者，結(jié)果顯示：前外側(cè)微創(chuàng)較常規(guī)后外側(cè)入路的切口長度小、出血少、術(shù)后各隨訪時(shí)期Harris評(píng)分高，并發(fā)癥發(fā)生率較少，而手術(shù)時(shí)間及髖臼外展角度無差異。結(jié)論前外側(cè)微創(chuàng)較常規(guī)后外側(cè)入路的臨床效果更有優(yōu)勢(shì)，可作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選切口之一。

前外側(cè)微創(chuàng)入路；后外側(cè)入路；全髖置換術(shù)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因其廣泛的適應(yīng)證和良好的效果在臨床上被廣泛運(yùn)用[1]。早期臨床醫(yī)生關(guān)注點(diǎn)主要在髖臼的設(shè)計(jì)、髖臼的材料以及置入形式，而近幾年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路開始被重視，良好的入路不僅能減少軟組織損傷及術(shù)中出血量，還能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥[2]。傳統(tǒng)入路如后外側(cè)入路對(duì)患者創(chuàng)傷較大，尤其對(duì)于手術(shù)耐受較差的老年患者，在一定程度上影響了治療效果[3]。微創(chuàng)前外側(cè)入路是在常規(guī)入路基礎(chǔ)上改良的微創(chuàng)技術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)定義為入路應(yīng)從臀中肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，該入路在充分顯露手術(shù)視野的同時(shí)還能減輕患者的創(chuàng)傷程度，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)旨在探討這兩種入路各自優(yōu)缺點(diǎn)及臨床療效，為臨床選擇提供循證依據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(Cochrane Central Register of Controlled Trials，MEDLINE，EMBASE，CINAHL和ISI Web of Science)及中文數(shù)據(jù)庫(CNKI，VIP，萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫)，并輔以手工檢索關(guān)于前外側(cè)微創(chuàng)與常規(guī)后外側(cè)入路對(duì)全髖置換術(shù)效果的文獻(xiàn)。英文檢索詞為：anterolateral minimally invasive；posterolateral approach；total hip arthroplasty。中文檢索詞為：微創(chuàng)前外側(cè)入路；后外側(cè)入路；全髖置換術(shù)。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1研究設(shè)計(jì)納入所有比較前外側(cè)微創(chuàng)入路與常規(guī)后外側(cè)入路的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無論是否多中心或者采用盲法。

1.2.2納入對(duì)象類型納入研究對(duì)象初次接受全髖關(guān)節(jié)置換的患者，且無出血傾向的患者，所有患者隨機(jī)接受微創(chuàng)前外側(cè)入路或常規(guī)后外側(cè)入路治療。

1.2.3干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)組為選擇前外側(cè)微創(chuàng)入路的患者，

*本文通訊作者：劉世清

對(duì)照組為選擇常規(guī)后外側(cè)入路的患者。

1.2.4主要結(jié)局指標(biāo)圍手術(shù)期主要指標(biāo)為：a)切口長度；b)手術(shù)時(shí)間；c)術(shù)中出血；術(shù)后功能評(píng)價(jià)指標(biāo)為：a)髖臼外展角；b)術(shù)后早期(<6個(gè)月)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分；c)術(shù)后中晚期(≥6個(gè)月)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等。

1.2.5排除標(biāo)準(zhǔn)a)重復(fù)發(fā)表；b)未提供充分原始數(shù)據(jù)且索取無果；c)只有摘要而缺乏全文；d)未報(bào)道主要結(jié)局指標(biāo)；e)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由3位研究員按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版本偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估納入的文獻(xiàn)。評(píng)估的項(xiàng)目如下：a)隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生及分配方案的隱藏-選擇性偏倚；b)盲法的實(shí)施-實(shí)施偏倚；c)結(jié)果及評(píng)價(jià)盲法的實(shí)施-測(cè)量偏倚；d)數(shù)據(jù)不完整-隨訪偏倚；e)選擇性報(bào)告結(jié)果-報(bào)告偏倚；f)其他來源的偏倚。“High risk”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“Low risk”表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“Unclear risk”表示對(duì)偏倚評(píng)估不確定。

1.3.1資料提取閱讀全文后進(jìn)行資料提取，包括作者、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及評(píng)定時(shí)間和結(jié)論等。

1.3.2統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)結(jié)果采用Review Manager 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先采用Cochrane Q檢驗(yàn)檢測(cè)每個(gè)樣本異質(zhì)性，若P>0.1且I2≤50%，認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型合并進(jìn)行Meta分析；如果P<0.1且I2>50%，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；如P<0.1且無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄Meta分析，采用描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比作為分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)算95%可信區(qū)間；連續(xù)性資料，若使用相同測(cè)量工具則采用均數(shù)差作為分析統(tǒng)計(jì)量；若對(duì)相同變量使用不同測(cè)量工具則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差，計(jì)算95%可信區(qū)間。當(dāng)納入文獻(xiàn)≥9篇時(shí)采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚；當(dāng)納入文獻(xiàn)≤9篇時(shí)采用失效安全數(shù)分析發(fā)表偏倚[5]，公式如下：失效安全數(shù)Nfs0.05=(ΣZ/1.64)2-k，其中k為納入研究(文獻(xiàn))的個(gè)數(shù)，Z為各Meta分析的效應(yīng)值。并進(jìn)行敏感性分析來判斷研究結(jié)果穩(wěn)定性。

2　結(jié)　　果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及納入研究一般情況初檢出相關(guān)文獻(xiàn)162篇，其中中文80篇，英文82篇。剔除不相關(guān)及對(duì)照明顯不相符合文獻(xiàn)137篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，納入25篇隨機(jī)對(duì)照研究。進(jìn)一步查找和閱讀全文，最終納入6篇文獻(xiàn)[6-11]，共376 例，其中微創(chuàng)前外側(cè)入路組189 例，常規(guī)后外側(cè)入路組187 例。共失訪11 例[8-9]，其中微創(chuàng)前外側(cè)入路組5 例，常規(guī)后外側(cè)入路組6 例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2。納入文獻(xiàn)基本特征情況見表1。

2.2Meta分析結(jié)果

圖1　文獻(xiàn)篩選流程

注：圖中橫軸為質(zhì)量評(píng)價(jià)條目；+為滿足此條目標(biāo)注；？為從文獻(xiàn)中無法得到足夠信息；-為不滿足或未提及此條目標(biāo)

圖2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路切口長度的比較6篇文獻(xiàn)都提供了微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路的切口長度結(jié)果對(duì)比，其中1篇[10]常規(guī)后外側(cè)組切口長度僅描述“切口統(tǒng)一為18 cm”，遂不予納入。通過圖3顯示各研究存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=96%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并用WMD為合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果[總效應(yīng)Z=6.80，WMD=-5.50，95%CI(-7.08，-3.91)，P<0.05]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示前外側(cè)微創(chuàng)入路較常規(guī)后外側(cè)入路長度小，失效安全數(shù)Nfs0.05=140.88，說明至少需要140篇陰性結(jié)果的文獻(xiàn)才能使效應(yīng)逆轉(zhuǎn)(見圖3)。

表1　納入文獻(xiàn)的基本特征情況

圖3　前外側(cè)微創(chuàng)入路與常規(guī)后外側(cè)入路切口長度的比較

2.2.2微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路手術(shù)時(shí)間的比較6篇[6-11]文獻(xiàn)提供了微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路的手術(shù)時(shí)間結(jié)果對(duì)比。其中1篇[10]僅描述“微創(chuàng)組比常規(guī)組平均手術(shù)時(shí)間多10 min(P=0.004)”，遂不予納入。通過圖4顯示各研究存在較大異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=78%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并用WMD為合并統(tǒng)計(jì)量，Meta分析結(jié)果[總效應(yīng)Z=1.34，WMD=3.98，95%CI(-1.86，9.82)，P=0.18]，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示前外側(cè)微創(chuàng)入路較常規(guī)后外側(cè)入路手術(shù)并無手術(shù)時(shí)間優(yōu)勢(shì)，失效安全數(shù)Nfs0.05=-5.90，說明至少需要5篇陽性結(jié)果的文獻(xiàn)才能使效應(yīng)逆轉(zhuǎn)(見圖4)。

圖4　前外側(cè)微創(chuàng)入路與常規(guī)后外側(cè)入路手術(shù)時(shí)間的比較

2.2.3微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)中出血量的比較4篇[6，7，10，11]文獻(xiàn)提供了微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)中出血量的結(jié)果對(duì)比。通過圖5顯示各研究存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=92%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并用WMD為合并統(tǒng)計(jì)量，Meta分析結(jié)果[總效應(yīng)Z=3.22，WMD=-143.12，95%CI(-230.25，-55.98)，P<0.05]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示前外側(cè)微創(chuàng)入路較常規(guī)后外側(cè)入路在術(shù)中出血量上顯著減少，失效安全數(shù)Nfs0.05=37.21，說明至少需要37篇陰性結(jié)果的文獻(xiàn)才能使效應(yīng)逆轉(zhuǎn)(見圖5)。

2.2.4微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后6個(gè)月內(nèi)早期Harris評(píng)分的比較5篇[6-7，9-11]文獻(xiàn)都提供了微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后小于6個(gè)月的Harris評(píng)分。通過圖6顯示各研究存在較大異質(zhì)性(P=0.002，I2=77%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并用WMD為合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果[總效應(yīng)Z=5.41，WMD=8.11，95%CI(5.17，11.04)，P<0.05]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示早期前外側(cè)微創(chuàng)入路較常規(guī)后外側(cè)入路在Harris評(píng)分上更高，失效安全數(shù)Nfs0.05=123.40，說明至少需要123篇陰性結(jié)果的文獻(xiàn)才能使效應(yīng)逆轉(zhuǎn)(見圖6)。

圖5　微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)中出血量的比較

圖6　微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后6個(gè)月內(nèi)早期Harris評(píng)分的比較

2.2.5微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后6個(gè)月后中晚期Harris評(píng)分的比較6篇[6-12]文獻(xiàn)都提供了微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后≥6個(gè)月的Harris評(píng)分，其中1篇[6]文獻(xiàn)6個(gè)月后進(jìn)行了2次Harris評(píng)分。通過圖7顯示各研究無明顯異質(zhì)性(P=0.37，I2=7%)，故選擇固定效應(yīng)模型分析，并用WMD為合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果[總效應(yīng)Z=1.62，WMD=0.65，95%CI(-0.13，1.44)，P>0.05]，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示術(shù)后中晚期前外側(cè)微創(chuàng)入路較常規(guī)后外側(cè)入路在Harris評(píng)分并無區(qū)別，失效安全數(shù)Nfs0.05=10.64，說明至少需要10篇陰性結(jié)果的文獻(xiàn)才能使效應(yīng)逆轉(zhuǎn)(見圖7)。

2.2.6微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后髖臼外展角

圖7　微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后6個(gè)月后中晚期Harris評(píng)分的比較

的比較2篇[10-11]文獻(xiàn)提供了微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展角的比較。通過圖8顯示各研究存在較大的異質(zhì)性(P=0.01，I2=78%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并用WMD為合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果[總效應(yīng)Z=1.15，WMD=-2.50，95%CI(-6.78，1.77)，P=0.25]，說明兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示術(shù)后前外側(cè)微創(chuàng)入路與常規(guī)后外側(cè)入路在髖臼外展角上無差異，失效安全數(shù)Nfs0.05=-2.42，說明至少需要2篇陽性結(jié)果的文獻(xiàn)才能使效應(yīng)逆轉(zhuǎn)(見圖8)。

2.2.7微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路并發(fā)癥發(fā)生率的比較6篇[6-12]文獻(xiàn)都提供了微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后的并發(fā)癥。各文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥見表2，以總體并發(fā)癥率進(jìn)行Meta分析，通過圖9顯示各研究存在中度異質(zhì)性(P=0.05，I2=57%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并用RR為合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果[總效應(yīng)Z=0.50，RR=0.77，95%CI(0.38，1.57)，P>0.05]，說明兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示術(shù)后前外側(cè)微創(chuàng)入路與常規(guī)后外側(cè)入路總體并發(fā)癥發(fā)生率并無差別，失效安全數(shù)Nfs0.05=5.66，說明至少需要5篇陰性結(jié)果的文獻(xiàn)才能使效應(yīng)逆轉(zhuǎn)(見圖9)。

圖8　微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)后髖臼外展角的比較

納入研究 切口感染微創(chuàng)前外側(cè)常規(guī)后外側(cè)滑囊炎微創(chuàng)前外側(cè)常規(guī)后外側(cè)腰大肌肌腱炎微創(chuàng)前外側(cè)常規(guī)后外側(cè)靜脈血栓微創(chuàng)前外側(cè)常規(guī)后外側(cè)術(shù)中骨折微創(chuàng)前外側(cè)常規(guī)后外側(cè)假體脫位、松動(dòng)微創(chuàng)前外側(cè)常規(guī)后外側(cè)假體位置不良微創(chuàng)前外側(cè)常規(guī)后外側(cè)異位骨化微創(chuàng)前外側(cè)常規(guī)后外側(cè)Müller等[9]0005000000000000Goosen等[10]0000000040410000Martin等[8]1000110100000000謝忠志[7]0100000000011000唐旭東[6]0000000000000000楊重飛[11]0000000000000003

圖9　微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3敏感性分析將所有Meta分析更換分析所用效應(yīng)模型后，對(duì)比原始效應(yīng)，各項(xiàng)研究Meta結(jié)果無變化，表明穩(wěn)定性良好。

3　討　　論

3.1療效分析過去幾十年手術(shù)方式的選擇受到了廣泛的重視。傳統(tǒng)全髖置換采用的術(shù)式簡單、成熟、具有良好的手術(shù)視野，適應(yīng)證廣泛，如常規(guī)后外側(cè)入路，但其缺點(diǎn)為對(duì)患者創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，住院治療時(shí)間較長，尤其全髖置換患者往往為年齡較大、耐受較差的中老年人[13]。而微創(chuàng)術(shù)式如微創(chuàng)前外側(cè)入路，采用的是小切口、臀中肌與闊筋膜張肌間隙入路，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，患者能早期功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，目前臨床運(yùn)用越來越多，臨床報(bào)道效果較好[1]。但Ogonda等[14]提出質(zhì)疑，認(rèn)為微創(chuàng)入路相比傳統(tǒng)入路并沒有明顯優(yōu)勢(shì)。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)中對(duì)微創(chuàng)前外側(cè)入路和前外側(cè)入路進(jìn)行了多項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果分析，Meta結(jié)果分析表明，微創(chuàng)入路在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、早期Harris評(píng)分及并發(fā)癥上都要優(yōu)于傳統(tǒng)后外側(cè)入路。而手術(shù)時(shí)間、晚期Harris評(píng)分和髖臼外展角二者則無差別。

微創(chuàng)前外側(cè)入路手術(shù)切口一般小于10 cm，切口的減小降低了術(shù)中出血量和軟組織損傷，尤其是肌肉及肌腱的損傷[15]，并且前外側(cè)入路的髖關(guān)節(jié)位置較表淺，經(jīng)過和分離的組織較少，較后外側(cè)入路有著先天的優(yōu)勢(shì)，Meta分析結(jié)果顯示與理論相符合。雖然有學(xué)者認(rèn)為，截骨引起的髓腔出血是全髖置換出血的主要來源，但由于手術(shù)暴露分離、切開血供豐富的肌肉帶來的出血量同樣很多。因此，更小切口、更少軟組織損傷的微創(chuàng)前外側(cè)入路在圍手術(shù)期有著較明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)Martin[8]認(rèn)為，小切口更加美觀也是其優(yōu)勢(shì)之一。手術(shù)時(shí)間上目前證據(jù)尚未證明微創(chuàng)前外側(cè)入路具有優(yōu)勢(shì)，Müller等和Ilchmann等[9，13]都認(rèn)為，微創(chuàng)切口對(duì)術(shù)者的操作要求較高、暴露面積有限是無法縮短手術(shù)時(shí)間的主要原因。

術(shù)后功能評(píng)價(jià)及并發(fā)率方面，微創(chuàng)前外側(cè)入路主要從肌間隙入路，Tan等[16]認(rèn)為微創(chuàng)入路因?yàn)槌２捎眉￠g隙暴露，所以對(duì)肌肉及肌腱的保留較好，理論上不會(huì)損傷肌肉，并且保持了髖關(guān)節(jié)解剖完整性，較好保護(hù)了關(guān)節(jié)囊。同時(shí)出血少、軟組織損傷較小，減輕了患者的疼痛，患者得以早期下床活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。這都加快了患者的功能恢復(fù)，改善了日?；顒?dòng)。所以Meta分析結(jié)果顯示早期Harris評(píng)分較常規(guī)后外側(cè)組有明顯的優(yōu)勢(shì)。然而，各納入文獻(xiàn)顯示兩種入路在中晚期Harris評(píng)分并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果比較接近，其中3篇[6，8，11]甚至報(bào)道常規(guī)后外側(cè)組比微創(chuàng)前外側(cè)組要高，探討其原因可能因?yàn)榛颊呓?jīng)過長時(shí)間的軟組織及神經(jīng)修復(fù)，兩種術(shù)式在疼痛及日?；顒?dòng)上并無明顯區(qū)別，導(dǎo)致相關(guān)得分較接近。但由于常規(guī)后外側(cè)入路軟組織剝離及損傷更大，瘢痕形成及黏連較微創(chuàng)術(shù)式更為嚴(yán)重，對(duì)肌肉及肌腱組織造成了不可逆的損傷，尤其是對(duì)外展肌群及臀神經(jīng)，從而影響了關(guān)節(jié)功能[17]，使Harris評(píng)分中畸形、步態(tài)及活動(dòng)度相關(guān)得分仍較低。

雖然后外側(cè)入路在處理髖臼時(shí)可能較前外側(cè)困難，影響到髖臼杯安放位置的準(zhǔn)確性；微創(chuàng)組可能存在手術(shù)視野暴露不足、術(shù)者操作不熟練的問題，但兩種術(shù)式髖臼外展角均在正常范圍內(nèi)。微創(chuàng)前外側(cè)入路術(shù)中骨折例數(shù)較多，說明了微創(chuàng)入路暴露不足容易引起術(shù)中骨折的缺點(diǎn)，Nakai等[18]也認(rèn)為微創(chuàng)前外側(cè)入路術(shù)中容易引起大轉(zhuǎn)子骨折，而韋慶軍等[19]提到微創(chuàng)前外側(cè)入路由于暴露不足易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，雖然本次納入研究沒有發(fā)生，但應(yīng)引起重視。兩種方法總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明微創(chuàng)前外側(cè)入路的安全有效性。

3.2本系統(tǒng)評(píng)價(jià)異質(zhì)性來源分析手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、早期Harris評(píng)分以及髖臼外展角均存在異質(zhì)性而采用了隨機(jī)效應(yīng)模型分析。異質(zhì)性可能來自以下幾個(gè)方面：a)測(cè)量者采用的測(cè)量工具及髖關(guān)節(jié)的屈伸角度：采用軟尺和硬尺可能會(huì)對(duì)切口長度測(cè)量帶來差異，患者髖關(guān)節(jié)若稍有屈伸且在無法目測(cè)的情況下測(cè)量也會(huì)有差異，而骨盆傾角也對(duì)髖臼的外展角度有所影響；b)術(shù)者的水平：因術(shù)中并非同一個(gè)人，每個(gè)臨床醫(yī)生的水平及熟練程度及對(duì)手術(shù)指證的把握存在一定差異，所用的時(shí)間和給患者帶來的創(chuàng)傷及出血量可能不同，且基線水平中并無出凝血時(shí)間等反應(yīng)出血傾向的指標(biāo)[20]；c)患者本身的身體狀況：雖然7篇研究中各自的患者基線水平均無差異，但不能確保研究中并無差異，如患者的肥胖程度也會(huì)影響手術(shù)操作[21]；d)假體類型：不同假體存在一定的差異，使得患者術(shù)后的功能評(píng)價(jià)及恢復(fù)程度有所不同；e)原發(fā)疾病類型：不同的原發(fā)疾病，如股骨頭壞死、股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)炎，其軟組織損傷程度不同引起術(shù)后的功能評(píng)價(jià)及恢復(fù)程度不同。此外，通過失效安全指數(shù)分析結(jié)果表明，本次研究還存在一定的發(fā)表偏倚，可能與納入文獻(xiàn)較少以及效應(yīng)量選擇、異質(zhì)性等因素的存在有關(guān)，同時(shí)，由于只納入了中英文文獻(xiàn)，還存在語言偏倚。雖然本次納入的文獻(xiàn)存在一定的研究設(shè)計(jì)方法不足以及無法完全消除的研究間的異質(zhì)性，原因可能歸結(jié)于上述分析，但本此研究結(jié)果仍具有一定的臨床參考價(jià)值。

3.3本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性在于：a)僅對(duì)手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行了分析，而術(shù)后肌腱及肌肉的影像學(xué)改變及功能情況、患者步態(tài)分析及疼痛評(píng)分在納入文獻(xiàn)中部分缺失，因此未做分析；b)本研究僅就微創(chuàng)前外側(cè)入路與常規(guī)后外側(cè)入路進(jìn)行了對(duì)比，而臨床尚存在多種運(yùn)用廣泛的髖關(guān)節(jié)置換入路，仍待進(jìn)一步研究比較；c)本次研究符合納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，文獻(xiàn)研究方法學(xué)存在不足，納入的樣本均非多中心，因此需要進(jìn)行大樣本、多中心、更佳研究方法學(xué)質(zhì)量的研究來證實(shí)本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的觀點(diǎn)。

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Effectiveness of Anterolateral Minimally Invasive and Traditional Posterolateral Approach in Total Hip Arthroplasty：a Systematic Review

Xia Shaoqiang，Liu Shiqing，Zhou Yan，etal

(The Orthopedic Department of People’s Hospital of Wuhan University，Wuhan 43006，China)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of anterolateral minimally invasive versus traditional posterolateral approach in total hip arthroplasty.MethodsThe Cochrane central register of controlled trials，MEDLINE，EMBASE，CINAHL，ISI Web of Science，CNKI，VIP，Wan fang Data，CBM were searched from inception to August 2015，searching randomized controlled trials(RCTs) about effectiveness of anterolateral minimally invasive versus traditional posterolateral approach in total hip arthroplasty.According to the Cochrane Handbook 5.1.0 treatment evaluation standard，Review Manager 5.2 software Meta-analysis of the data.ResultsA total of six randomized controlled clinical trials，including 376 cases of patients.ConclusionAnterolateral minimally invasive is better than traditional posterolateral aproach in total hip arthroplasty，and it can be used in clinical treatment as one of the first therapies.

anterolateral minimally invasive approach；posterolateral approach；total hip arthroplasty；systematic review；meta analysis

2015-10-22

宋正鑫(1979- )，男，主治醫(yī)師，北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科，102300。

1008-5572(2016)05-0393-07

R687.4+2

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