蔣廷媛

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Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用分析

蔣廷媛

目的評價(jià)我院Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性及干預(yù)效果。方法選擇2013年1～12月我院Ⅰ、Ⅱ類切口患者478例，以2013年1～6月的237例為對照組，2013年7～12月的241例為觀察組。對照組圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用未給予干預(yù)措施；觀察組圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)，實(shí)施干預(yù)性管理措施。比較兩組圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性及效果。結(jié)果觀察組圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組醫(yī)院感染發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）；觀察組住院天數(shù)、住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用均少于對照組（P＜0.05）。結(jié)論Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范化管理，有助于提高抗菌藥物應(yīng)用的合理性，降低患者的住院費(fèi)用。

圍手術(shù)期；抗菌藥物；合理性；規(guī)范

[Abstract]Objective To evaluate the rationality and intervention effect of perioperative rational use of antibacterials for typeⅠandⅡincisions.Methods 478 patients with typeⅠandⅡincisions treated between January and December 2013 were selected,in which 237 patients treated between January and Junewere chosen as control group and another 241 patients treated between July and December were chosen as observation group.In the control group,intervention measures were not given during the perioperative application of antibacterials.In the observation group,when perioperative antibacterials were used,the intervention management measures were implemented.The rationality and effects of perioperative antibacterial use were compared between the two groups. Results The reasonable rate of perioperative antibacterial application in the observation group was significantly higher than that in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in the incidence rate of nosocomial infection between the two groups (P＞0.05).The length of stay,hospitalization expenses,and cost of antibacterials in the observation group were less than those in the control group(P＜0.05).Conclusion Standardized management of perioperative antibacterial use for typeⅠandⅡincisions helps to improve the rationality of antibacterial use and reduce hospitalization expenses of patients.

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2013年1～12月我院Ⅰ、Ⅱ類切口患者478例，其中男304例，女174例，年齡16～80（38.7±7.9）歲。Ⅰ類切口手術(shù)包括乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)，Ⅱ類切口手術(shù)包括單純膽囊切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮及附件手術(shù)。以2013年1～6月的237例為對照組，其中男151例，女86例，平均（38.4±8.3）歲；Ⅰ類切口手術(shù)125例，Ⅱ類切口手術(shù)112例。以2013年7～12月的241例為觀察組，其中男153例，女88例，平均（38.9±8.1）歲；Ⅰ類切口手術(shù)130例，Ⅱ類切口手術(shù)111例。兩組性別比、年齡、手術(shù)切口類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)措施對照組圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用未給予干預(yù)措施；觀察組圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)，給予下列相應(yīng)干預(yù)措施。

1.2.1建立管理制度成立以醫(yī)院院長、分管副院長、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、感染科負(fù)責(zé)人、藥劑科負(fù)責(zé)人、臨床專家為主要成員的管理小組，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，以及相應(yīng)的質(zhì)量評價(jià)及獎(jiǎng)懲制度等。醫(yī)院院長為第一責(zé)任人，臨床科室主任為本科第一責(zé)任人，并設(shè)抗菌藥物專管員制度，負(fù)責(zé)本科抗菌藥物整治的具體工作?？咕幬锱R床應(yīng)用管理規(guī)范主要有以下內(nèi)容：（1）Ⅰ類切口手術(shù)原則上不提倡預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，或只在術(shù)前應(yīng)用1次；（2）Ⅰ類切口手術(shù)推薦使用第一代頭孢菌素，Ⅱ類切口手術(shù)根據(jù)情況使用一、二代頭孢菌素，手術(shù)時(shí)間＞3 h者推薦應(yīng)用頭孢曲松，可能感染厭氧菌的患者聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑；（3）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)時(shí)給藥（剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥），以50～100 ml輸液溶解藥物后20～100 min內(nèi)靜脈滴注；（4）若手術(shù)時(shí)間超過預(yù)防用藥半衰期兩倍時(shí)間，追加抗菌藥物1次；（5）術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間應(yīng)不超過24 h，如為老年患者，或伴有營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫功能低下、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病等癥狀時(shí)，可適當(dāng)延長用藥時(shí)間，但不超過48 h，最長不超過72 h。

1.2.2藥師指導(dǎo)派遣臨床藥師直接參與臨床藥物治療方案的制定、不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測和用藥方案調(diào)整等工作，向醫(yī)護(hù)人員及患者家屬做好抗菌藥物的宣教工作，并向醫(yī)護(hù)人員講解藥物配伍、藥物相互作用、溶媒選擇等方面知識，保證藥物合理、安全的應(yīng)用。同時(shí)將抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范及原則編訂成冊，發(fā)放給醫(yī)護(hù)人員，并對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，每月月底組織藥師與醫(yī)師交流會議，以詳細(xì)探討合理用藥原則。

1.2.3監(jiān)測評估由藥師和醫(yī)院藥事管理專家對Ⅰ、Ⅱ類切口抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評，反饋給全院及各科室。對不合理使用者進(jìn)行誡勉談話，以引起重視、持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到抗菌藥物合理應(yīng)用的管理目標(biāo)。

1.3方法對兩組合理用藥情況進(jìn)行分析判斷，主要包括適應(yīng)證、藥物選擇、溶媒選擇、給藥途徑、用量用法、給藥時(shí)機(jī)、術(shù)后用藥時(shí)間。另外統(tǒng)計(jì)用藥品種、單一用藥率、二聯(lián)用藥率、三聯(lián)用藥率及頻繁換藥率；統(tǒng)計(jì)手術(shù)部位及其他部位的感染情況。手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科感染的指導(dǎo)意見（草案）》[3]，其他部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染管理學(xué)》[4]中相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)計(jì)患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用等指標(biāo)。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)能嚴(yán)格按照本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范用藥的為合理，凡不符合規(guī)范的為不合理，諸如以下情況：（1）無適應(yīng)證給藥；（2）選用的抗菌藥物難以覆蓋手術(shù)部位可能感染病原菌，或超抗菌譜，或藥物選擇起點(diǎn)高；（3）術(shù)前2 h之前給藥；（4）手術(shù)時(shí)間超過3 h或出血量≥1500 ml，而未追加用藥；（5）術(shù)后用藥時(shí)間超過72 h；（6）藥物配伍禁忌。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組合理用藥分析觀察組用藥適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、術(shù)后用藥時(shí)間合理率明顯高于對照組（P＜0.05，表1）。

表1　兩組合理用藥分析

2.2兩組用藥情況分析對照組應(yīng)用了5類抗菌藥物，包括頭孢菌素類、青霉素類、硝基咪唑類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，共12個(gè)品種；觀察組應(yīng)用了頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類等3類抗菌藥物，共8個(gè)品種。觀察組的合理用藥率顯著提高，而二藥聯(lián)用率顯著下降（P＜0.05，表2）。

表2　兩組聯(lián)合用藥情況

2.3兩組術(shù)后感染發(fā)生情況對照組切口感染發(fā)生率為2.53%（6/237）；觀察組發(fā)生率為1.66%（4/241），對照組切口感染率略高于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組1例發(fā)生肺部感染，觀察組1例發(fā)生尿路感染。

2.4兩組住院情況及費(fèi)用比較觀察組住院天數(shù)、住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用均少于對照組（P＜0.05，表3）。

表3　兩組住院情況及費(fèi)用比較

3　討論

外科手術(shù)預(yù)防用藥的選擇是依據(jù)手術(shù)野是否有污染或污染的可能性，以決定是否應(yīng)用抗菌藥物[5]。有研究[6]表明，Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者使用抗菌藥物預(yù)防感染與未使用抗菌藥物預(yù)防感染，其術(shù)后感染率無明顯差異。Ⅰ類切口手術(shù)原則上不提倡預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，或只術(shù)前應(yīng)用1次；Ⅱ類切口可使用抗菌藥物。同時(shí)，抗菌藥物的選擇也與預(yù)防感染的效果及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有密切關(guān)系，須根據(jù)切口可能感染的病原菌類型來選擇藥物，如對于易發(fā)生革蘭陽性菌感染的切口，應(yīng)選擇對其作用強(qiáng)的第一代頭孢菌素，包括頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉等。原國家衛(wèi)生部“38號文件”也規(guī)定，乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)及腹外疝手術(shù)切口感染的預(yù)防可選用第一代頭孢菌素，并嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物應(yīng)用于外科圍手術(shù)期預(yù)防感染。

根據(jù)對外科圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的有關(guān)要求，本院于2013年7月開始，對Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者使用抗菌藥物進(jìn)行了干預(yù)，結(jié)果表明，經(jīng)過干預(yù)后，抗菌藥物適應(yīng)證及藥物選擇合理性均有了明顯提高。

近年來，多數(shù)外科醫(yī)師和臨床藥師對抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)有了一致看法，即在手術(shù)期間最易發(fā)生感染的時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物。過早給藥會導(dǎo)致術(shù)中血藥濃度不夠，而過晚給藥可能錯(cuò)過細(xì)菌定植或發(fā)生感染時(shí)間。因此，選擇術(shù)前2 h或麻醉誘導(dǎo)開始給藥，可讓藥物覆蓋整個(gè)手術(shù)過程至術(shù)后4 h。本研究中對照組給藥時(shí)機(jī)不合理8例，觀察組6例，提示給藥時(shí)機(jī)的管理仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

抗菌藥物的長時(shí)間使用可能造成菌群失調(diào)，引發(fā)二重感染，反而起不到預(yù)防感染的效果。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及我院實(shí)際情況，我們將術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用合理標(biāo)準(zhǔn)定為不超過48 h。結(jié)果顯示，經(jīng)行干預(yù)措施后，觀察組抗菌藥物用藥合理性明顯改善，但切口感染率仍較高（1.66%），需應(yīng)進(jìn)一步做好術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)督工作。

本研究觀察組住院天數(shù)、住院費(fèi)用、抗菌藥費(fèi)用均少于對照組（P＜0.05），證實(shí)干預(yù)措施的實(shí)施不僅提高了抗菌藥物應(yīng)用的合理性，同時(shí)還縮短了患者的住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，在Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范化管理，有助于提高抗菌藥物應(yīng)用的合理性，降低患者的住院費(fèi)用，促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用抗菌藥物。3833-3835.

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[3]應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）Ⅱ[J].中國外科雜志, 2003,41(7):552.

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Analysis of perioperative rational use of antibacterials for typeⅠandⅡincisions

Jiang Tingyuan Pharmaceutical Preparation Section,the Second People's Hospital of Yichang City,Yichang,Hubei,443000,China

R 978.1

A

1004-0188（2016）03-0292-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.022

443000湖北宜昌，宜昌市第二人民醫(yī)院藥劑科

[Keywords]perioperative;antibacterials;rationality;specification

圍手術(shù)期抗菌藥物的使用長期存在爭議，2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為臨床用藥提供了理論指導(dǎo)，但臨床仍存在抗菌藥物使用不合理的情況，其中Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)的抗菌用藥問題尤為突出[1]。我國每年約20萬人因用藥不合理而死亡，其中近40%死因?yàn)榭股豙2]。本研究對2013年6～12月的241例患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)，旨在為Ⅰ、Ⅱ類切口抗菌藥物的應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

（2015-08-31）