顧雪非

醫(yī)療價(jià)改需與公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保支付、薪酬制度、分級(jí)診療等多項(xiàng)改革措施協(xié)同推進(jìn)。

近日，針對(duì)“看病難”痼疾，國家發(fā)改委會(huì)同衛(wèi)計(jì)委、人社部、財(cái)政部發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》（下稱《意見》），標(biāo)志著新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革全面啟動(dòng)。根據(jù)官方解讀，這次改革將遵循“醫(yī)院收入不降，公眾總體負(fù)擔(dān)不增，醫(yī)?；鹂沙惺堋钡脑瓌t，力爭(zhēng)到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，初步建立分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制?！兑庖姟访鞔_了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的路線圖和時(shí)間表。

醫(yī)改需解決的根本問題，是重構(gòu)醫(yī)生收入與醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量及質(zhì)量的關(guān)系。新醫(yī)改前，醫(yī)生收入與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的關(guān)系過于緊密;而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最初的探索性改革可能又有些矯枉過正。簡(jiǎn)單來看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格乘以服務(wù)數(shù)量，決定了醫(yī)生的收入;如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理，醫(yī)生為維持收入水平，行為必然扭曲。

醫(yī)務(wù)人員診療行為決定了衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效，醫(yī)療服務(wù)價(jià)改應(yīng)與醫(yī)院薪酬制度改革協(xié)同推進(jìn)。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，是國內(nèi)醫(yī)改的必選題。尊重醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，建立起激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員合理提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制，應(yīng)是醫(yī)改的核心內(nèi)容和目標(biāo)。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保支付、薪酬制度、分級(jí)診療等多項(xiàng)改革措施協(xié)同發(fā)揮作用。

補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變

多年來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制形成的原因是醫(yī)院的差額補(bǔ)償政策和按項(xiàng)目收費(fèi)方式，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的嚴(yán)重滯后則加劇了這種結(jié)果。

當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目體現(xiàn)人力價(jià)值的技術(shù)和勞務(wù)服務(wù)定價(jià)普遍低于成本，藥品和耗材、設(shè)備檢查檢驗(yàn)成了醫(yī)院的主要收入來源。

《意見》指出，圍繞公立醫(yī)院綜合改革，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成及當(dāng)?shù)卣a(bǔ)償政策，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格。在此基礎(chǔ)上，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費(fèi)用騰出空間，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

這種改革思路是通過“騰籠換鳥”策略，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制的合理轉(zhuǎn)變。同時(shí)，醫(yī)保支付政策需同步跟進(jìn)，提高的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)納入醫(yī)保范圍，不能因?yàn)榉?wù)價(jià)格提升而增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、藥品價(jià)格改革、流通政策改革之間關(guān)系緊密，又需醫(yī)保政策有力支撐。由此，此次改革的順利推進(jìn)，有賴于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者真正協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。

《意見》提出，將擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍，逐步減少按項(xiàng)目收費(fèi)，這與醫(yī)保支付方式改革的要求相對(duì)應(yīng)。支付方式改革的方向是“打包付費(fèi)”，允許“結(jié)余歸己”，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)成本意識(shí)，減少不必要的服務(wù)提供，但可能與現(xiàn)行的按項(xiàng)目收費(fèi)政策不符;因此《意見》里提出的定價(jià)（收費(fèi)）方式改革，大大加強(qiáng)了與醫(yī)保支付方式改革的政策匹配度。

與按項(xiàng)目收（付）費(fèi)相比，按病種、按服務(wù)單元等收（付）費(fèi)方式改革，實(shí)際上是一種注重醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值、間接提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革措施，是更加關(guān)注產(chǎn)出而非投入的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)，從而更有利于衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的改善。同時(shí)，《意見》強(qiáng)調(diào)了可以授權(quán)設(shè)區(qū)市和有條件的縣（市）對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，既符合價(jià)格法的規(guī)定，也符合醫(yī)改工作的實(shí)際。

如何進(jìn)行基于DRGs（診斷相關(guān)分組）病種成本核算，對(duì)于制定醫(yī)保支付價(jià)格以及醫(yī)院病種成本控制，都有重要作用。

按DRGs收（付）費(fèi)，指按照臨床相似性和資源消耗相似性（即按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜和資源消耗程度）把患者分入500-600個(gè)診斷相關(guān)組，然后每組確定一個(gè)統(tǒng)一的收費(fèi)和支付標(biāo)準(zhǔn)。DRGs是迄今為止最為先進(jìn)的支付方式，而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范是開展DRGs的基礎(chǔ)工作，需要做足功課。

往往有觀點(diǎn)認(rèn)為，今后按項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)退出歷史舞臺(tái)。其實(shí)不然，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范以及相關(guān)的編碼技術(shù)，是開展一切打包付費(fèi)方式的基礎(chǔ)，是醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的要求，亦是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展成本核算提高運(yùn)行效率的基礎(chǔ)。

薪酬制度改革

如前所述，醫(yī)務(wù)人員診療行為決定了衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效，而薪酬制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響最為直接。無論是轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，還是醫(yī)保支付方式改革，如果薪酬制度沒有變化，則對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的影響勢(shì)必甚微。

醫(yī)保支付方式、補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變與薪酬制度改革需要同步推進(jìn)，以實(shí)現(xiàn)“激勵(lì)相容”。由于醫(yī)生非正式收入的普遍存在，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)生的收入激勵(lì)機(jī)制之間可能存在矛盾，對(duì)醫(yī)院“結(jié)余歸己”的激勵(lì)機(jī)制可能并未促使醫(yī)生合理提供服務(wù)，從而使支付方式改革的效果大打折扣。

例如，藥占比的下降并不是藥物消費(fèi)的減少帶來的，而是其他消費(fèi)增加促成的;次均藥品消費(fèi)可能會(huì)減少，但是總的藥品消費(fèi)并未減少。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償和醫(yī)生的收入分配、薪酬制度，需要有連貫的制度設(shè)計(jì)。薪酬制度改革的要求是探索制訂公立醫(yī)院績(jī)效工資總量核定辦法，建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績(jī)、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，與薪酬制度改革的方向一致，均為合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。對(duì)不同醫(yī)師級(jí)別制定不同服務(wù)價(jià)格，也與薪酬制度調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的目的相同。

實(shí)行分級(jí)定價(jià)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、醫(yī)師級(jí)別和市場(chǎng)需求等因素，對(duì)醫(yī)療服務(wù)制定不同價(jià)格，拉開價(jià)格差距，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。這是《意見》關(guān)于比價(jià)關(guān)系的表述。

比價(jià)關(guān)系是價(jià)格改革的重要內(nèi)容。一是體現(xiàn)了不同級(jí)別醫(yī)師之間、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間勞務(wù)價(jià)值的差異，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源價(jià)格應(yīng)當(dāng)更高，是對(duì)醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值的尊重。提高急危重癥和疑難復(fù)雜疾病醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價(jià)格，有利于鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)各自功能定位，推動(dòng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展。二是在優(yōu)質(zhì)資源永遠(yuǎn)稀缺的前提條件下，通過價(jià)格杠桿，引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)院與醫(yī)生，有助于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是基礎(chǔ)性改革，是醫(yī)改的必選題，不可回避;但醫(yī)改是系統(tǒng)工程，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、薪酬制度、醫(yī)保支付、分級(jí)診療等改革統(tǒng)籌考慮、協(xié)同推進(jìn)，通過整體性、系統(tǒng)性、持續(xù)性的改革，讓醫(yī)務(wù)人員行為回歸救死扶傷之本源，從而構(gòu)建起高效、協(xié)同、注重健康的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系，恢復(fù)本應(yīng)和諧的醫(yī)患關(guān)系。