王　泓，王　霞，崔亞利，戴　維，李瑩瑩，蔣冬梅，張曉東，劉劍龍

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610041)

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論著·臨床研究

妊娠期婦女HbA1c水平測(cè)定及其在妊娠期糖尿病的早期篩查及診斷應(yīng)用*

王泓，王霞△，崔亞利，戴維，李瑩瑩，蔣冬梅，張曉東，劉劍龍

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610041)

目的檢測(cè)正常妊娠期婦女早、中、晚期糖化血紅蛋白(HbA1c) 水平，評(píng)價(jià)HbA1c在妊娠期糖尿病早期篩查診斷中的應(yīng)用。方法用BIO-RAID D-10 HbA1c分析儀測(cè)定正常妊娠期婦女、妊娠期糖尿病患者、非妊娠健康婦女HbA1c水平，西門(mén)子ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(FPG)及口服75 g葡萄糖后1、2 h血糖水平用以診斷妊娠期糖尿病。結(jié)果正常妊娠期婦女早、中、晚期HbA1c分別為(5.21±0.35)%、(5.18±0.39)%、(5.53±0.34)%。早、中孕組HbA1c水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，晚孕組HbA1c明顯高于早、中孕組(P<0.01)，但與非妊娠健康對(duì)照組婦女HbA1c(5.47±0.32)%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；以HbA1c 5.60%作為高危孕婦早期篩查的有效切點(diǎn)，其敏感性為 96.90%，特異性為 58.14%。結(jié)論妊娠早期即開(kāi)展HbA1c測(cè)定可在早期有效發(fā)現(xiàn)妊娠婦女糖耐量受損，對(duì)妊娠期糖尿病提前診斷、治療監(jiān)測(cè)及預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生均具重要臨床意義。

血紅蛋白A,糖基化；葡糖耐量試驗(yàn)；糖尿病，妊娠

糖化血紅蛋白(HbA1c)是血液中紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，主要成分有3種HbA1a、HbA1b和HbA1c，其中HbA1c占80%左右。檢測(cè)HbA1c是了解糖尿病控制良好與否的重要指標(biāo)，現(xiàn)在國(guó)外已將HbA1c監(jiān)測(cè)作為糖尿病療效判定和調(diào)整治療方案的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)已將HbA1c≥6.5%作為非孕期人群糖尿病診斷切點(diǎn)[2]，但對(duì)妊娠期糖尿病(GDM)患者HbA1c水平未給予明確的界定。本文通過(guò)對(duì)2013～2014年本院1 993例正常妊娠期婦女早、中、晚期HbA1c水平的檢測(cè)，建立各妊娠期婦女HbA1c參考范圍，同時(shí)探討HbA1c參數(shù)在孕早期的診斷切點(diǎn)，為孕早期篩查GDM的診斷及治療提供理論基礎(chǔ)，這對(duì)于預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生具重要臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2013年1月至2014年12月產(chǎn)科門(mén)診及住院的正常妊娠期婦女1 993例，均在本院孕前檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常，無(wú)糖尿病和心、肝、腎臟疾病及其他疾病，年齡20～40歲；其中，早孕(<13周)125 例，中孕(13～28周)868例，晚孕(>28周)1 000例；且整個(gè)孕期糖耐量正常。另132例GDM患者均符合ADA 2011年GDM診斷指南[3]；年齡21～40歲，作為HbA1c診斷GDM觀察組。選取非妊娠健康婦女125例為非妊娠組，年齡19～42歲，排除有糖代謝異常、高血壓、高脂血癥等疾病。

1.2方法

1.2.1儀器及試劑BIO-RAID D-10 HbA1c分析儀；HbA1c試劑盒及校準(zhǔn)液由BIO-RAID公司提供；西門(mén)子ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀，血糖試劑盒及校準(zhǔn)液均采用西門(mén)子配套試劑。

1.2.2標(biāo)本采集及分離用BD公司真空采血系統(tǒng)采集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的妊娠婦女靜脈血3 mL于EDTA-K2抗凝管，顛倒混勻8次，于2 h內(nèi)完成測(cè)定；口服糖耐量組分別采集空腹、口服75 g糖后1、2 h靜脈血于氟化鈉抗凝管中，混勻后2 379×g離心5 min。

1.2.3將上述EDTA-K2抗凝管標(biāo)本在BIO-RAIDD-10糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定HbA1c，在西門(mén)子ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定血糖，測(cè)定前需保證儀器系統(tǒng)校準(zhǔn)合格、維護(hù)保養(yǎng)按期進(jìn)行、室內(nèi)質(zhì)控在控。

1.2.4本室對(duì)BIO-RAIDD-10 HbA1c分析儀進(jìn)行了性能評(píng)價(jià)，其精密度為批內(nèi)CV0.973%；批間CV1.820 %；總CV2.078 %，每年參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心及美國(guó)臨床病理學(xué)認(rèn)可機(jī)構(gòu)(CAP)組織的HbA1c室間質(zhì)評(píng)均合格。

1.2.5另本室還參加了BIO-RAID的糖化血紅蛋白EQAS計(jì)劃，該計(jì)劃由美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)(CAP)認(rèn)可，CAP定期審核其EQAS運(yùn)行和制備過(guò)程。每個(gè)月月初測(cè)定該計(jì)劃發(fā)放的標(biāo)本，并將測(cè)定結(jié)果上報(bào)公司，再由BIO-RAID公司統(tǒng)一評(píng)價(jià)；本室從2012年開(kāi)始已連續(xù)3年取得了EQAS的合格證書(shū)，進(jìn)一步保證了本室HbA1c測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性。

2　結(jié)　果

2.1正常妊娠期婦女早、中、晚孕3期參考范圍及各組HbA1c水平比較正常妊娠期婦女早、中、晚孕3期HbA1c水平參考范圍見(jiàn)表1。正常妊娠期婦女早孕與中孕組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，晚孕組HbA1c水平明顯高于早、中孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且晚孕組與非妊娠組HbA1c水平接近，二者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　妊娠各期及非孕期HbA1c水平及參考范圍比較(%)

a：P<0.01，與晚孕組比較。

2.2HbA1c診斷GDM評(píng)價(jià)正常妊娠期婦女和GDM觀察組的HbA1c檢測(cè)結(jié)果繪制ROC曲線，見(jiàn)圖1。該ROC曲線下面積為0.788(95%CI為0.732 ～0.836)，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.029 6，提示孕婦的HbA1c檢測(cè)是有臨床意義的。當(dāng)靈敏度，特異度之和為最大時(shí)，測(cè)得值為最佳臨床診斷臨界值，即在敏感性為96.90%，特異性為58.14%時(shí)，HbA1c的最佳臨界值為5.60%時(shí)，約登指數(shù)為0.550 4。

圖1　HbA1c診斷妊娠婦女的ROC曲線

3　討　論

自1984年提出HbA1c測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化以來(lái)，美國(guó)、日本、瑞典等國(guó)都分別建立了HbA1c的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃，其中最著名的是美國(guó)國(guó)家HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃(NGSP),該計(jì)劃對(duì)全世界的HbA1c測(cè)定質(zhì)量的提高起到了推動(dòng)作用。國(guó)際專(zhuān)家達(dá)到的共識(shí)提出，HbA1c檢測(cè)的儀器廠家應(yīng)溯源到國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(IFCC)推薦的參考方法，而常規(guī)實(shí)驗(yàn)室的方法應(yīng)得到NGSP的認(rèn)可[4-5]。目前，參加NGSP活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室室間CV均小于5%，HbA1c結(jié)果與NGSP靶值的偏差均小于0.8%，根據(jù)生物變異和臨床診斷特異性不低于95%的要求，HbA1c測(cè)定可接受的總誤差應(yīng)小于3.9%[6]。本實(shí)驗(yàn)室參加2014年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心和CAP-PT組織的HbA1c室間質(zhì)評(píng)偏差分別為-3.4%和-1.9%，參加BIO-RAID的HbA1c EQAS計(jì)劃，從2012年開(kāi)始已連續(xù)3年取得了EQAS的合格證書(shū)，確保了本科HbA1c測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，正常妊娠期婦女HbA1c確與非妊娠期婦女存在差異，其HbA1c水平明顯低于非妊娠健康婦女。因此，建立正常妊娠期婦女HbA1c的正常參考值十分有意義。妊娠婦女HbA1c出現(xiàn)變化的原因可能是由于在妊娠這個(gè)特殊的生理狀態(tài)下，孕6～10周時(shí)其空腹血糖(FPG)開(kāi)始下降，且同時(shí)伴隨著新生成的RBC壽命相對(duì)縮短。國(guó)外已有多篇文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)正常妊娠早期HbA1c為5.1%，國(guó)內(nèi)李堅(jiān)等[7]研究結(jié)果支持這一結(jié)論。本研究在對(duì)1 993例正常妊娠期婦女HbA1c水平測(cè)定后結(jié)果顯示，妊娠早、中、晚組HbA1c參考值范圍不同，早、中孕組上、下限接近，晚孕組HbA1c水平及參考值范圍明顯升高，這可能與妊娠晚期，抗胰島素樣物質(zhì)(雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇等)在孕婦體內(nèi)增加，使孕婦對(duì)于胰島素的敏感程度降低，進(jìn)而造成血糖及HbA1c水平增高。

很多研究顯示，HbA1c不同程度升高的孕婦的妊娠結(jié)局不同，但因HbA1c反映的是測(cè)定前2～3個(gè)月的血糖水平，診斷GDM的敏感性低。此外，中孕期有一定比例孕婦發(fā)生缺鐵性貧血，影響了紅細(xì)胞壽命，進(jìn)而影響到HbA1c反映評(píng)價(jià)血糖的能力[8]。故將HbA1c作為GDM診斷和管理指標(biāo)尚有爭(zhēng)議。

目前，ADA已將HbA1c ≥6.5%作為非孕期人群糖尿病診斷切點(diǎn)并已得到公認(rèn)，但HbA1c作為GDM診斷的界值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。柳雙燕等[9]以HbA1c 5.5%、6.0%為診斷界值聯(lián)合體質(zhì)量指數(shù)(BMI)篩查妊娠早期糖尿病，HbA1c≥5.5%、BMI≥24 kg/m2時(shí)診斷的敏感性和特異性為87.4%和88.0%。胡璟等[10]在對(duì)1 280例24～28周的孕婦進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)以HbA1c 5.5%作為切點(diǎn)可保證篩查的高敏感性，而以HbA1c 6.5%作為切點(diǎn)則具有較高的診斷特異性。但如果能在孕早期就使用HbA1c進(jìn)行早期診斷和干預(yù)則更有價(jià)值。

ROC曲線是一種評(píng)價(jià)診斷效能的有效工具，它通過(guò)改變?cè)\斷臨界值，獲得靈敏度和特異度。以靈敏度為縱坐標(biāo)，特異度為橫坐標(biāo)，繪制ROC曲線，計(jì)算與比較曲線下面積，從而客觀分析診斷實(shí)驗(yàn)的診斷價(jià)值，同時(shí)，通過(guò)ROC曲線還可確定診斷性實(shí)驗(yàn)的最佳靈敏度。作者利用在本院建卡孕婦的正常妊娠組和GDM組的HbA1c檢測(cè)結(jié)果繪制ROC曲線，其靈敏度為96.9%，特異度為58.14%，結(jié)果提示孕婦的HbA1c檢測(cè)是有臨床意義的。并且，最終確定孕婦的HbA1c的最佳臨界值為5.6%，與非孕期人群糖尿病診斷切點(diǎn)HbA1c≥6.5%有明顯差異。

隨著人們生活水平的不斷提高，孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，肥胖者日益增多，GDM的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[10]。北京地區(qū)1996年發(fā)病率為6.8%，到2004年為7.61%；昆明地區(qū)2007年發(fā)病率為11.6%[11]；而趙幫勤等[12]報(bào)道的重慶某地區(qū)GDM的發(fā)病率已達(dá)到15.82%，且高齡孕婦的發(fā)病率更高達(dá)27.47%。因此，對(duì)所有孕婦進(jìn)行正規(guī)合理的篩查，極早預(yù)防、診斷、治療糖尿病及控制孕婦血糖水平在正常和接近正常的范圍內(nèi)，可明顯減輕母嬰并發(fā)癥[13]。

另外，HbA1c水平與GDM母嬰并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系隨著HbA1c水平升高而并發(fā)癥曾多。張艷霞[14]研究表明，隨HbA1c水平升高，胎膜早破、妊娠高血壓綜合征、羊水過(guò)多、新生兒窒息和高膽紅素血癥的發(fā)生率也隨之上升，故對(duì)GDM的早期診斷及監(jiān)測(cè)治療對(duì)保障母嬰平安具重要臨床意義。本研究結(jié)果提示，在妊娠12周到產(chǎn)科建卡檢查血常規(guī)、生化常規(guī)及輸血免疫全套等項(xiàng)目時(shí)可同時(shí)測(cè)定HbA1c，如HbA1c<5.6%，F(xiàn)PG正常并且臨床無(wú)糖尿病的癥狀，可在妊娠中期再進(jìn)行75 g糖耐量篩查。如HbA1c≥5.6%，建議提前進(jìn)行75 g糖耐量試驗(yàn)確診，以便早期發(fā)現(xiàn)GDM并進(jìn)行干預(yù)治療，調(diào)整孕婦飲食及營(yíng)養(yǎng)水平，避免各種GDM并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對(duì)高齡孕婦、有糖尿病家族史、孕前肥胖等均為GDM的重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象，即使口服75 g葡萄糖后1、2 h檢測(cè)正常，也應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)多次篩查，避免漏診[15]。

總之，HbA1c測(cè)定對(duì)GDM診斷、治療及監(jiān)測(cè)提供了新的依據(jù)。本研究建立了正常妊娠早、中、晚期的參考值，對(duì)HbA1c作為GDM早期診斷的切點(diǎn)及敏感性、特異性進(jìn)行了探討。所以，HbA1c測(cè)定對(duì)GDM篩查和血糖控制情況的監(jiān)測(cè)及減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生均有重要價(jià)值。

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HbA1c level detection in normal pregnant women and its application in early screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus*

WangHong，WangXia△，CuiYali，DaiWei，LiYingying，JiangDongmei,ZhangXiaodong,LiuJianlong

(DepartmentofClinicalMedicine,WestChinaSecondHospitalofSichuanUniversity,Chendu,Sichuan610041,China)

ObjectiveThe detect the HbA1c level in early,middle and late pregnant normal women and to evaluate its application in early screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus(GDM).MethodsThe HbA1c level was determined by using the BIO-RAID D-10 glycosylated hemoglobin analyzer,and the Siemens ADVIA 2400 automatic biochemical analyzer was used to determine the fasting blood glucose (FPG) level and the glucose levels at 1,2 h after oral 75 g glucose for diagnosing GDM.ResultsThe HbA1c levels in the early,middle and late normal pregnant women were (5.21 ± 0.35)%,(5.18 ± 0.39)% and (5.53 ± 0.34)% respectively,the difference between the early pregnancy group and the middle pregnancy group was not statistically significant (P>0.05),but the HbA1c level in the late pregnancy group was significantly higher than that in the middle pregnancy group,and the difference between them was statistical significance(P<0.01),but compared with the non-pregnancy healthy control women,the difference had no statistical significance (P>0.05);with HbA1c 5.60% as the effective cut-point for early screening of high risk pregnant women,its sensitivity was 96.90% and the specificity was 58.14%.ConclusionConducting the HbA1c detection in early pregnancy can effectively find the glucose tolerance impairment in pregnancy women and has an important clinical application significance in early diagnosis of GDM,its treatment and monitoring,and prevention of maternal and child complications.

hemoglobin A,glycosylated;glucose tolerance test;diabetes,gestational

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.014

四川省衛(wèi)生廳課題資助項(xiàng)目(120262)。作者簡(jiǎn)介：王泓(1962-)，本科，主管技師，主要從事臨床生化檢驗(yàn)?！?/p>

，Tel：18980957120；E-mail:qqyzbb@sohu.com。

R714.256

A

1671-8348(2016)13-1770-03

2015-11-26

2016-01-09)