陳冬萍，林幼萍，曾素芬，張素貞

( 廣東省東莞市第五人民醫(yī)院：1.中心實(shí)驗(yàn)室；2.重癥醫(yī)學(xué)科　523900)

?

·經(jīng)驗(yàn)交流·

單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率動態(tài)變化與膿毒血癥預(yù)后的關(guān)系

陳冬萍1，林幼萍2，曾素芬1，張素貞1

( 廣東省東莞市第五人民醫(yī)院：1.中心實(shí)驗(yàn)室；2.重癥醫(yī)學(xué)科523900)

目的探討單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原-DR(HLA-DR)表達(dá)率動態(tài)變化趨勢與膿毒血癥患者預(yù)后的關(guān)系。方法選取2014年1月至2014年12月該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒血癥患者85例，根據(jù)預(yù)后分為生存組和死亡組。觀察兩組患者剛?cè)朐汉椭委? d后HLA-DR表達(dá)率，分析兩組患者不同時(shí)期HLA-DR表達(dá)率水平及HLA-DR動態(tài)變化趨勢與預(yù)后的關(guān)系。 結(jié)果29例死亡患者中，HLA-DR表達(dá)率小于或等于30%的有9例(31.03%)；56例生存患者中，HLA-DR表達(dá)率小于或等于30%的有8例(14.29%)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組和生存組的HLA-DR的動態(tài)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論HLA-DR表達(dá)率動態(tài)變化趨勢比單次檢測炎癥相關(guān)指標(biāo)更能預(yù)測膿毒血癥患者的轉(zhuǎn)歸，HLA-DR表達(dá)率動態(tài)下降的患者預(yù)后不良。

HLA-DR抗原；膿毒癥；血液；膿毒血癥；動態(tài)變化；預(yù)后

膿毒血癥已有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者預(yù)后各異，可能與免疫狀態(tài)尤其是免疫抑制密切相關(guān)。CD14+細(xì)胞的人類白細(xì)胞抗原-DR(HLA-DR)表達(dá)率作為一個(gè)新的細(xì)菌感染指標(biāo)，已經(jīng)比較普遍地應(yīng)用于膿毒血癥的判斷，很多研究者將HLA-DR表達(dá)率小于或等于30%作為重癥膿毒血癥的一個(gè)指標(biāo)，HLA-DR表達(dá)率下降則機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，導(dǎo)致感染加重[1]。本研究對HLA-DR表達(dá)率的動態(tài)變化與膿毒血癥患者預(yù)后之間的關(guān)系做了進(jìn)一步的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料采用回顧性調(diào)查研究，收集2014年1～12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒血癥患者共85例，所有患者進(jìn)入研究后隨訪觀察28 d，根據(jù)預(yù)后分為死亡組和生存組(預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科或出院時(shí)綜合情況制定，預(yù)后良好為生存，預(yù)后不良為死亡)。死亡組29例，其中男17例，女12例，平均年齡(66.89±15.75)歲；生存組56例，其中男32例，女24例，平均年齡(56.34±17.05)歲。兩組的性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年國際膿毒血癥定義關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)，即血液或者尿、痰、胸腔積液等的細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示陽性，和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果明確感染部位，同時(shí)合并全身炎癥反應(yīng)綜合征，合并1個(gè)或1個(gè)以上器官功能不全或衰竭，并且排除慢性疾病導(dǎo)致的器官功能障礙，剔除近半年內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑、患有其他免疫系統(tǒng)疾病、年齡小于18歲、合并妊娠及其他不適宜本研究的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會討論，所有研究對象或家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑流式細(xì)胞儀為美國BD公司產(chǎn)品，型號為CANTOⅡ。采用的主要實(shí)驗(yàn)試劑為美國BD Biosciences 公司產(chǎn)品，包括血細(xì)胞分化簇抗原14-藻紅蛋白熒光標(biāo)記(CD14-PE)、人類白細(xì)胞DR抗原-異硫氰酸熒光素(HLA-DR-FITC)、同型對照免疫球蛋白G-2a-異硫氰酸熒光素(IgG2a-FITC)、紅細(xì)胞裂解液等。

1.2.2方法所有患者于入院第1天(D1)和第3天(D3)分別采集外周靜脈血2 mL，以乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，分別加入含有CD14/HLA-DR，CD14/IgG2a的試管中，反應(yīng)15 min后溶血10 min，1 200 r/min離心5 min去上清液，以300 μL磷酸鹽緩沖液(PBS)重懸后上機(jī)。每管收集1萬個(gè)細(xì)胞，將HLA-DR/CD14的百分率作為HLA-DR的表達(dá)率進(jìn)行記錄。比較死亡組和生存組的單次HLA-DR表達(dá)率；以30%為界值比較兩組HLA-DR表達(dá)率的差異；最后對兩組的HLA-DR表達(dá)率動態(tài)變化趨勢進(jìn)行比較。

2　結(jié)　　果

死亡組與生存組的單次HLA-DR表達(dá)率的比較結(jié)果顯示，D1和D3的單次HLA-DR表達(dá)率差異都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。另外，死亡組HLA-DR表達(dá)率小于或等于30%的有9例(31.03%)，生存組HLA-DR表達(dá)率小于或等于30%的有8例(14.29%)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.350，P=0.067)。但死亡組和生存組的HLA-DR的動態(tài)變化結(jié)果比較顯示，死亡組HLA-DR表達(dá)率上升有14例，下降的有15例；生存組HLA-DR表達(dá)率上升有49例，下降的有9例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.985，P<0.01)。

表1　　兩組單次HLA-DR表達(dá)率比較

3　討　　論

膿毒血癥是重癥醫(yī)學(xué)常見的感染性疾病，近些年的報(bào)道主要聚焦于重癥感染后免疫系統(tǒng)的紊亂改變。研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥的患者體內(nèi)并非一直處于炎癥激活狀態(tài)，免疫抑制也是膿毒血癥的重要的，甚至是主要的免疫變化。膿毒癥患者同時(shí)存在免疫亢進(jìn)和免疫抑制狀態(tài)，與患者體內(nèi)促炎因子和抗炎因子的平衡有關(guān)[2]。

膿毒血癥初始階段分泌大量炎性介質(zhì)，機(jī)體表現(xiàn)為活躍的炎性反應(yīng)狀態(tài)，隨著疾病的發(fā)展免疫系統(tǒng)進(jìn)入了抑制過程，機(jī)體表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的增殖能力下降、有免疫活性的大量淋巴細(xì)胞被清除或凋亡等[3]，從而使機(jī)體對病原體的易感性明顯增加[4-5]。因此，重癥感染患者的免疫調(diào)理非常重要，值得臨床工作者重視[6]。

以往炎癥指標(biāo)包括有白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等，但WBC、CRP改變可見于非感染性疾病，特異性較低，后來發(fā)展了新的檢測指標(biāo)例如降鈣素原(PCT)[7]，對膿毒血癥的病情有較好的預(yù)測作用。而免疫功能失常還與單核細(xì)胞HLA-DR及共刺激分子CD80/86表達(dá)降低、抗原遞呈能力減弱有關(guān)，這種重度感染引起的免疫抑制稱為“免疫麻痹”[8]，而且Volk等[9]還監(jiān)測了1 000多例危重患者中，發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)及炎癥因子生成功能未恢復(fù)的患者均未存活，提示CD14+單核細(xì)胞的HLA-DR表達(dá)率就是一個(gè)判斷免疫抑制的良好指標(biāo)。健康人或者輕微感染的患者HLA-DR表達(dá)率多數(shù)在90%以上，隨著感染程度的加重，HLA-DR表達(dá)率會越來越低，反映免疫抑制程度在加重。當(dāng)HLA-DR表達(dá)率小于或等于30%時(shí)，提示重度膿毒血癥合并多器官功能障礙綜合征或全身炎癥反應(yīng)綜合征，預(yù)后不良[1]。

但臨床中發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者的預(yù)后與當(dāng)時(shí)病情不一定有關(guān)。本研究對HLA-DR表達(dá)率進(jìn)行靜態(tài)和動態(tài)觀察和記錄，進(jìn)一步探討膿毒血癥的轉(zhuǎn)歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是治療前還是治療3 d后，死亡組和生存組的單次HLA-DR表達(dá)率差異均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至以HLA-DR表達(dá)率小于或等于30%作為判斷界值仍然不能充分提示患者的預(yù)后，這些研究結(jié)果與已有的部分報(bào)道不一致[10]，可能跟研究病例數(shù)量過少有關(guān)。但HLA-DR表達(dá)率的動態(tài)變化(升高/降低)跟預(yù)后有很大關(guān)系，這個(gè)結(jié)果跟Claeys等[11]和國內(nèi)學(xué)者張道培等[12]的研究一致，提示多次檢測HLA-DR表達(dá)率獲得動態(tài)變化趨勢，比單次檢測炎癥相關(guān)指標(biāo)更能預(yù)測膿毒血癥患者的轉(zhuǎn)歸。國內(nèi)外均有研究表明，動態(tài)監(jiān)測單核細(xì)胞HLA-DR的定量表達(dá)有助于更精確地了解患者的即時(shí)免疫功能狀態(tài)從而提前判斷患者預(yù)后[13-14]，對膿毒血癥患者的抗炎因子[腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素(IL)-1]和抗炎因子(IL-4、IL-10)的綜合了解，也可避免輕易使用免疫增強(qiáng)或免疫抑制劑導(dǎo)致的嚴(yán)重臨床后果[15]。另外，膿毒癥患者的免疫狀態(tài)與預(yù)后均有不同轉(zhuǎn)歸，這種現(xiàn)象可能與個(gè)體的感染易感性有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)膿毒癥的預(yù)后與遺傳存在密切關(guān)系。脂多糖受體CD14位于人類染色體5q31.3，在其啟動子區(qū)域存在159C/T基因多態(tài)性。有學(xué)者對大面積燒傷患者的CD14-159C/T多態(tài)性檢測中發(fā)現(xiàn)，T基因(60%)多于C等位基因(40%)，且攜帶TT型的特重度燒傷患者膿毒癥發(fā)生率及病死率均高于其他基因型，因此T等位基因可能是膿毒血癥患者預(yù)后不良的高?；驑?biāo)記物[16]。HLA-DR表達(dá)率的動態(tài)變化趨勢也許是機(jī)體感染免疫個(gè)體化差異的表現(xiàn)之一，提示今后對膿毒血癥或者重癥感染患者基因易感性的個(gè)性化研究可能是重點(diǎn)發(fā)展方向。

[1]林洪遠(yuǎn)，郭旭生，姚詠明，等．CD14+單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原-DR預(yù)測膿毒癥預(yù)后及指導(dǎo)免疫調(diào)理治療的初步臨床研究[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(3)：135-138．

[2]Novotny AR,Reim D,Assfalg V,et al.Mixed antagonist response and sepsis severity-dependent dysbalance of pro- and anti-inflammatory responses at the onset of postoperative sepsis[J].Immunobiology,2012,217(6):616-621.

[3]盛志勇，姚詠明，林洪遠(yuǎn)．全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征認(rèn)識的變遷及現(xiàn)狀[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，27(2)：98-100．

[4]Hotchkiss RS,Karl IE.The pathophysiology and treatment of sepsis[J].N Engl J Med,2003,348(2):115-138.

[5]Pinsky MR.Dysregulation of the immune response in severe sepsis[J].Am J Med Sci,2004,328(4):220-229.

[6]姚詠明．創(chuàng)傷感染并發(fā)癥免疫功能障礙及其診治的若干問題[J]．中華外科雜志，2009，47(1)：37-39．

[7]熊明潔，范紅，郭靚．80例膿毒血癥患者血清降鈣素原監(jiān)測和預(yù)后評估的臨床研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(30)：3076-3078．

[8]Gogos C,Kotsaki A,Pelekanou A,et al.Early alterations of the innate and adaptive immune statuses in sepsis according to the type of underlying infection[J].Crit Care,2010,14(3):R96.

[9]Volk HD,Reinke P,D?cke WD.Clinical aspects:from systemic inflammation to ′immunoparalysis′[J].Chem Immunol,2000,74(1):162-177.

[10]周曙俊，周軍，王大明．單核細(xì)胞人白細(xì)胞抗原DR監(jiān)測在重癥肺炎患者預(yù)后評估中的價(jià)值[J]．江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，23(1)：30-33．

[11]Claeys R,Vinken S,Spapen H,et al.Plasma procalcitonin and C-reactive protein in acute septic shock:clinical and biological correlates[J].Crit Care Med,2002,30(4):757-762.

[12]張道培，閆福嶺，徐海清，等．急性重癥腦卒中患者單核細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)變化與病情及感染的關(guān)系[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(14)：2998-3001．

[13]董寧，姚詠明，曹玉玨，等．嚴(yán)重?zé)齻颊呷税准?xì)胞抗原DR定量表達(dá)的臨床意義[J]．中華外科雜志，2007，45(11)：766-769．

[14]Fumeaux T,Pugin J.Is the measurement of monocytes HLA-DR expression useful in patients with sepsis?[J].Intensive Care Med,2006,32(8):1106-1108.

[15]蘇明華，馮璇璘，鄧?yán)?，等．膿毒血癥患者抗炎和促炎指標(biāo)動態(tài)變化在臨床病情評估中的意義[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(4)：467-469．

[16]藺靜，姚詠明，黃志紅，等．CD14基因多態(tài)性對嚴(yán)重?zé)齻驝D14表達(dá)的影響及其臨床意義[J]．中華外科雜志，2006，44(13)：907-910．

陳冬萍(1978-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.033

R446.6

B

1671-8348(2016)14-1970-02

2015-11-22

2016-02-24)