楊靖澤，李　軍，林　瑋，施榮茂

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短篇.個(gè)案

應(yīng)用多種方法成功救治前臂毀損傷1例

楊靖澤，李軍，林瑋，施榮茂

前臂；毀損傷；骨折；封閉負(fù)壓引流

肢體毀損傷的修復(fù)和重建是創(chuàng)傷骨科的難點(diǎn)，這種創(chuàng)傷往往造成開(kāi)放性粉碎性骨折，并伴有肌肉、血管、神經(jīng)、肌腱的嚴(yán)重?fù)p傷。但是隨著修復(fù)重建外科技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，傳統(tǒng)的手術(shù)方式（如截肢、短縮再植等）已逐漸被綜合治療修復(fù)重建所取代，如顯微外科技術(shù)、Ilizarov外固定技術(shù)、封閉負(fù)壓引流技術(shù)即VSD等。現(xiàn)就我科2013年3月收治1例前臂毀損傷患者使用顯微外科技術(shù)、Ilizarov外固定技術(shù)、封閉負(fù)壓引流技術(shù)成功保肢，且術(shù)后恢復(fù)大部分功能的診治情況報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料患者，女性，工人，48歲，因“攪拌機(jī)攪傷左前臂致流血、畸形、疼痛伴活動(dòng)受限3 h”入院。查體：體溫36.9℃，呼吸19次/min，心率98次/min，血壓80/50 mmHg；左前臂畸形，從腕部至肘部逆行撕脫傷，撕脫面積約25 cm× 15 cm，尺橈骨、神經(jīng)、肌腱、血管外露，組織間隙可見(jiàn)砂石、污染嚴(yán)重，有活動(dòng)性出血，可觸及骨擦音及骨擦感，左腕關(guān)節(jié)及左手5指活動(dòng)受限，遠(yuǎn)端尺橈動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，末梢感覺(jué)及血運(yùn)喪失（圖1）。術(shù)前檢查血常規(guī)：白細(xì)胞16.5×109/L，中性粒細(xì)胞80%，血紅蛋白90 g/L。X片示：左尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。初步診斷：（1）左前臂毀損傷；（2）失血性休克。

圖1　術(shù)前

1.2手術(shù)治療手術(shù)分2期進(jìn)行。一期急診行左前臂毀損傷清創(chuàng)、血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)、VSD負(fù)壓吸引術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)尺橈動(dòng)脈完全離斷，橈動(dòng)脈挫傷嚴(yán)重，且缺損長(zhǎng)度過(guò)大，給予游離出血管斷端確切結(jié)扎。橈神經(jīng)因缺損長(zhǎng)度較大，取同側(cè)小腿腓腸神經(jīng)做神經(jīng)移植，恢復(fù)其連續(xù)性。游離出尺動(dòng)脈并用8-0無(wú)損傷縫合線，在顯微鏡下無(wú)張力吻合尺動(dòng)脈斷端、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)斷端，恢復(fù)連續(xù)性，并用周?chē)浗M織或肌肉覆蓋外露的血管及神經(jīng)。骨折斷端復(fù)位后，于橈背側(cè)正常皮膚處用外固定架固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺骨骨折給予克氏針固定無(wú)張力縫合創(chuàng)面，C型臂透視見(jiàn)骨折復(fù)位固定滿(mǎn)意。皮膚軟組織缺損部位用VSD材料覆蓋并持續(xù)負(fù)壓吸引。

一期手術(shù)1 w后，末梢血運(yùn)恢復(fù)，二期在全麻下行左前臂清創(chuàng)、游離植皮術(shù)。術(shù)中拆除負(fù)壓封閉引流（VSD），見(jiàn)創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮滲血，顆粒狀肉芽組織豐富，外露的橈骨及肌腱上有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)腔消失，無(wú)膿性滲出。術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面大小取左大腿外側(cè)中厚皮片，游離移植于創(chuàng)面，皮片表皮戳孔，并打包固定。一、二期術(shù)后均常規(guī)給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持電解質(zhì)穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。

2　結(jié)果

術(shù)后患者恢復(fù)良好，植皮手術(shù)1 w后打開(kāi)敷科見(jiàn)植皮完全成活，創(chuàng)面完全愈合，色澤正常，血供豐富。術(shù)后14 d拆線，傷口無(wú)感染，定期隨訪觀察并指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查（圖2），患者左前臂皮膚愈合良好，左手手指可活動(dòng)，末梢感覺(jué)逐漸恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X片示骨折愈合，并拆除外固定架（圖3）。1年后隨訪，患者左前臂感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)滿(mǎn)意，能部分屈伸手指和對(duì)掌，無(wú)肌肉萎縮及垂腕、爪形手等（圖4）。

圖2　術(shù)后1個(gè)月復(fù)查

圖3　術(shù)后6個(gè)月

圖4　術(shù)后1年

3　討論

國(guó)內(nèi)外對(duì)于前臂損傷的修復(fù)和重建有多種治療方法，刑進(jìn)峰等[1]報(bào)道，應(yīng)用橋式血管吻合的股前外側(cè)皮瓣移植，治療有尺橈血管長(zhǎng)段缺損的前臂嚴(yán)重毀損傷5例，取得良好效果。李杰鋒等[2]報(bào)道，采用背闊肌皮瓣、腹橫直肌皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣等修復(fù)不同程度、不同組織缺損等前臂毀損傷18例，效果滿(mǎn)意。黃文文等[3]采用負(fù)壓封閉引流與外固定及郵票植皮術(shù)治療上肢開(kāi)放性骨折并軟組織缺損，也取得了滿(mǎn)意療效。本例患者一期應(yīng)用VSD技術(shù)，其具有引流充分、可減少滲液積聚、增加局部血流量、促進(jìn)細(xì)胞增殖和肉芽組織生長(zhǎng)作用，可加速創(chuàng)面的愈合過(guò)程。顧立強(qiáng)[4]在復(fù)雜性污染嚴(yán)重創(chuàng)面中應(yīng)用VSD也取得滿(mǎn)意療效。

開(kāi)放性損傷處理的基本原則在于急診清創(chuàng)，清除沾染傷口的污染物，徹底切除失活組織，應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)損傷組織（神經(jīng)、血管、肌腱等），力爭(zhēng)一期閉合傷口（直接縫合、皮膚移植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮瓣移植等），如有骨折的還應(yīng)穩(wěn)定固定（傳統(tǒng)內(nèi)外固定、Ilizarov外固定技術(shù)等）。本例左前臂毀損嚴(yán)重并脫套傷，末梢已無(wú)血運(yùn)，病情急，在一期徹底清創(chuàng)的前提下進(jìn)行血管、神經(jīng)吻合及骨折的穩(wěn)定固定成為保肢的關(guān)鍵。夏和桃[5]應(yīng)用Ilizarov外固定技術(shù)對(duì)于開(kāi)放性粉碎性骨折的一期處理，根據(jù)骨再生控制理論，應(yīng)用經(jīng)皮骨穿針與體外裝置和微創(chuàng)技術(shù)原則來(lái)進(jìn)行確切固定并避免加重二次損傷。手術(shù)后的護(hù)理、相關(guān)并發(fā)癥的治療、康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療也與患者后期的功能重建密切相關(guān)。因此，前臂毀損傷的修復(fù)與重建是一個(gè)系統(tǒng)工程，應(yīng)當(dāng)具體問(wèn)題具體分析，抓住關(guān)鍵點(diǎn)，針對(duì)不同的患者迅速制定適合的治療方案。另外，顯微吻合技術(shù)、適宜的骨折固定、細(xì)致的皮膚軟組織處理、準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī)，都能夠有效地減少手術(shù)并發(fā)癥，達(dá)到最好的修復(fù)效果，最大限度恢復(fù)患者的功能。

[1]邢進(jìn)峰,施鐵軍,趙巍，等.橋式血管吻合股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)前臂嚴(yán)重毀損傷[J].中華手外科雜志,2004,20(2):79-80.

[2]李杰鋒,侯英蘭,成明華,等.前臂毀損傷的修復(fù)與功能重建[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(3):351-352.

[3]黃文文,尹東,彭昊,等.負(fù)壓封閉引流與外支架固定及郵票植皮術(shù)治療上肢開(kāi)放性骨折并軟組織缺損[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué), 2012,5(7):601-604.

[4]顧立強(qiáng).復(fù)雜性創(chuàng)面中負(fù)壓封閉引流技術(shù)的運(yùn)用[J].中華顯微外科雜志,2014,35:217-218.

[5]夏和桃.實(shí)用骨外固定學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:12.

R 532.1

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1004-0188（2016）03-封三-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.049

650031昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科通訊作者：李軍，電話：13759181777

（2015-03-08）