夏計劃，薛有地，王棟，戴維享，馬超

(徐州市中心醫(yī)院，東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院骨科，江蘇 徐州　221008)

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臨床論著

兩種方法治療多節(jié)段腰椎退變的中期療效對比

夏計劃，薛有地*，王棟*，戴維享，馬超

(徐州市中心醫(yī)院，東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院骨科，江蘇 徐州221008)

目的探討經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF)結合Waveflex內固定治療多節(jié)段腰椎間盤退變性疾病的中期臨床療效。方法2009年3月至2012年8月手術治療53 例多節(jié)段腰椎退變性疾病。A組28 例行突出節(jié)段TLIF結合堅強內固定術，B組25 例行突出節(jié)段TLIF結合鄰近退變節(jié)段Waveflex內固定術。臨床評價包括疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、健康調查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)，末次隨訪采用Stauffer-Coventry標準進行療效評價。影像學檢查包括X線片、三維CT及MRI，評價椎間融合、椎間高度、椎間角變化以及鄰近節(jié)段退變情況等。結果所有患者均獲隨訪，兩組術后VAS、ODI評分及SF-36均較術前顯著改善(P<0.05)，Stauffer-Coventry療效評價：A組優(yōu)良率78.6%，B組84.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；椎間植骨融合率A組96.4%，B組96%；末次隨訪鄰近節(jié)段MRI椎間盤Pfirrmann分級顯示B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論TLIF結合堅強內固定或Waveflex半堅強內固定均能獲得滿意的臨床效果，Waveflex內固定能夠延緩鄰近節(jié)段退變，但遠期療效仍需進一步隨訪觀察。

腰椎間盤退變；Waveflex固定系統(tǒng)；經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術；鄰近節(jié)段；退變

多節(jié)段腰椎退變性疾病是指兩個或兩個以上的椎間盤退變，由此引起椎間盤源性腰痛、椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)導致腰腿痛等臨床癥狀。脊柱融合術通過增加脊椎節(jié)段間穩(wěn)定性，恢復或維持脊柱曲度及椎間隙高度，獲得了較好的臨床療效。然而隨著融合技術的進步，雖然手術后的融合率得到進一步提高，但由于堅強的后路固定和椎間融合犧牲了腰椎的活動度，一些融合后所帶來的相關問題也越來越明顯，如融合節(jié)段運動功能喪失、假關節(jié)形成、植骨不愈合、相鄰節(jié)段退變加速、供骨來源與并發(fā)癥等問題[1]。為改善融合手術的不足，近年來非融合動態(tài)內固定的概念及方法應運而生，各種各樣的動態(tài)內固定系統(tǒng)相繼應用于臨床。動態(tài)固定系統(tǒng)理論上能夠提供與融合固定相同的穩(wěn)定性，并具有更好的可屈性，可以有效緩解疼痛、控制異常活動、適當保持椎間的活動[2-3]。Waveflex系統(tǒng)是一種新型的半剛性經(jīng)椎弓根固定的動態(tài)穩(wěn)定裝置，是對傳統(tǒng)后路椎弓根釘技術與非融合動態(tài)穩(wěn)定技術的結合。目前關于運用Waveflex治療退變性腰椎疾病的研究仍比較少見，Waveflex治療多節(jié)段退變性腰椎疾病的療效尚不確切。本研究通過對2009年3月至2012年8月我科手術治療的53 例多節(jié)段腰椎間盤退變性疾病進行回顧性分析，比較經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF)結合堅強內固定與Waveflex半堅強內固定的中期療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1納入標準臨床資料完整并獲2年以上隨訪的多節(jié)段腰椎間盤退變性疾??；均為兩節(jié)段椎間盤退變，其中一個節(jié)段椎間盤突出，鄰近節(jié)段椎間盤退變(Pfirrmann分級[4]在Ⅲ級及以上)；結合癥狀、查體及影像學檢查證實癥狀來源于椎間盤突出節(jié)段；患者均經(jīng)3個月以上正規(guī)保守治療無效，或臨床癥狀嚴重強烈要求手術治療。共有53 例患者納入本研究，根據(jù)手術方式不同分為兩組：A組28 例行突出節(jié)段TLIF、椎弓根螺釘堅強內固定術，B組25 例行突出節(jié)段TLIF結合鄰近退變節(jié)段Waveflex半堅強內固定術。

1.2一般資料A組：男16 例，女12 例；年齡25～61 歲，平均年齡39.2 歲。責任節(jié)段：L3～4合并L4～511 例，L4～5合并L5S117 例。病程5個月～7年，平均3.2年。

B組：男15 例，女10 例；年齡21～58 歲，平均年齡37.4 歲。責任節(jié)段：L3～4合并L4～59 例，L4～5合并L5S116 例。病程9個月～6年，平均3.4年。

兩組患者性別、年齡、病程、責任節(jié)段等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組患者具有可比性。

1.3手術方法兩組手術均由同一組醫(yī)生實施。全麻下取俯臥位，腰部后正中切口，逐層顯露，注意保持棘上、棘間韌帶及關節(jié)囊的完整性，責任節(jié)段雙側植入椎弓根螺釘，在責任節(jié)段由壓迫明顯或癥狀較重的一側進行減壓，經(jīng)椎間孔入路植入填塞自體骨的椎間融合器，A組患者不處理鄰近退變節(jié)段；B組患者對鄰近退變節(jié)段椎間隙適度撐開后使用WavefleX半堅強內固定，放置負壓引流后逐層縫合切口。

1.4術后處理術后預防性使用抗生素24 h，48 h內拔出引流管后即開始床上腰背肌功能鍛煉及下肢直腿抬高訓練。1周后腰圍保護下床活動，術后佩戴腰圍6周，然后去除腰圍逐步恢復正?；顒印?/p>

1.5觀察指標術后7 d、6個月、12個月、24個月及末次隨訪時對臨床效果及影像學檢查結果進行評價。

臨床評價包括疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、健康調查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)及術后并發(fā)癥，末次隨訪采取Stauffer-Coventry標準[5]進行臨床療效評價并計算優(yōu)良率。影像學檢查：每次隨訪時均拍攝腰椎正側位X線片，測量突出及鄰近退變節(jié)段椎間角(intervertebral angle，IVA)、椎間隙高度(disc space height，DSH)，觀察有無內固定并發(fā)癥。術前及術后6個月進行腰椎過伸過屈位X線片檢查，測量鄰近節(jié)段運動范圍(range of motion，ROM)。在側位X線片上測量上位椎體下終板及下位椎體上終板的夾角IVA，同時在過伸過屈位X線片測得椎間角的差值即為ROM；DSH的測量以椎間隙前緣高度及椎間隙后緣高度的平均值來計算；術后6個月進行三維CT檢查，按照Brantigan等[6]介紹的方法評價椎間融合，該研究將融合分為A～E 5級，其中分級為D級、E級者認為骨性融合。術前及末次隨訪時進行腰椎MRI檢查，對鄰近退變節(jié)段進行椎間盤退變Pfirrmann分級(見表1)。

表1　椎間盤退變的Pfirrmann分級

2　結　　果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間26～66個月，平均41個月。術后兩組患者腰腿痛癥狀均獲明顯改善，A組2 例切口延遲愈合，B組1 例腦脊液漏經(jīng)保守治療后治愈。兩組術后VAS、ODI評分及SF-36均較術前顯著改善(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。末次隨訪時Stauffer-Coventry療效評價：A組優(yōu)良率78.6%，B組優(yōu)良率84.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期間兩組均無內固定松動、斷裂等內固定并發(fā)癥發(fā)生，兩組融合節(jié)段DSH及IVA差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，各隨訪節(jié)點鄰近退變節(jié)段B組DSH及IVA均大于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。椎間植骨融合率A組96.4%，B組96.0%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪鄰近節(jié)段MRI椎間盤Pfirrmann分級顯示B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例為一43 歲男性患者，L5S1椎間盤突出癥合并L4～5椎間盤退變。入院行L5S1椎間盤摘除、經(jīng)椎間孔入路椎間融合結合L4～5節(jié)段Waveflex半堅強內固定植入。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1　術前X線片及MRI示L5S1椎間盤　突出癥合并L4～5椎間盤退變

3　討　　論

多節(jié)段腰椎間盤退變性疾病是脊柱外科較為常見的疾病，其臨床表現(xiàn)為腰痛伴下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀，對嚴格保守治療無效的患者需采取手術治療。當前治療此類疾病的手術方法主要包括單純開窗減壓及髓核摘除、穩(wěn)定腰椎的棘突間置入裝置、椎板減壓后外側融合術或/和椎間融合術及動態(tài)內固定裝置等，手術方法的選擇受患者年齡、一般情況以及日?；顒恿康挠绊?，而明確責任節(jié)段以及如何處理鄰近退變節(jié)段是選擇手術方案的關鍵因素[7]。

圖2　L5S1椎間盤摘除、經(jīng)椎間孔入路椎間融合結合L4～5節(jié)段Waveflex半堅強內固定植入術后7 d X線片

圖3　術后3年腰椎過伸過屈位X線片示L5S1椎間融合，L4～5節(jié)段保留5°的活動度

圖4　末次隨訪腰椎MRI顯示L4～5椎間盤退變與術前相比無加重，部分區(qū)域可見再水化現(xiàn)象

組 別VAS(分)術 前術后7d術后6個月術后12個月術后24個月末次隨訪A 組7.2±0.61.8±0.3*2.0±0.5*1.9±0.2*2.1±0.4*1.9±0.6*B 組7.3±0.41.9±0.5*1.8±0.6*1.9±0.4*2.0±0.7*1.7±0.2*組 別ODI(%)術 前術后7d術后6個月術后12個月術后24個月末次隨訪A 組64.2±5.320.1±2.6*18.8±3.1*17.9±3.0*21.1±1.9*19.9±3.2*B 組63.6±4.922.1±2.3*23.1±3.5*20.7±1.7*18.1±4.2*19.3±2.2*組 別SF-36(分)術 前術后7d術后6個月術后12個月術后24個月末次隨訪A 組49.3±2.869.0±4.1*69.3±4.1*70.9±2.6*72.9±4.4*72.2±5.3*B 組50.1±3.669.2±3.3*68.9±3.7*71.1±4.6*76.4±3.8*77.1±5.0*注:*與術前相比,差異有統(tǒng)計學意義,P<0.05;組間比較差異無統(tǒng)計學意義,P>0.05

表3　手術前后椎間隙高度、活動范圍及椎間角比較±s)

傳統(tǒng)的堅強內固定系統(tǒng)治療退變性脊柱疾病會加重鄰近節(jié)段的退變速度，導致癥狀復發(fā)，部分病例甚至需要再手術[8-9]；同時融合固定責任節(jié)段及鄰近退變節(jié)段則會減少腰椎生理活動、增加融合手術帶來的相關并發(fā)癥。Harrop等[10]系統(tǒng)分析27篇文獻中報道的1 732 例椎體融合術，隨訪3～22.6年，椎體融合術34%的患者術后出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變，14%的患者出現(xiàn)明顯癥狀。因此，鄰近節(jié)段的退變引起越來越多醫(yī)生和患者關注，成為了脊柱融合內固定后一個潛在的長期并發(fā)癥[11]。

1984年Graf提出動態(tài)固定的理念治療腰椎退變性疾病[12]，動態(tài)內固定能夠在提高腰椎穩(wěn)定性的基礎上保留腰椎的部分生理活動，理論上可以減少融合手術帶來的鄰椎病、腰背部僵硬等并發(fā)癥[13]。WavefleX內固定系統(tǒng)為動態(tài)內固定的一種，由韓國Medyssey公司在2007年研制成功并運用于臨床，該系統(tǒng)同時具備堅強固定及動態(tài)固定的優(yōu)點，動態(tài)固定部分由帶有波浪狀彈性系統(tǒng)的預彎棒組成，具有屈曲10°、后伸5°的活動度，可以限制過度屈曲和后伸[14]。由于不需要融合腰椎，所以能夠避免病變節(jié)段的應力傳導過于集中，并參與承載運動節(jié)段的負荷，既能穩(wěn)定控制腰椎病變節(jié)段的異常移位，又能保持脊柱生理所需要的彎曲活動度，從而能夠起到緩解疼痛的作用，達到預防鄰近節(jié)段退行性病變的目的。同時，WavefIex彈性固定系統(tǒng)設計的機械原理并不復雜，臨床手術時安裝相對比較簡單，對置釘要求不高。

目前關于運用Waveflex動態(tài)內固定系統(tǒng)的研究比較少見，尚未見堅強內固定與Waveflex內固定系統(tǒng)治療多節(jié)段腰椎退變性的差異研究。本研究可以較好地評價Waveflex內固定系統(tǒng)臨床效果，為臨床治療多節(jié)段椎間盤退變性疾病提供治療經(jīng)驗，利于此項技術的應用推廣。

兩組患者均經(jīng)過至少24個月的臨床隨訪，患者術后VAS、ODI評分及SF-36均較術前顯著改善(P<0.05)，說明兩種手術方式均能明顯緩解癥狀，改善患者功能，兩種手術方式均能獲得較為滿意的療效。另外，本研究發(fā)現(xiàn)術后24個月及末次隨訪半堅強內固定組SF-36評分及Stauffer-Coventry標準優(yōu)良率均高于堅強內固定組，說明Waveflex動態(tài)內固定在改善患者腰椎功能及生存質量方面明顯優(yōu)于堅強內固定系統(tǒng)。原因是WavefleX內固定系統(tǒng)能夠在提高腰椎穩(wěn)定性的同時，保留腰椎生理活動，減少術后腰椎“僵硬感”，進而提高患者術后的生活質量及對手術療效的滿意率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)Waveflex動態(tài)內固定組末次隨訪時鄰近節(jié)段椎間盤退變輕于堅強內固定組，這說明運用Waveflex動態(tài)內固定可以延緩鄰近節(jié)段椎間盤退變。分析可能的原因是Waveflex內固定系統(tǒng)的動態(tài)固定部分可以允許融合鄰近節(jié)段在一定范圍內活動，避免因融合產(chǎn)生的代償性負荷及活動增加。彈性棒的預張力植入過程中對退變節(jié)段的撐開增加了椎間高度及椎間盤的負壓，降低椎間盤負荷，為退變椎間盤的修復提供理想的力學環(huán)境，降低鄰近節(jié)段椎間盤退變的發(fā)生率，同時能夠降低后方關節(jié)突關節(jié)負荷增加帶來的疼痛[15]。

綜上所述，TLIF結合堅強內固定及半堅強內固定治療多節(jié)段腰椎間盤退變性疾病均能獲得滿意的中期臨床效果，Waveflex內固定能夠延緩鄰近節(jié)段退變，但其遠期臨床療效仍需進一步隨訪觀察。

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Middle-term Comparison of Two Different Surgical Techniques on the Treatment of Multiple Segements Lumbar Disc degeneration Diseases

Xia Jihua，Xue Youdi，Wang Dong，etal

(Xuzhou Central Hospital，Affiliated Xuzhou Hospital of Southeast University Medical College，Xuzhou221008，China)

ObjectiveTo compare the middle-term outcome of transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) combined with rigid internal fixation or semirigid(dynamic) internal fixation on the treatment of multiple segements lumbar disc degeneration diseases.MethodsBetween May 2009 and August 2012，53 patients with symptomatic lumbar disc herniation and adjacent asymptomatic degenerated segment (AASD) were divided into two groups.28 patients were treated with single level TLIF(group A)，meanwhile 25 patients were treated with TLIF combined with dynamic fixation of AASD.Clinical evaluations included visual analog scale(VAS)，Oswestry disability index(ODI)，the MOS item short from health survey(SF-36) and postoperative complications.Stauffer-Coventry criterion was used to assess the satisfaction at the final follow-up.Radiographical evaluations included X-ray，3-dimensional CT and MRI were used to assess fusion，progression of adjacent segment degeneration，disc space height(DSH)，intervetebral angle(IVA) and radiological adverse events.ResultsAll patients were followed up 26～66 months(mean，41months).While no differences in clinical scores(VAS，ODI and SF-36) were observed between groups，improvement from pre-operative conditions was significant(allP<0.05).The satisfaction rate at the final follow-up was 78.6%(group A) and 84.0%(group B) respectively(P<0.05).There were no differences in DSH and IVA between two groups fusion segment，while noticeable increasing were found about AASD at group B.The fusion rate at 6 months according to 3-dimensional CT was 96.4% (group A) and 96.0%(group B) respectively(P>0.05).At final follow-up，the mean Pfirrmann score was high at group A than group B(P<0.05)，and no implants-related complications and reoperation were recorded.ConclusionTLIF combined with rigid internal fixation or Waveflex system are both safe and effective technique in treatment of lumbar disc degenerative diseases.Waveflex system can delay adjacent segment degeneration，but the long-term effectiveness need further observation.

lumbar disc degeneration；waveflex system；transforaminal lumbar imerbody fusion；adjacent segment；degeneration

1008-5572(2016)05-0385-05

徐州市中心醫(yī)院碩博創(chuàng)新課題(XZS2012073)；*本文共同第一作者：薛有地；本文通訊作者：王棟

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