王先鋒，劉紹正

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，安徽宿州 234000)

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非阿片藥物復(fù)合推管內(nèi)麻醉在大腸癌手術(shù)中使用的可行性研究

王先鋒，劉紹正

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，安徽宿州 234000)

目的分析非阿片藥物復(fù)合推管內(nèi)麻醉在大腸癌手術(shù)中使用的可能性。方法將75例各類(腔鏡和開腹)大腸癌手術(shù)的患者分為阿片藥物麻醉(A組)、阿片藥物復(fù)合椎管內(nèi)麻醉(H組)、非阿片藥物復(fù)合椎管內(nèi)麻醉(F組)3組。記錄不同階段的熵指數(shù)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、患者術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛的VAS評(píng)分、術(shù)后肛門排氣時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間；并采用ELISA測試血清干擾素-γ(INF-γ)及白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10的水平。結(jié)果3組患者麻醉時(shí)的熵指數(shù)、HR及MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；F組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與A、H組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；H、F組患者的VAS評(píng)分顯著低于A組 (P<0.05)，但H、F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間與住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)3 d后， H、F組患者的IFN-γ水平高于A組 (P<0.05)，但H、F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)1 d后，A組患者的IL-6水平高于H、F組 (P<0.05)，但H、F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)完畢時(shí)，A組患者的IL-10水平明顯高于H、F組 (P<0.05)，但H、F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論基于樣本分析結(jié)果，非阿片藥物復(fù)合椎管內(nèi)麻醉對(duì)大腸癌手術(shù)患者可能有更好的保護(hù)作用，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)有更好的促進(jìn)作用。

結(jié)直腸腫瘤;鎮(zhèn)痛;阿片藥物;可行性

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，其規(guī)范合理根治的惟一手段仍然是手術(shù)治療[1]。其麻醉主要選擇全身麻醉，在麻醉過程中主要的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類藥物，術(shù)后鎮(zhèn)痛也往往會(huì)用到阿片類藥物。但無論是大劑量或小劑量的芬太尼、嗎啡還是曲馬多等阿片類藥物，均會(huì)抑制人體T細(xì)胞增殖分化和NK細(xì)胞的活性[2-4]。此外，胃腸道反應(yīng)、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、認(rèn)識(shí)障礙、呼吸抑制、肌陣攣等也是該類藥物最常見的不良反應(yīng)，無論是在Ⅱ級(jí)還是Ⅲ級(jí)鎮(zhèn)痛方法中使用，其不良反應(yīng)都可能發(fā)生[5]。此外，研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用快速康復(fù)的理念可使患者下床活動(dòng)時(shí)間及肛門排氣時(shí)間顯著提前，出院時(shí)間也有適當(dāng)?shù)目s短[6-7]。因此，為討論在Ⅱ、Ⅲ級(jí)鎮(zhèn)痛方法中采用其他鎮(zhèn)痛藥代替阿片類藥物使用是否具有可能性，本文對(duì)阿片類藥物與無阿片類藥物在大腸癌手術(shù)中使用的麻醉效果及對(duì)干擾素-γ(INF-γ)、促炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素 (IL)-6和抗炎性細(xì)胞因子IL-10等指標(biāo)的影響進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年5月至2015年2月在本院進(jìn)行大腸癌根治手術(shù)且獲得知情同意的75例患者作為研究對(duì)象。其中結(jié)腸癌25例，直腸癌50例；男44例，女31例；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，年齡34～79歲。將75例患者根據(jù)麻醉藥物不同分為阿片藥物麻醉(A組)、阿片藥物復(fù)合椎管內(nèi)麻醉(H組)、非阿片藥物復(fù)合椎管內(nèi)麻醉(F組)3組，每組25例。3組患者在術(shù)前診斷無淋巴結(jié)腫大和轉(zhuǎn)移，每組在年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、結(jié)直腸癌數(shù)量構(gòu)成比例等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且術(shù)前均已排除有嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎疾病、近期有服用對(duì)免疫功能有影響的藥物以及患有免疫系統(tǒng)疾病的患者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法入室后，監(jiān)測患者的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓熵指數(shù)(反應(yīng)熵：RE，狀態(tài)熵：SE)。結(jié)腸手術(shù)選擇T12～L1部位進(jìn)行麻醉，直腸手術(shù)選擇L2～L3進(jìn)行麻醉，頭向置管3 cm。硬膜外穿刺給予1%利多卡因聯(lián)合0.5%羅哌卡因5 mL，使得阻滯范圍可以滿足手術(shù)要求。(1)A組用阿片類藥物進(jìn)行麻醉。靜脈泵注1 μg/kg右美托咪定10 min后，給予丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼3 μg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg，待患者進(jìn)入麻醉期后，行氣管內(nèi)插管并固定。再根據(jù)熵指數(shù)每小時(shí)給予丙泊酚5～10 mg/kg，瑞芬太尼4～8 μg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg以維持麻醉狀態(tài)。術(shù)后根據(jù)疼痛程度靜脈給予舒芬太尼1.5～3.0 μg/kg鎮(zhèn)痛2 d。(2)H組用阿片藥物復(fù)合椎管內(nèi)麻醉的方法進(jìn)行麻醉。靜脈泵注1 μg/kg右美托咪定10 min后，給予丙泊酚2.0 mg/kg，瑞芬太尼3 μg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，待患者進(jìn)入麻醉期后，行氣管內(nèi)插管并固定。再根據(jù)熵指數(shù)每小時(shí)給予丙泊酚5～10 mg/kg，瑞芬太尼4～8 μg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg以維持麻醉狀態(tài)。每隔1 h硬膜外導(dǎo)管加瑞芬太尼3 μg/kg。術(shù)后根據(jù)疼痛程度硬膜外給予0.15%～0.30%羅哌卡因150 mL鎮(zhèn)痛2 d。(3)F組用非阿片藥物復(fù)合椎管內(nèi)麻醉的方法進(jìn)行麻醉。靜脈泵注1 μg/kg右美托咪定10 min，給予丙泊酚2.0 mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg，待患者進(jìn)入麻醉期后，行氣管內(nèi)插管并固定。再根據(jù)熵指數(shù)每小時(shí)給予丙泊酚5～10 mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg以維持麻醉狀態(tài)。每隔1 d硬膜外導(dǎo)管加阿曲庫銨0.3 mg/kg。術(shù)后根據(jù)疼痛程度硬膜外給予0.15%～0.30%羅哌卡因150 mL鎮(zhèn)痛2 d。

1.2.2觀察指標(biāo)檢測在麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管前(T2)、插管時(shí)(T3)、插管3 min后(T4)、切皮前(T5)、術(shù)中探查(T6)、停藥時(shí)(T7)的熵指數(shù)、HR、MAP；記錄各組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間；患者術(shù)前(H0)及術(shù)后1(H1)、3(H2)、6(H3)、12(H4)、24 h(H5)各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分(0分為無痛，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，6～9分為重度疼痛，10分為最劇烈的疼痛)；比較各組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，以及血清INF-γ、IL-6和IL-10等細(xì)胞因子的水平。

1.2.3血樣采集與測試于術(shù)前(S1)、術(shù)畢時(shí)刻(S2)、術(shù)后24 h(S3)、術(shù)后72 h(S4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)從左側(cè)頸內(nèi)靜脈抽取血液標(biāo)本1 mL，加乙二胺四乙酸抗凝，離心15 min，分裝后于-70 ℃保存，參考文獻(xiàn)[8-9]用ELISA檢測患者血樣中IFN-γ、IL-6、IL-10等的水平。

2　結(jié)　果

2.13組患者各時(shí)間點(diǎn)的熵指數(shù)比較所有患者在術(shù)前的熵指數(shù)均大于85，經(jīng)麻醉誘導(dǎo)后，其數(shù)值下降到50以內(nèi)，隨后在40～50持續(xù)波動(dòng)至術(shù)中探查結(jié)束后，開始停藥時(shí)逐步升高。3組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的熵指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。3組患者熵指數(shù)的波動(dòng)變化情況顯示，A組的波動(dòng)較H、F組的大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患者各時(shí)間點(diǎn)的HR與MAP水平比較患者在麻醉誘導(dǎo)后的HR與MAP均出現(xiàn)了下降趨勢。3組患者在不同時(shí)間點(diǎn)HR與MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。使用非阿片藥物復(fù)合椎管內(nèi)麻醉的方法進(jìn)行麻醉的F組，在手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的HR均高于A、H組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　3組患者各時(shí)間點(diǎn)的熵指數(shù)變化比較±s，n=25)

表2　3組患者各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP水平比較

2.33組患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較A組患者的蘇醒時(shí)間長于H、F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；H組與F組相比，F(xiàn)組的蘇醒時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與A組、H組相比，F(xiàn)組患者的拔管時(shí)間明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、H組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表3。

表3　3組患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較±s，n=25)

a：P<0.05，與A組比較；b：P<0.05，與H組比較。

表4　3組患者VAS評(píng)分的比較

a：P<0.05，與H0比較；b：P<0.05，與A組比較。

2.43組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較A組患者在術(shù)后H1、H2、H3、H4、H5各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均顯著高于H0時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；H、F組患者在術(shù)后H1、H2、H3、H4、H5各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而H、F組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.53組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較A組患者的術(shù)后肛門排氣時(shí)間與住院時(shí)間均略高于H組合F組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5　3組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.63組患者IFN-γ、IL-6、IL-10水平比較在 S1、S2、S33個(gè)時(shí)間點(diǎn)時(shí)，3組患者的IFN-γ水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在S4時(shí)，與A組相比，H、F兩組患者的IFN-γ明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但H、F兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者IL-6水平在S1、S2時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在S3、S4時(shí)，A組的IL-6水平高于H、F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但H、F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；3組患者IL-10水平在 S1、S3、S4時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在S2時(shí)，A組IL-10明顯高于H、F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但H、F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6　3組患者各時(shí)間點(diǎn)IFN-γ、IL-6以及IL-10水平比較

a：P<0.05，與A組比較。

3　討　論

阿片類藥物在Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)鎮(zhèn)痛方法中應(yīng)用普遍[10-11]，并且對(duì)中重度的癌癥疼痛具有療效確切。但具有良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)也具有較多的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)主要有疲乏、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、膽絞痛、尿潴留、藥物耐受和依賴。正是這些不良反應(yīng)才導(dǎo)致癌痛患者治療依從性的缺乏，如藥物漏服、不匯報(bào)疼痛，而在這些不良反應(yīng)里面最讓患者擔(dān)心、焦慮的是阿片類藥物的耐受性和依賴性[12-14]。此外，無論在臨床實(shí)驗(yàn)[2-4]還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[15-16]，芬太尼、嗎啡、曲馬多等阿片類藥物都會(huì)顯示出免疫抑制作用。

因此，本研究選擇34～79歲的大腸癌患者為對(duì)象，觀察阿片藥物與無阿片藥物麻醉的方式對(duì)手術(shù)陣痛效果，并對(duì)IFN-γ、IL-6及IL-10與大腸癌具有密切相關(guān)的細(xì)胞因子的水平進(jìn)行檢測，討論其他鎮(zhèn)痛藥取代阿片藥物在大腸癌手術(shù)中使用的可能性，從而達(dá)到減少阿片藥物在使用過程中帶來各種不良反應(yīng)的目的。就麻醉效果而言，本研究中的H、F組的麻醉效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組患者VAS評(píng)分結(jié)果顯示，A組麻醉的疼痛較H、F組重，可能原因是為在同等劑量下考察3組患者手術(shù)麻醉效果的差異，瑞芬太尼用量較小所致，在術(shù)后根據(jù)疼痛程度進(jìn)行補(bǔ)充舒芬太尼給予緩解，且在研究過程中，所有患者均未有明顯的不適反應(yīng)。根據(jù)研究結(jié)果可知，右美托咪定加局部麻醉藥的鎮(zhèn)靜作用基本可以代替阿片類藥物的作用，與國內(nèi)研究結(jié)果相似[17-18]。且H、F組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均比A組明顯縮短，無阿片全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉的F組更顯著。這與Wind等[19]以全身麻醉氣管插管加用硬膜外麻醉并置硬膜外導(dǎo)管的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式來評(píng)價(jià)減少阿片類藥物使用的報(bào)道相似。

此外，3組患者在圍術(shù)期的HR及MAP等方面的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后24 h的VAS評(píng)分、術(shù)后肛門排氣時(shí)間等方面，未使用阿片藥物的患者比含阿片藥物的患者更具優(yōu)勢，且住院時(shí)間比使用阿片藥物的時(shí)間有一定的減少，可在一定程度上減少患者住院所需費(fèi)用。本研究內(nèi)容在實(shí)施前已排除了患者年齡、性別、BMI等因素的差異，雖然并未對(duì)結(jié)腸癌與直腸癌分別考察，但本研究為了更好的分析評(píng)價(jià)其他鎮(zhèn)痛藥取代阿片藥物在大腸癌手術(shù)中使用的可能性，除了考察3組的鎮(zhèn)痛效果，還對(duì)3組患者的IFN-γ、IL-6及IL-10水平進(jìn)行綜合檢測。發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)畢時(shí)的IL-6、IL-10水平比H、F組的水平高，其IFN-γ水平比H、F組患者術(shù)后3 d時(shí)的IFN-γ水平低。這些研究結(jié)果均說明在大腸癌手術(shù)中不采用或少用阿片類藥物進(jìn)行麻醉具有一定的可行性，且對(duì)不同年齡和性別的大腸癌患者(包括結(jié)腸癌及直腸癌患者在內(nèi))可能均適用。

綜上所述，基于快速康復(fù)的理念，在大腸癌手術(shù)中，不使用或者少用阿片類藥物進(jìn)行麻醉可能對(duì)手術(shù)患者可能有更多的好處，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)可能也更有幫助。在某些手術(shù)過程中，可用其他更安全有效的鎮(zhèn)痛藥代替阿片類藥物以達(dá)到鎮(zhèn)痛、麻醉的效果?；蛘甙凑张R床疼痛治療的需要合理使用阿片類藥物，針對(duì)不同的癌癥患者，采取個(gè)體化給藥方案，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锓N類、劑量和給藥途徑，同時(shí)注意不良反應(yīng)的處理，有效緩解大多數(shù)患者的疼痛，從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[20]。

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Feasibility analysis on use of other analgesics substituting opioid drugs during operation in patients with colorectal cancer

WangXianfeng,LiuShaozheng

(DepartmentofAnesthesiology,WanbeiCoal-ElectricityGroupGeneralHospital,Suzhou,Anhui234000,China)

ObjectiveTo analyze the possibility of using other analgesic drugs substituting opioid drugs during operation in the patients with colorectal cancer.MethodsTotally 75 patients with various operations(laparoscopy and laparotomy) were divided into the opioid drugs anesthesia group (A),opioid drugs combined intravertebral anesthesia group (H) and non-opioid drugs combined intravertebral anesthesia (F),25 cases in each group.The entropy index (EI),heart rate (HR),mean artery pressure(MAP),recovery time (RT),extubation time (ET),VAS pain scores in different periods were recorded,postoperative anal exhaust time (AET),postoperative discharge time (DT) were also recorded.In addition,the levels of serum IFN-γ,IL-6 and IL-10 were tested and analyzed by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).ResultsThere were no significant difference in EI,HR,MAP,AET and DT during anesthesia among the three groups(P>0.05).RT and ET had statistically significant difference between the group F with the group A and H (P<0.05).The VAS pain scores in different periods in the group H and F were significantly lower than those in the group A,but the difference between the group H and F had no statistical significance (P>0.05);postoperative AET and DT had no statistical difference among the three groups(P>0.05);the IFN-γ level after postoperative 3 d in the group H and F was higher than that in the group A,but the difference between the group H and F had no statistical significance (P>0.05);the IL-6 level on postoperative 1 d in the group A was higher than that in the group H and F(P<0.05),but the difference between the group H and F had no statistical significance (P>0.05);the IL-10 level at the end of operation in the group A was significantly higher than that in the group H and F(P<0.05),but the difference between the group H and F had no statistical significance (P>0.05)ConclusionAccording to the results of sample analysis,non- opioid drugs combined intravertebral anesthesia may have a better protective effect in the patients with colorectal cancer and has the promoting effect on postoperative recovery.

colorectal neoplasms;analgesia;opioid drugs;feasibility

王先鋒(1974-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉的研究。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.022

R614.2

A

1671-8348(2016)13-1793-04

2015-11-20

2016-01-09)