雷蕾，李良平，李琴，楊元素[.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（四川省人民醫(yī)院）消化內(nèi)科，四川 成都 6007；.四川省甘孜州人民醫(yī)院 內(nèi)二科，四川 甘孜 66000；.四川省涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)三科，四川 西昌 65000]

臨床論著

乙型肝炎肝硬化患者肝臟病變的相關(guān)因素研究

雷蕾1，李良平1，李琴2，楊元素3
[1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（四川省人民醫(yī)院）消化內(nèi)科，四川 成都 610072；2.四川省甘孜州人民醫(yī)院 內(nèi)二科，四川 甘孜 626000；3.四川省涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)三科，四川 西昌 615000]

目的探討乙型肝炎肝硬化患者肝臟組織炎癥活動(dòng)度（G）的影響因素。方法選取2011年8月-2014 年10月于四川省人民醫(yī)院住院治療的112例乙型肝炎肝硬化患者進(jìn)行肝臟組織病理學(xué)檢查、血生物化學(xué)檢測(cè)及HBV-DNA定量檢測(cè)。根據(jù)肝臟組織病理學(xué)檢查結(jié)果將患者分為G0-G1組、G2組和G3-G4組，比較不同肝臟炎癥活動(dòng)度患者間各臨床指標(biāo)的差異。采用Spearman相關(guān)分析和Logstic多元回歸分析與肝臟組織炎癥活動(dòng)度相關(guān)的因素。結(jié)果112例乙型肝炎肝硬化患者中87例僅有輕度活動(dòng)性炎癥（G0-G1、G2），占77.68%。G0-G1組、G2組及G3-G4組3組患者間年齡、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）、AST-PLT比值（APR I）、前白蛋白（PA）、膽堿酯酶（ChE）、膽汁酸（TBA）等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，肝臟炎癥活動(dòng)度與年齡、PT、AST、γ-GT、APR I、TBA呈正相關(guān)（P<0.05）；與PLT、PA及ChE呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡、PT、AST、γ-GT、PA及ChE是影響肝硬化患者肝臟組織發(fā)生明顯炎癥反應(yīng)的主要影響因素。結(jié)論年齡大、血清PT、AST及γ-GT水平升高、PA及ChE水平降低是乙型肝炎肝硬化患者肝臟組織發(fā)生顯著炎癥改變的危險(xiǎn)因素。

乙型肝炎病毒；肝硬化；危險(xiǎn)因素；病理學(xué)

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，可導(dǎo)致肝炎、肝硬化及肝細(xì)胞癌等多種肝臟疾病[1-2]。目前全球?yàn)槁訦BV感染者約3.5億人，每年約100萬(wàn)人死于HBV感染所致的各種肝臟疾病[3]。我國(guó)約有2000萬(wàn)慢性乙型肝炎（hepatitis B chronic，CHB）患者，其發(fā)展為肝纖維化、肝硬化的5年累積發(fā)生率為12%～15%，是引起肝硬化的主要原因，約2%的肝硬化患者進(jìn)一步發(fā)展為肝細(xì)胞癌[4]。肝活體組織病理學(xué)檢查中肝臟組織炎癥活動(dòng)度是影響肝硬化病情進(jìn)展的重要指標(biāo)[5]。本研究分析影響肝硬化患者肝臟炎癥程度的相關(guān)因素，為延緩肝硬化的進(jìn)展提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年8月-2014年10月于四川省人民醫(yī)院住院治療的112例乙型肝炎肝硬化患者為研究對(duì)象。其中，男性75例，女性37例；年齡38～70歲，平均（48.7±9.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年）[6]中乙型肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均于本院進(jìn)行肝臟活組織病理檢查，且病理檢查結(jié)果符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者及家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除甲型、丙型肝炎病毒等其他病毒引起的肝硬化患者；②排除酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病及遺傳代謝性肝病等其他原因引起的肝硬化患者；③排除其他系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭等疾病引起的肝硬化；④排除合并凝血功能障礙及其他肝臟組織穿刺活檢禁忌證的患者。

1.2肝臟組織病理學(xué)檢查

112例患者均由同一位肝臟組織穿刺活檢經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生在B超定位下進(jìn)行，肝組織標(biāo)本長(zhǎng)度為12～20mm，平均（15.7±3.8）mm。采用4%甲醛溶液對(duì)肝臟組織進(jìn)行固定，石蠟包埋后連續(xù)切片。行蘇木精-伊紅（HE）染色、網(wǎng)狀纖維和Masson染色。由2位病理醫(yī)師進(jìn)行閱片，參照《病毒性肝炎防治方案》[7]中肝臟炎癥活動(dòng)度分級(jí)將肝硬化患者肝臟炎癥病變程度分為G0（無(wú)炎癥）、G1（變性及少數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死）、G2（點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸性小體）、G3（融合性壞死或見(jiàn)橋接壞死）、G4（橋接壞死嚴(yán)重，累積多個(gè)小葉）。將肝臟炎癥活動(dòng)度分期G>2定義為肝臟組織有顯著病理學(xué)變化。

1.3相關(guān)生化指標(biāo)及病毒學(xué)指標(biāo)檢查

患者于肝臟活組織檢查前1 d空腹抽取靜脈血5 ml，2 500 r/min，離心5 min，分離血清，待檢。采用美國(guó)雅培公司的C16000全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀及配套試劑檢測(cè)血清生化指標(biāo)，主要包括血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）并計(jì)算AST-PLT比值指數(shù)（AST to platelet ratio index，APRI）。采用免疫透射比濁法檢測(cè)前白蛋白（PA），分別采用DGKG（速率法）及循環(huán)酶速率法檢測(cè)膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）及膽汁酸（total bile acid，TBA）（試劑盒均購(gòu)自北京康思潤(rùn)業(yè)生物技術(shù)有限公司）。采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)HBV-DNA水平（上海復(fù)興生物高科技有限公司），將HBV-DNA拷貝數(shù)≤1×103copy/ml定義為HBV-DNA陰性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類(lèi)變量用率表示。計(jì)量資料用方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；用Spearman相關(guān)分析判斷各種因素與肝臟炎癥活動(dòng)度的相關(guān)性；采用多因素非條件Logistic回歸分析篩選肝臟炎癥活動(dòng)度的影響因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同肝臟炎癥活動(dòng)乙型肝炎肝硬化患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

根據(jù)肝臟組織病理檢查結(jié)果，將112例乙型肝炎肝硬化患者分為G0-G1組、G2組及G3-G4組3組，3組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表3，其中3組患者 間 年 齡 、PLT、PT、ALT、AST、γ-GT、APRI、PA、ChE、TBA等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2肝臟炎癥活動(dòng)性與臨床相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

3組間有差異的臨床指標(biāo)，采用Spearman相關(guān)分析其余肝臟炎癥活動(dòng)的關(guān)系，結(jié)果顯示，肝臟炎癥活動(dòng)度與年齡、PT、AST、γ-GT、APRI、TBA呈正相關(guān)；與PLT、PA及ChE呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表2。

2.3肝硬化患者顯著肝組織病理學(xué)改變的危險(xiǎn)因素分析

以乙型肝炎肝硬化患者肝組織發(fā)生顯著病理學(xué)改變作為因變量，與肝臟炎癥活動(dòng)度相關(guān)的因素納入Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、PT、AST、γ-GT、PA及ChE是影響肝硬化患者肝臟組織發(fā)生明顯炎癥反應(yīng)的主要影響因素。見(jiàn)表3。

表1　不同肝臟炎癥活動(dòng)乙型肝炎肝硬化患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1　不同肝臟炎癥活動(dòng)乙型肝炎肝硬化患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

ALT/ （u/L）G0-G1（n=55）　6.08±1.57　164.9±49.5　13.2±0.9　14.3±5.9　49.6±27.3 G2（n=32）　5.72±1.48　150.7±50.2　15.4±1.1　13.7±5.4　68.4±39.2 G3-G4（n=25）　5.85±1.62　131.9±48.3　17.1±1.7　17.2±6.8　61.7±42.1 F/χ2值　0.579　3.899　102.600　2.749　3.206 P值　0.562　0.023　0.000　0.068　0.044組別性別（男/女）/ 例年齡/ 歲HBV-DNA （Log10copy/ml）PLT/ （109/L）PT/ sTBil/ （μmol/L）37/18　45.3±6.7 22/10　47.9±8.2 18/7　50.6±10.1 0.904　3.942 0.503　0.022 TBA/（mg/dl）G0-G1（n=55）　49.6±27.3　34.6±13.2　134.9±53.8　0.6±0.3　283.3±41.3　7293.1±1207.4　6.9±2.3 G2（n=32）　68.4±39.2　40.9±16.3　204.5±73.2　0.8±0.3　260.4±40.6　6291.3±1231.5　10.5±4.9 G3-G4（n=25）　61.7±42.1　43.2±14.9　339.5±103.2　0.9±0.4　183.7±63.2　3194.5±1401.2　15.1±7.5 F/χ2值　3.206　3.723　68.110　8.561　39.220　91.590　27.030 P值　0.044　0.027　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000組別ALT/（u/L）AST/（u/L）γ-GT/（u/L）APRIPA/（g/dL）ChE/（u/L）

表2　Spearman相關(guān)分析與肝臟炎癥活動(dòng)度相關(guān)的因素

表3　肝臟炎癥活動(dòng)度影響因素的非條件Logistic多因素分析有關(guān)參數(shù)

3　討論

肝硬化是乙型病毒性肝炎病情進(jìn)展的一個(gè)階段，30%以上的的慢性乙型肝炎患者在15年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，其中約1/4的代償期肝硬化患者在5年內(nèi)可進(jìn)展為失代償期肝硬化，肝臟病變一旦發(fā)展至此階段，患者的5年生存率僅為14%，還有一部分患者進(jìn)展為肝細(xì)胞癌，其預(yù)后亦較差[8]。研究報(bào)道乙型肝炎病毒的持續(xù)復(fù)制和肝臟炎癥反應(yīng)壞死是導(dǎo)致乙型肝炎肝硬化病情進(jìn)展的主要決定因素[8]。因此，積極合理的抗病毒治療，特別是在肝硬化早期階段和出現(xiàn)失代償傾向時(shí)合理的抗病毒治療可阻止肝臟的進(jìn)一步損傷[9]。肝組織病理學(xué)活檢結(jié)果是反映肝臟病變的客觀指標(biāo)，其中炎癥活動(dòng)度是判斷肝硬化肝臟病變的重要指標(biāo)，在《病毒性肝炎防治方案》[7]中根據(jù)肝組織的炎癥活動(dòng)度將肝硬化分為活動(dòng)性肝硬化和靜止性肝硬化。本研究根據(jù)肝臟組織炎癥活動(dòng)度將112例肝硬化患者分組，通過(guò)對(duì)不同程度肝臟組織炎癥活動(dòng)患者臨床資料的分析，探討與乙型肝炎肝硬化患者肝臟病變相關(guān)的因素，為指導(dǎo)合理的抗病毒治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示112例乙型肝炎肝硬化患者中87例僅有輕度活動(dòng)性炎癥（G0-G1、G2），占77.68%?？赡芘c目前慢性乙型肝炎抗病毒治療理念的不斷推廣有關(guān)，隨著對(duì)抗病毒藥物的深入研究，越來(lái)越多的慢性乙型肝炎患者開(kāi)始接受抗病毒治療。G0-G1組、G2組及G3-G4組患者間年齡、PLT、PT、ALT、AST、γ-GT、APRI、PA、ChE、TBA等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Spearman相關(guān)分析顯示，肝臟炎癥活動(dòng)度與年齡、PT、AST、γ-GT、APRI、TBA呈正相關(guān)；與PLT、PA及ChE呈負(fù)相關(guān)。有研究表明，年齡≥35歲是ALT正常的慢性乙型肝炎患者顯著肝組織病理學(xué)改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。ALT、ASL是檢測(cè)肝功能的常用指標(biāo)，本研究雖然發(fā)現(xiàn)不同炎癥活動(dòng)組患者ALT、AST比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但僅AST與其有正相關(guān)性，4例ALT正常的患者肝臟出現(xiàn)顯著炎性壞死，可見(jiàn)ALT對(duì)反映肝臟病變有一定的局限性。γ-GT主要由肝細(xì)胞的線粒體產(chǎn)生，局限于細(xì)胞質(zhì)及肝內(nèi)膽管上皮中，血清γ-GT的活性較低，肝細(xì)胞本身和其周?chē)M織的炎癥刺激，使肝細(xì)胞受到破壞和膜的通透性增加，從而導(dǎo)致血清中γ-GT活性增高，本研究亦證明隨著肝臟炎癥活動(dòng)度的增加γ-GT水平不斷升高。血清PA及ChE主要在肝臟合成，且兩者的半衰期均較短，故能敏感而特異地反映肝臟的合成代謝功能。肝細(xì)胞損傷時(shí)，兩者的合成均減少，肝臟炎癥活動(dòng)度越高，正常肝細(xì)胞數(shù)量減少，血清PA及ChE水平越低，對(duì)預(yù)測(cè)肝組織炎癥病變有較高的價(jià)值。

研究報(bào)道，高水平的HBV-DNA載量可能誘導(dǎo)和加重細(xì)胞免疫功能紊亂[11]及凝血功能障礙[12]，是引起乙型肝炎肝臟病變的主要原因，但本研究中不同程度肝臟炎癥患者HBV-DNA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其與肝臟炎癥活動(dòng)度亦無(wú)明顯的相關(guān)性?？紤]一部分原因是本研究中的一部分研究對(duì)象在本次住院治療前曾經(jīng)給予過(guò)抗病毒治療，另外本研究的樣本量較小，在未來(lái)的研究中可進(jìn)一步增大樣本量，探討HBV-DNA與肝臟炎癥活動(dòng)度的相關(guān)性。

本研究Logistic多因素分析顯示，年齡、PT、AST、γ-GT、PA及ChE是影響肝硬化患者肝臟組織發(fā)生明顯炎癥反應(yīng)的主要影響因素。對(duì)符合上述條件的肝硬化患者應(yīng)及時(shí)行肝臟活組織檢查，以明確肝臟的炎癥活動(dòng)度分級(jí)，指導(dǎo)抗病毒治療方案。如無(wú)條件進(jìn)行肝臟組織活檢，或可早期進(jìn)行抗病毒治療，從而改善肝功能，減輕患者肝臟組織活動(dòng)性炎癥，減少肝硬化失代償并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

[1]林江,鄧正華,溫先勇.乙型肝炎病毒基因分型及其與肝臟疾病的關(guān)系[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(1):44-47.

[2]Suhail M,Abdel-Hafiz H,Ali A,et al.Potential mechanisms of hepatitis B virus induced liver injury[J].World J Gastroenterol, 2014,20(35):12462-12472.

[3]Tawada A,Kanda T,Yokosuka O.Current and future directions for treating hepatitis B virus infection[J].World J Hepatol,2015, 7(11):1541-1552.

[4]陳潔,張欣欣.乙型肝炎病毒特征與肝硬化及原發(fā)性肝細(xì)胞癌關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中華肝臟病雜志,2014,22(2):153-155.

[5]謝能文,何金秋,肖影群,等.乙型肝炎后肝硬化失代償期患者的臨床病理分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(2):196-199.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].中華肝臟病雜志,2011,19(1):13-24.

[7]病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):56-62.

[8]莊焱,謝青.乙型肝炎肝硬化抗病毒治療的新觀點(diǎn)[J].中華消化雜志,2012,32(8):567-570.

[9]Boettler T,Thimme R.Antiviral therapy in hepatitis b virus-associated liver cirrhosis[J].Dig Dis,2015,33(4):608-612.

[10]杜慶瑋,李明慧,徐婷燕,等.慢性乙型肝炎患者肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度的影響因素[J].中華傳染病雜志,2015,33(2):65-70.

[11]李鈴,敬雪明,朱其榮,等.乙肝病毒感染后不同臨床類(lèi)型及HBV-DNA載量與外周血T細(xì)胞亞群變化的相關(guān)性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(17):35-41.

[12]陳立章,薛靜,劉立亞,等.血清HBV-DNA定量檢測(cè)與凝血指標(biāo)對(duì)乙肝患者病情診斷的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(30): 31-36.

[13]Singal AK,Fontana RJ.Meta-analysis:oral anti-viral agents in adults with decompensated hepatitis B virus cirrhosis[J].Aliment Pharmacol Ther,2012,35(6):674-689.

（張西倩編輯）

Related factors of liver lesion in patients with hepatitis B associated cirrhosis

Lei Lei1，Liang-ping Li1，Qin Li2，Yuan-su Yang3
（1.Department of Digestive Diseases，Sichuan Academy of Medical Sciences，Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu，Sichuan 610072，China；2.Department of Internal Medicine，Ganzi People's Hospital，Ganzi，Sichuan 626000，China；3.Department of Internal Medicine，Liangshan Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine，Xichang，Sichuan 615000，China）

Objective To investigate the related factors of liver inflammation activity（G）in patients with hepatitis B associated cirrhosis.Methods 112 patients with hepatitis B associated cirrhosis underwent liver biopsy，blood biochemistry detection and quantitative detection of HBV-DNA from August 2011 to October 2014 were selected for this study.According to the results of liver histopathology，patients were divided into G0～G1group，G2group and G3～G4group，and the various clinical indicators among the three groups were compared.The Spearman correlation analysis and multiple regression analysis Logstic were used to analysis the related factors to liver inflammation activity related.Results In 112 cases，87 cirrhosis patients were only with mild active inflammation（G0～G1，G2），the rate was 77.68%.Age，platelet count（PLT），prothrombin time（PT），alanine aminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），γ-glutamyl transferase（γ-GT），AST-PLT ratio（APRI），prealbumin（PA），cholinesterase（ChE）and index difference bile acid（TBA）among G0～G1group，G2group and G3～G4group were statistically different（P＜0.05）.Spearman correlation analysis showed that liver inflammatory activity was positively correlated with age，PT，AST，γ-GT，APRI and TBA（P＜0.05）；and negatively correlated with PLT，PA and ChE（P＜0.05）.Logistic multivariate analysis showed that age，PT，AST，γ-GT，PA and ChE were the main factors affecting liver inflammatory activity. Conclusions older age，higher serum levels of PT，AST and γ-GT，lower levels of PA and ChE are risk factors liver inflammatory activity in patients with hepatitis B associated cirrhosis.

hepatitis B virus；cirrhosis；risk factors；pathology

R 575.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.011

1005-8982（2016）04-0054-04

2015-10-08