李麗莉

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥及PCS發(fā)生的影響

李麗莉

目的探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥及膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）的影響。方法2014年1月～2015年1月在膽囊切除術(shù)護(hù)理工作中行CQI，分析護(hù)理工作存在的問(wèn)題及原因，以問(wèn)題作為切入點(diǎn)，制定CQI措施，并與2012年12月～2013年12月CQI實(shí)施前對(duì)比，對(duì)比CQI實(shí)施前后并發(fā)癥發(fā)生率及PCS發(fā)生情況；自擬調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度。結(jié)果實(shí)施CQI后，患者膽管損傷及膽瘺、切口感染及PCS的發(fā)生率顯著低于CQI前（P＜0.05)；患者疾病知識(shí)、手術(shù)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理、飲食知識(shí)及預(yù)防知識(shí)評(píng)分顯著高于CQI前（P＜0.05)。結(jié)論CQI能夠提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

膽囊；切除；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；并發(fā)癥；膽囊切除術(shù)后綜合征

[Abstract]Objective To investigate the effects of continuous quality improvement(CQI)on postcholecystectomy comp lications and postcholecystectomy syndrome(PCS).Methods CQIwas performed in nursing services of cholecystectomy between January 2014 and January 2015.The problems and reasons existing in the nursing serviceswere analyzed.The problems were taken as a starting point to develop CQI measures,which were compared with those before the implementation of CQI during December 2012 to December 2013.The incidence of complications and the occurrence of PCSbefore and after the implementation were compared.Selfdesigned questionnaireswere used to assess patients'degree of cognition for related knowledge.Results The incidence of bile duct injury,biliary fistulae,and incision infection after the implementation of CQI were significantly lower than those before the implementation(P＜0.05).The scores for knowledge about disease,operation,postoperative nursing,diet,and prevention after CQI were significantly higher than those before CQI(P＜0.05).Conclusion CQI can improve the cognition degree of disease related know ledge in patients receiving laparoscopic cholecystectomy,which is conducive to reduce the incidence of postoperative complications.

[Keywords]gallbladder;resection;continuous quality improvement;complication;postcholecystectomy syndrome

1　資料與方法

1.1病例資料以2012年12月～2013年12月作為CQI實(shí)施前，選取醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者67例作為研究對(duì)象，男性29例，女性38例，年齡22～69（43.05±3.18）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石9例，膽囊炎14例，膽囊息肉3例，慢性結(jié)石性膽囊炎41例；受教育程度：小學(xué)及以下15例，初中至高中25例，大專及以上27例。以2014年1月～2015年1月作為CQI實(shí)施后，選取醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者70例作為研究對(duì)象，男性28例，女性42例，年齡20～71（44.84±3.57）歲；疾病類型：10例膽囊結(jié)石，13例膽囊炎，5例膽囊息肉，42例慢性結(jié)石性膽囊炎；受教育程度：小學(xué)及以下16例，初中至高中24例，大專及以上30例。兩組性別、年齡、疾病類型、受教育程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

1.2護(hù)理對(duì)CQI實(shí)施前的患者，在圍手術(shù)期給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)護(hù)理；對(duì)CQI實(shí)施后的患者，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理實(shí)施CQI，具體方法如下。

1.2.1成立CQI小組由科室護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)師共同組成CQI小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，組織小組成員學(xué)習(xí)CQI的相關(guān)理論，探討其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用。

1.2.2評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及PCS的風(fēng)險(xiǎn)收集CQI實(shí)施前，同類手術(shù)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥及PCS情況，收集臨床護(hù)理中存在的難點(diǎn)及問(wèn)題，分析原因，共同制定切實(shí)可行的整改措施，并指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的改進(jìn)。

1.2.3術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生原因分析及改進(jìn)措施（1）膽管損傷及膽瘺。膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可能與Calot三角解剖不清晰、手術(shù)操作不熟練、電灼止血損傷、術(shù)野顯露不清有關(guān)；膽瘺與膽管損傷、結(jié)扎線結(jié)扎不良、膽囊管鈦夾不全等有關(guān)。因此，術(shù)中護(hù)士應(yīng)積極配合醫(yī)生手術(shù)操作，注意觀察有無(wú)膽管損傷情況，并及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通；術(shù)后如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹痛、黃疸、腹膜刺激征等，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。（2）皮下氣腫。皮下氣腫與氣腹針誤置于筋膜前皮下組織、穿刺次數(shù)過(guò)多、手術(shù)套管固定不良、腹腔內(nèi)CO2壓力過(guò)高等有關(guān)，因此，術(shù)中由經(jīng)驗(yàn)豐富的人員行氣腹針穿刺，并驗(yàn)證氣腹針是否進(jìn)入腹腔內(nèi)；術(shù)中密切關(guān)注套管固定情況，預(yù)防套管脫出；術(shù)后盡量排出腹腔內(nèi)殘余氣體后再拔除套管。一般情況下，少量氣體可自行吸收，無(wú)需特殊處理；若氣腫較多，則及時(shí)告知醫(yī)生行抽氣等治療。（3）肩部疼痛。肩部疼痛多與氣腹壓力過(guò)高有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)該癥狀時(shí)，可考慮是否存在皮下氣腫，及時(shí)排出腹腔內(nèi)氣體后，行持續(xù)低流量吸氧，能有效緩解臨床癥狀。（4）切口感染。切口感染誘發(fā)原因較多，如術(shù)前消毒不徹底、異物殘留、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中縫合止血形成死腔等。改進(jìn)措施：術(shù)前對(duì)臍部徹底消毒，術(shù)中動(dòng)作應(yīng)輕柔，預(yù)防膽囊破裂，若膿性膽汁污染切口，立即取生理鹽水沖洗污染部位，并行消毒，再縫合手術(shù)切口；術(shù)中徹底止血，預(yù)防切口滲血。（5）PCS是膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)癥狀，部分患者對(duì)癥狀不耐受，可能與患者認(rèn)知度低、飲食、護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。改進(jìn)措施：術(shù)前采用發(fā)放宣傳單、一對(duì)一宣講的方式進(jìn)行健康宣教，向患者交代病情、介紹疾病誘發(fā)原因、臨床檢查的意義、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)、術(shù)后并發(fā)癥及PCS產(chǎn)生的原因，增加患者對(duì)疾病的了解；告知患者飲食習(xí)慣、情緒對(duì)臨床治療的影響，多安撫患者，改善消極情緒，以樂(lè)觀心態(tài)接受臨床治療；告知患者高脂肪、高熱量食物的類型及飲食禁忌，根據(jù)其實(shí)際情況制定飲食計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督執(zhí)行；術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況盡早輔助其下床活動(dòng)，活動(dòng)期間遵循循序漸進(jìn)的原則。

1.3觀察指標(biāo)兩組均于術(shù)后5 d，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥和PCS（包括腹脹、便秘、腹瀉、腹痛、嘔吐等）發(fā)生情況。并由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查表的內(nèi)容包括疾病知識(shí)、手術(shù)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理、飲食知識(shí)及預(yù)防知識(shí)5個(gè)方面，總分為100分，評(píng)分≥85分為知曉，70～84分為部分知曉，≤69分為不知曉。共發(fā)放137份調(diào)查問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)回收有效問(wèn)卷137份，回收有效率為100.0%。另外分別統(tǒng)計(jì)實(shí)施CQI前后患者的住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例和百分比表示，比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1CQI前后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比兩組術(shù)后皮下氣腫和肩部疼痛發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05)；CQI后膽管損傷及膽瘺、切口感染的發(fā)生率顯著低于CQI前（P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2CQI前后PCS發(fā)生率對(duì)比兩組術(shù)后發(fā)生便秘的概率無(wú)顯著差異（P＞0.05)，但CQI后腹脹、腹瀉、腹痛、嘔吐的發(fā)生率顯著低于CQI前（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3CQI前后患者疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度對(duì)比

CQI后，患者疾病知識(shí)、手術(shù)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理、飲食知識(shí)及預(yù)防知識(shí)評(píng)分顯著高于CQI前（P＜0.05，表3）。

表2　C0I前后PCS發(fā)生情況對(duì)比［n（%）］

表3　CQI前后疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度評(píng)分對(duì)比

3　討論

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)得到較大發(fā)展，逐漸應(yīng)用于臨床治療膽囊良性疾病中[3]。然而，在臨床工作中，部分醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)疾病和膽囊切除術(shù)存在認(rèn)知缺陷，認(rèn)為膽囊切除后，疾病即可得到控制，忽視了術(shù)后的護(hù)理干預(yù)。有研究指出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)無(wú)法改善消化道相關(guān)癥狀，且受飲食、情緒、術(shù)后運(yùn)動(dòng)的影響，部分患者無(wú)法耐受腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀，會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)[4]。

CQI是在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)持續(xù)、全程質(zhì)量管理，并不斷完善結(jié)果的一個(gè)循環(huán)過(guò)程，有利于提高工作質(zhì)量。近年來(lái)，CQI逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理中，取得滿意效果[5]。CQI主要通過(guò)測(cè)評(píng)以往護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，分析其原因，并提出改進(jìn)措施，注重細(xì)節(jié)護(hù)理，有利于提高護(hù)理人員的工作積極性。馬遜等[5]對(duì)比CQI前后內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)CQI前內(nèi)瘺感染及過(guò)敏、瘺管狹窄發(fā)生率分別為7.50%、8.75%，而CQI后均降低為0。本研究結(jié)果也顯示，筆者科室將CQI引入腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理中，針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及PCS產(chǎn)生的原因，提出改建措施，做好預(yù)防性護(hù)理，也使術(shù)后并發(fā)癥和PCS的發(fā)生率顯著下降，患者的疾病知識(shí)、手術(shù)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理、飲食知識(shí)及預(yù)防知識(shí)評(píng)分顯著提高，這可能是術(shù)后并發(fā)癥及PCS發(fā)生率降低的主要原因。閆紅青等[6]指出，CQI能夠提高住院患者對(duì)疾病的認(rèn)知度；柳立蓉等[7]研究CQI在腹腔鏡直腸癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)CQI術(shù)后患者滿意度顯著高于CQI前，與本研究結(jié)果相同。

綜上所述，CQI用于腹腔鏡術(shù)后護(hù)理，不僅能夠提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，還能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥及PCS的發(fā)生率，有利于提高科室整體護(hù)理質(zhì)量，效果顯著，值得臨床推廣。

[1]陶峰.集束化護(hù)理在預(yù)防腹腔鏡膽囊切除胃腸損傷及并發(fā)癥中的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(3):48-49.

[2]李曉峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2013,32(11):2532-2534.

[3]鄒小華,趙桂芝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥41例護(hù)理體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,36(10):1158-1159.

[4]應(yīng)佩秀.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(7):594-595.

[5]馬遜,王蓉花,朱亞梅,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析患者內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(4):48-49,62.

[6]閆紅青,杭蕾,翟迪,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在行肝穿刺活檢術(shù)患者健康教育中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究,2014,3(1):48-49.

[7]柳立蓉.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(20):1902-1904.

Effects of CQIon postcholecystectomy complications and occurrence of PCS

Li Lili Departmentof General Surgery,People's Hospital of Fangxian County,Fangxian,Hubei,442100,China

R 575.6

A

1004-0188（2016）03-0295-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.023

442100湖北房縣，房縣人民醫(yī)院普外科

隨著腹腔鏡外科的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸普及。然而，受患者心理因素、對(duì)疾病認(rèn)知度、手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷等影響，部分患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間[1-2]。因此，降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥和膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）發(fā)生率，縮短患者康復(fù)時(shí)間，提高手術(shù)質(zhì)量，是外科護(hù)士關(guān)注的重點(diǎn)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）指在全面質(zhì)量控制管理的基礎(chǔ)上，更加重視過(guò)程管理、環(huán)節(jié)控制的質(zhì)量管理理論，有利于提高醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量。我科2014年1月～2015年1月將CQI用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

（2015-09-17）