王智勇，鄧安春,蘇述平

(1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 401520；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400037；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014)

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論著·臨床研究

可吸收性止血綾在鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞中的療效研究*

王智勇1，鄧安春2,蘇述平3△

(1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 401520；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400037；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014)

目的對不伴鼻中隔偏曲的慢性鼻-鼻竇炎(CRS)患者行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)后填塞材料進行研究。方法將在重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡下治療不伴鼻中隔偏曲CRS患者172例分為兩組，觀察組術(shù)后用可吸收性止血綾填塞，對照組術(shù)后用PVF膨脹海綿填塞。結(jié)果觀察組中重度疼痛發(fā)生率為37.8%，低于對照組的74.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組中度以上出血發(fā)生率為30.0%，低于對照組的85.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組病情未控制發(fā)生率為11.0%，對照組為12.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論可吸收性止血綾價格適中，止血效果好，不良反應(yīng)少，性價比高，是不伴鼻中隔偏曲慢性鼻竇炎患者術(shù)后的理想填塞材料。

鼻竇炎；內(nèi)窺鏡檢查；可吸收性止血綾

近10年來，隨著醫(yī)學(xué)科技的進步，觀念的更新，慢性鼻竇炎的治療已經(jīng)完全進入到了微創(chuàng)時代，但鼻腔術(shù)后的填塞及所產(chǎn)生的疼痛，一直是困擾鼻科手術(shù)醫(yī)生的一大難題，高效舒適實惠的填塞材料一直是手術(shù)醫(yī)生尋找的目標(biāo)。“昆明指南”[1]指出：鼻腔術(shù)畢術(shù)腔盡量使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保濕功能好、能夠促進上皮愈合的材料。近2年來，作者運用可吸收性止血綾進行鼻腔術(shù)后填塞，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院2013年8月至2014年12月進行鼻內(nèi)鏡下治療慢性鼻-鼻竇炎(CRS)不伴鼻中隔偏曲患者172例作為研究對象。其中，男73例，女99例，年齡16～73歲，平均35.7歲；根據(jù)“昆明指南”[1]分型，CRS伴息肉(CRSwNP)80例和CRS不伴息肉(CRSsNP)92例，其中，伴中鼻甲肥大21例，下鼻甲肥大19例。所有患者均有不同程度鼻塞、頭暈或頭痛、面部疼痛或脹滿感、嗅覺障礙等表現(xiàn)，術(shù)前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查和CT檢查確診。根據(jù)填塞材料不同將172例患者分為觀察組90例，其中，男41例，女49例；對照組82例，其中，男46例，女36例。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前均無鼻竇手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法均采用靜脈復(fù)合全身麻醉下鼻內(nèi)鏡手術(shù)，具體操作方法參考《鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)》[2]。伴中鼻甲肥大者，行中鼻甲切除術(shù)-中鼻甲成形術(shù)；伴下鼻甲肥大者，行下鼻甲骨折外移并部分切除術(shù)。兩組術(shù)后均用麻黃素棉片均勻壓迫無明顯出血后取出后，觀察組再用復(fù)合型可吸收性止血綾(北京泰康斯曼公司，批號：3640021)薄薄覆蓋于創(chuàng)面填塞；對照組再用醫(yī)用PVF膨脹海綿(浙江康華公司，批號：2640582)填塞，然后注入0.9%氯化鈉注射液3 mL，使之膨脹，充分與術(shù)創(chuàng)接觸。術(shù)后均給予抗炎止血處理，綜合藥物治療時間不少于12周。觀察組術(shù)后止血綾不予取出，對照組術(shù)后2 d取出膨脹海綿。兩組患者術(shù)后1周進行首次術(shù)腔處理，清理術(shù)腔內(nèi)淤血塊、分泌物、結(jié)痂、殘留裸露骨片及可能殘留的可降解填塞材料；術(shù)后1個月內(nèi)每周復(fù)查鼻內(nèi)鏡1次，以后根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪處理的間隔時間(一般不少于2周)，隨訪時間3個月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后患者鼻痛、頭脹痛情況采用視覺類比評分(visuM analog scale，VAS)，讓患者根據(jù)自身對癥狀輕重的感受，在0～10選出相應(yīng)分值，分值越高表示癥狀越重[3]。根據(jù)評分將病情分為：輕度0～3分，中度為大于3～7分，重度為大于7～10分。為便于分析，將大于3分的統(tǒng)稱為中重度頭鼻脹痛。

1.3.2記錄術(shù)后48 h內(nèi)的出血量觀察組的出血量為術(shù)后48 h的滲血量，以干棉片計算出血量，以每個干棉片浸透血液約1 mL來測定。對照組的出血量等于拔出時的出血量加術(shù)后48 h內(nèi)的滲血量，抽出時的出血量，根據(jù)吸引瓶內(nèi)血量和被PVF膨脹海綿浸透的重量評估。小于20 mL為少量，記為(+)；>20～40 mL為中量，記為(++)；>40 mL為大量，記為(+++)[4]，>20 mL的出血統(tǒng)稱為中度以上出血。

1.3.3術(shù)后3個月近期療效鼻內(nèi)鏡檢查評分采用Lanzar Kennedy方法[5]，療效判斷標(biāo)準根據(jù)“昆明指南”[1]分為3種：病情完全控制、病情部分控制、病情未控制，將前二者統(tǒng)稱為病情完全及部分控制。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)后鼻痛、頭脹痛VAS評分比較觀察組中、重度疼痛發(fā)生率發(fā)生率37.8%，低于觀察組的74.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組術(shù)后鼻痛、頭脹痛VAS評分比較[n(%)]

2.2兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)的出血量比較觀察組中量以上出血發(fā)生率30.0%，低于對照組的85.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2　兩組術(shù)后48 h內(nèi)的出血量比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后3個月近期療效比較觀察組病情未控制發(fā)生率12.3%，與對照組11.0%相當(dāng)，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組術(shù)后3個月近期療效比較[n(%)]

3　討　論

鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)重要并且特殊，臨近顱底眼眶、位置深、暴露差、竇腔不規(guī)則，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后止血基本靠填塞，因而如何選擇填塞止血材料一直是鼻科研究關(guān)注的重點。鼻腔填塞過程中患者痛苦較大，往往引起鼻部及頭部脹痛、流淚、煩躁不安、血壓升高[6]，國外文獻報道鼻腔術(shù)后填塞可致鼻腔黏膜損傷、呼吸功能障礙、中毒性休克等[7]，全鼻腔填塞還可以顯著降低夜間血氧飽和度[8]，同時有潛在感染可能，在填塞和抽出過程中還可發(fā)生虛脫、休克[9]。許庚等[10]指出術(shù)腔應(yīng)用不同填塞材料與鼻內(nèi)鏡手術(shù)后療效直接相關(guān)，故鼻內(nèi)鏡術(shù)后選擇合適的鼻腔填塞材料，以及正確填塞方法很重要。

目前，國內(nèi)常用的鼻腔填塞材料有凡士林或碘仿紗條、醫(yī)用PVF膨脹海綿、納吸棉、可吸收性止血綾等。凡士林或碘仿紗條是常規(guī)鼻腔填塞材料，雖然較經(jīng)濟，但填塞后反應(yīng)比較重，且在鼻腔中能放置時間較短，取出后有再次出血可能[11]。

PVF膨脹海綿價格適中，是一種高分子合成材料，海綿呈壓縮狀填塞時易放入，吸收液體后迅速膨脹，使術(shù)腔內(nèi)各個部位受同等壓力，機械壓迫創(chuàng)面而達到止血的目的[12]。但高膨脹海綿需要術(shù)后取出，取出時術(shù)腔壓力突然減小，創(chuàng)面可造成疼痛及二次出血，給患者的心理及精神帶來巨大的壓力。

納吸綿主要成分是高分子生物聚合材料——聚亞氨酯，具有可降解吸收、高膨脹止血的特性，是新一代鼻腔填塞材料，但價格較昂貴。吳家森等[13]研究指出，納吸棉止血快速、使用方便、安全、無不良反應(yīng)，是一種良好的術(shù)后鼻腔填塞材料，但價格比普通膨脹海綿價格高出許多，性價比不高。其在基層醫(yī)院不能廣泛推廣應(yīng)用。

可吸收性止血綾，價格適中，由再生纖維素經(jīng)化學(xué)變性精制而成。具有優(yōu)良的物理止血、化學(xué)止血、生理止血三重止血功能。遇血(含滲出液)可迅速吸附、溶脹、緊密附著于創(chuàng)面，逐漸溶解并促進凝血因子活化、黏附血小板，促進血栓形成，在人體內(nèi)可降解并被吸收，經(jīng)4～8周排出體外。并且止血迅速、效果可靠、對機體無刺激、無毒副作用，對凝血障礙者有顯著療效。國內(nèi)有文獻報道可吸收性止血綾填塞后還需凡士林或碘仿紗條填塞，可能與其填塞方法有關(guān)[14-15]。止血綾使用前，應(yīng)先將創(chuàng)面的滲出血液稍加擦拭或用麻黃素棉片壓迫片刻至創(chuàng)面無明顯出血時使用；使用時，將其均勻地平鋪在出血面上，稍加壓迫即可；粘貼后，請勿移動。

本研究發(fā)現(xiàn)，膨脹海綿填塞后因高膨脹性，術(shù)后中重度頭痛鼻痛的發(fā)生率為74.1%；可吸收性止血綾填塞時僅均勻地平鋪在出血面上，稍加壓即可，其頭痛鼻痛的發(fā)生率僅為37.8%，比膨脹海綿小，舒適度高。膨脹海綿術(shù)后需取出，其術(shù)后鼻腔出血不但包括滲血，而且還包括取出時的二次出血，術(shù)后出血量超過20 mL的達85.4%，而可吸收性止血綾填塞后可降解吸收，填塞后不取出，因而出血量少，術(shù)后出血量超過20 mL的僅有30%，比膨脹海綿少，止血療效確切。膨脹海綿48 h內(nèi)需取出，可吸收性止血綾可降解吸收，未吸收部分術(shù)后1周換藥時和血痂一并清理，符合“昆明指南”[1]中的鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥標(biāo)準，不影響術(shù)后鼻腔的局部用藥，術(shù)后近期病情未控制率12.3%，與膨脹海綿組的11%相當(dāng)。但可吸收性止血綾填塞時所產(chǎn)生的壓力較小，并會逐漸溶解，達不到鼻中隔成形術(shù)后鼻腔填塞的壓力需求，鼻中隔術(shù)后用較多的止血綾填塞時，有浪費之嫌，因而單純用可吸收性止血綾行慢性鼻竇炎鼻腔術(shù)后填塞時，適合不伴鼻中隔偏曲的慢性鼻竇炎使用。

可吸收性止血綾價格適中，止血效果好，鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞時頭鼻脹痛輕，術(shù)后3個月的近期療效好，是不伴鼻中隔偏曲CRS術(shù)后的理想填塞材料，性價比高，值得推廣運用。

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組．中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(2)：92-94．

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Research on effect of absorbable stanching satins in padding after nasal endoscopic sinus operation*

WangZhiyong1,DengAnchun2,SuShuping3△

(1.DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery，HechuanDistrictPeople′sHospital，Chongqing401520，China；2.DepartmentofOtolaryngology，XinqiaoHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400037，China3.DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,AffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014，China)

ObjectiveTo research the padding materials after functional nasal endoscope sinus surgery in the patients with chronic rhinosinusitis(CRS) without nasal septal deviation.MethodsTotally 172 patients with CRS without nasal septal deviation in the Hechuan District People′s Hospital were divided into the two groups.The observation group used the absorbable stanching satins after functional endoscopic sinus surgery.The PVF inflation sponge tamponade was applied in the control group.ResultsThe severe pain rate in the observation group was 37.8%,which was lower than 74.1% in the control group,and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.01);theoccurrence rate of moderate or more bleeding rate in the observation group was 30.0%,which was lower than 85.4% in the control group,and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.01);The uncontrolled rate of disease condition in the observation group was 11%,which was almost equivalent to 12.3% in the control group,and the difference between the two groups had no statistical significance(P>0.05).Conclusion Absorbable stanching satins is affordable in moderate price,has better hemostatic effect,few adverse reactions and higher performance cost ratio,and is a ideal tamponade material after operation in the patients with CRS without nasal septal deviation.

sinusitis；endoscopy；absorbent stanching satin

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.017

重慶市合川區(qū)科委基金資助項目(合科 hc-2013-01)。作者簡介：王智勇(1976-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科方面的研究?！?/p>

，Tel：13638315555；E-mail：nanuotong@163.com。

R765

A

1671-8348(2016)13-1779-03

2015-11-26

2016-01-21)