陳　彥,初同偉,楊　波,羅先進(jìn),翟建明,鐘躍龍

(重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院骨科　401121)

?

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰段脊柱骨折的療效分析

陳彥,初同偉,楊波,羅先進(jìn),翟建明,鐘躍龍

(重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院骨科401121)

目的探討經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰段脊椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的可行性和療效。方法回顧性分析行經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定治療的31例胸腰段脊椎骨折脫位并有脊髓神經(jīng)損傷的患者資料，記錄患者術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后6個(gè)月行X線(xiàn)片檢查結(jié)果及患者椎體復(fù)位、椎體高度，以及有無(wú)椎弓根釘松動(dòng)、斷裂等情況。結(jié)果通過(guò)手術(shù)治療，所有病例手術(shù)治療都很成功，手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后也無(wú)內(nèi)固定失敗。術(shù)后2周和術(shù)后6個(gè)月傷椎椎體前緣高度(90.1%和91.4%)與術(shù)前(52.6%)相比明顯升高，Cobb角(8.8°和8.2°)與術(shù)前(25.4°)相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后患者的神經(jīng)功能較術(shù)前都有1～2級(jí)的提高。結(jié)論經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定可增強(qiáng)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)定性，矯正脊柱后凸畸形，是一種安全、有效的治療胸腰段椎體骨折脫位方法，還能減少術(shù)后椎體高度丟失、內(nèi)固定器械松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

胸椎；腰椎；骨折；短節(jié)段傷椎； 脊髓神經(jīng)；椎弓根釘；內(nèi)固定器

胸腰段椎體骨折是脊柱損傷最常見(jiàn)的部位，占全部脊柱骨折的30%～60%[1-2]。其治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)脊柱生理曲度及穩(wěn)定性，解除脊髓及神經(jīng)根的擠壓[3]。目前治療脊柱骨折比較成熟的手術(shù)方法有前路、后路、前后路聯(lián)合等[4-5]，隨著脊柱矯形內(nèi)植物的開(kāi)發(fā)應(yīng)用及脊柱生物力學(xué)研究的進(jìn)展，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)傷椎相鄰的上下位椎弓根置入螺釘進(jìn)行復(fù)位的保守治療，是治療胸腰骨折的理想方法[6-7]。為進(jìn)一步驗(yàn)證經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定方法的臨床療效，回顧性分析本院2012年1月至2013年12月通過(guò)經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定方法的31 例胸腰段脊柱骨折伴脊椎神經(jīng)損傷的患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料所有研究病例均為本院2012～2013年收治的因胸腰段脊柱骨折住院的病例，術(shù)前X線(xiàn)及CT或MRI檢查，均顯示3柱損傷或前后柱損傷，其中男21例，女10例；年齡18～62 歲，平均年齡(43.0±4.7)歲；骨折原因：高處墜落15例，車(chē)禍10例，砸傷6例；術(shù)前根據(jù)Frankel分級(jí)：B級(jí)4例，C級(jí)5例，D級(jí)12例，E級(jí)10例；骨折節(jié)段：T114例，T126例，L17例，L211例，L33 例；骨折分型：爆裂骨折 13例，壓縮骨折 11例，骨折脫位7例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法[8-9]所有患者均采用氣管插管全身麻醉。術(shù)前先行C型臂機(jī)透視定位，找準(zhǔn)傷椎位置，然后以傷椎為切點(diǎn)，作正中縱切口，切口長(zhǎng)度以傷椎及相鄰上下椎體共3個(gè)椎體為宜，逐層切開(kāi)依次分離，徹底止血，充分暴露傷椎及上下椎體。進(jìn)釘點(diǎn)選取傷椎及相鄰上下椎人字嵴頂點(diǎn)，逐漸向椎體兩側(cè)進(jìn)行開(kāi)口，并在椎弓根內(nèi)后方后置入定位針，再擰入長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘。最后對(duì)椎管進(jìn)行減壓，有脊髓壓迫時(shí)可通過(guò)將壓迫部位前方的骨折塊打擊復(fù)位解除。為減少椎體高度丟失，將預(yù)彎連接棒安裝在椎體雙側(cè)，都安裝好后縱向撐開(kāi)；手術(shù)結(jié)束前再次檢查硬脊膜有無(wú)受壓并適當(dāng)調(diào)整，沖洗切口并逐層縫合，關(guān)閉切口加壓包扎。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染治療，對(duì)有基礎(chǔ)疾病的患者繼續(xù)原有治療。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，2周后在醫(yī)生指導(dǎo)下下床活動(dòng)并開(kāi)展功能鍛煉，出院后囑咐患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，并定期復(fù)查直至完全愈合。

2　結(jié)　果

2.1傷椎前緣高度比和Cobb角比較術(shù)后對(duì)患者隨訪(fǎng)6～10個(gè)月，所有患者的骨折面均達(dá)到臨床骨性愈合，隨訪(fǎng)期間所有患者均未出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)根及脊髓損傷和內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)前術(shù)后傷椎椎體前緣高度比和Cobb角見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后傷椎前緣高度比和Cobb角比較±s)

2.2各類(lèi)骨折傷椎前緣高度比和Cobb角比較術(shù)后6個(gè)月傷椎椎體前緣高度整體較術(shù)前明顯升高，Cobb角與術(shù)前相比明顯降低，其中，爆裂骨折、壓縮骨折和骨折脫位的術(shù)后傷椎前緣高度均較術(shù)前明顯升高，壓縮骨折和骨折脫位的術(shù)后Cobb角明顯較術(shù)前小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3各類(lèi)骨折神經(jīng)損傷等級(jí)比較術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)檢查患者的神經(jīng)功能，與術(shù)前相比都有不同程度的恢復(fù)，按Frankel脊髓損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)均提高1 ～2 級(jí)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2　術(shù)前、術(shù)后各類(lèi)骨折傷椎前緣高度比和Cobb角比較±s)

表3　術(shù)前、術(shù)后各類(lèi)骨折神經(jīng)損傷等級(jí)比較(n)

3　討　論

胸腰段脊柱骨折是常見(jiàn)的骨折類(lèi)型[10]。對(duì)傷椎進(jìn)行復(fù)位固定，解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能，防止繼發(fā)脊髓損傷[11]，是治療胸腰段脊柱骨折的主要目標(biāo)。

經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定的手術(shù)方法涉及點(diǎn)、節(jié)、面多方位接觸，能增加椎弓根系統(tǒng)的軸向負(fù)荷力[12]，從而使椎體骨組織與內(nèi)固定器械之間穩(wěn)固，減少椎弓根釘和連接棒斷裂的發(fā)生[13]。該內(nèi)固定方法的原理類(lèi)似杠桿原理，有較強(qiáng)的抗壓、抗張、抗剪力的作用[14]。目前，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師選擇了經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定的手術(shù)方法治療胸腰椎骨折[15-17]。

本研究納入的31例研究對(duì)象均為椎體壓縮超過(guò)1/3，Cobb角大于18°的胸腰段骨折。術(shù)前CT或MRI檢查確認(rèn)所有病例的傷椎骨質(zhì)粉碎不是很?chē)?yán)重，至少有一側(cè)的椎弓根及下緣是完整的。首先對(duì)傷側(cè)的椎弓根置釘固定，根據(jù)椎體壓縮程度調(diào)整，如果椎體壓縮明顯，可改用短釘固定以防椎弓根釘過(guò)長(zhǎng)穿入椎間隙損傷神經(jīng)；也可以選用萬(wàn)向釘置入便于接入連接棒，壓緊釘尾。關(guān)于置釘前進(jìn)釘點(diǎn)的位置及技術(shù)把握：一般情況下都是以“人字嵴”為標(biāo)志，找到“人字嵴”后剔除其表面的骨皮質(zhì)，以“人字嵴”頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針?lè)较蛞员３质笭蠲鍿SA角 0°及橫切面TSA角 5～15°(自T10～L5逐漸增大)[18]為宜。當(dāng)椎體壓縮特別嚴(yán)重時(shí)，術(shù)中需要借助C型臂機(jī)適當(dāng)調(diào)整將SSA進(jìn)針角度加大，同時(shí)根據(jù)手感經(jīng)驗(yàn)插入椎體松質(zhì)骨，為防止將釘置入椎間隙，進(jìn)針后先探查4周及底部，找到骨壁位置后方可置釘。黃剛等[19]研究發(fā)現(xiàn)，最理想的螺釘位置是螺釘在位于椎弓根和椎體內(nèi)的前提下，上螺釘適當(dāng)向上傾斜，下螺釘適當(dāng)向下傾斜，這樣的構(gòu)架更符合力學(xué)平行四邊形法則，從而使螺釘承受的彎折剪力減少。因此置釘時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者骨折的實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整椎弓根釘?shù)闹萌敕较颍衔蛔倒斊蛲馍舷笙?，下位椎弓根釘偏向外下象限[20]。囑咐患者術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓憻?，不可過(guò)度彎腰及負(fù)重。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)復(fù)查，傷椎椎體前緣高度與術(shù)前相比均明顯升高，Cobb角與術(shù)前相比均明顯降低。

本研究表明，胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的患者，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定能更好地對(duì)傷椎進(jìn)行復(fù)位，顯著增加脊柱的強(qiáng)度及穩(wěn)定性，是一種有效的手術(shù)治療方法。

[1]梁文清，徐國(guó)建，周?chē)?guó)芳，等．后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定治療胸腰段椎體骨折[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，1(1)：6-8．

[2]黃象望，殷浩，肖晟，等．經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(3)：233-234．

[3]杜心如，趙玲秀，石繼川，等．經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學(xué)研究[J]．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(3)：239-242．

[4]李晶，呂國(guó)華，王冰，等．胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究[J]．中華骨科雜志，2005，25(5)：293-296．

[5]馬永剛，陳子健，劉登勝．胸腰段椎體骨折椎弓根釘內(nèi)固定斷裂臨床分析[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，1(1)：46-47．

[6]袁竹柳．短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(1)：84-85．

[7]舒劍臣，邱志杰，史可測(cè)，等.經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(7)：743-745.

[8]宋玉杰，王寧，李雙齊，等．腰椎間盤(pán)突出癥與脊椎滑脫的力學(xué)分析和手術(shù)治療[J]．局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(4)：239-241．

[9]勞世高．經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折[J]．中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2014，12(4)：78-79．

[10]朱光，霍耀祖，楊磊，等．胸腰椎骨折后路內(nèi)固定術(shù)后椎弓根釘斷裂的原因分析[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，9(9)：823-824．

[11]譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等．經(jīng)傷椎椎弓根直接復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(8)：664-665．

[12]黃象望，殷浩，肖晟，等.經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(3):233-234.

[13]呂夫新，黃勇，張強(qiáng)，等．椎弓根釘結(jié)合傷椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(1)：46-48．

[14]喻景奕，李軍．傷椎椎弓根固定治療胸腰椎骨折33例分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(4)：70-71．

[15]Wang L,Li J,Wang H,et al.Posterior short segment pedicle screw fixation and TLIF for the treatment of unstable thoracolumbar/lumbarfracture[J].BMC Musculoskelet Disord,2014,15:40.

[16]Dong YL,Peng MX,Huang YJ,et al.Surgical treatment of thoracolumbar fractures using reduction and short-segment pedicle screw at the fracturelevel with the approach through para-vertebral muscles[J].Zhongguo Gu Shang,2012,25(10):834-837.

[17]Grossbach AJ,Viljoen SV,Hitchon PW,et al.Vertebroplasty plus short segment pedicle screw fixation in a burst fracture model in cadaveric spines[J].J Clin Neurosci,2015,22(5):883-888.

[18]梁亮科，關(guān)宏剛，曹正霖．傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位療效分析[J]．山東醫(yī)藥，2010，50(32)：79-81．

[19]賈其余，王林，俞宇，等．經(jīng)傷椎與跨傷椎后路短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的對(duì)比研究[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，9(9)：869-871．

[20]黃剛，陳海云，劉卓勛．經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定并椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的療效[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，2(4)：806-808．

陳彥(1974-),本科，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.041

R683.2

B

1671-8348(2016)13-1841-03

2015-12-28

2016-02-12)