杜　娟，高利民

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低分子肝素減少血液透析并發(fā)癥的效果觀察

杜娟，高利民

目的探討低分子肝素減少血液透析并發(fā)癥的效果。方法終末期腎病患者80例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例，均采用血液透析治療。透析期間對(duì)照組給予常規(guī)肝素抗凝，治療組給予低分子肝素鈉抗凝，連續(xù)治療6個(gè)月，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的變化。結(jié)果所有患者均完成透析與藥物治療，治療期間無死亡情況發(fā)生。治療組透析期間的高血壓、低血壓、心律失常、心絞痛、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。治療后兩組的血漿超敏C反應(yīng)蛋白、β2-微球蛋白、血肌酐、尿素氮均明顯降低(P＜0.05)，而治療組比對(duì)照組降低更顯著(P＜0.05)。結(jié)論低分子肝素在終末期腎病患者血液透析中的應(yīng)用，能抑制體內(nèi)炎癥因子的表達(dá)，降低透析并發(fā)癥的發(fā)生，從而有利于殘余腎功能的恢復(fù)。

低分子肝素；終末期腎?。谎和肝?；并發(fā)癥；療效

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇80例于2012年2月～2014年9月在我院進(jìn)行診治的終末期腎病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷為終末期腎病；患者對(duì)參加研究知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；采用聚砜膜透析器；血管條件較好，可適應(yīng)血液透析，能保證透析的充分性；不應(yīng)用腎毒性藥物，不進(jìn)食高蛋白及高脂飲食；行誘導(dǎo)期過后病情穩(wěn)定，HD時(shí)間＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：乙型、丙型病毒性肝炎、惡性腫瘤患者；低分子肝素過敏，患者有嚴(yán)重出血、嚴(yán)重感染、肝膽性疾病者。按照患者入組的順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組，各40例，兩組年齡、性別、原發(fā)疾病、透析時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2治療方法所有患者都給予HD治療，選擇德國(guó)Fresenius透析機(jī)和貝朗聚砜膜透析器LOPS15，膜的面積1.5 m2，超濾系數(shù)9.8 ml/h自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量為200～300 ml/min，透析3次/w，4 h/次。透析液選擇海諾德透析粉新鮮配置的碳酸氫鹽透析液，流量為500m l/min。對(duì)照組選擇肝素鈉(常州生化制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2094453)抗凝，首劑0.3～0.5mg/kg，追加5～10mg/h，透析結(jié)束前30～60min停止給藥；治療組選擇低分子肝素鈉注射液(北京兆科公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H1399221)抗凝，60～80 U/kg，靜脈注射，整個(gè)透析期間不再追加劑量。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄HD治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，主要為高血壓、低血壓、心律失常、心絞痛、感染等。

分別在治療前及治療后6個(gè)月，取患者靜脈血3～5 ml，常規(guī)抗凝，4℃、1500 r/min離心10min，取血漿-70℃保存待測(cè)。采用ELISA法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)與β2-微球蛋白(β2-MG)含量，試劑盒購自北京天根生物公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作；采用日本日立7120型分析儀檢測(cè)血漿肌酐、尿素氮水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS14.00軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，組間與組內(nèi)對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比所有患者均完成6個(gè)月的透析與用藥治療，治療期間無死亡情況發(fā)生。透析期間治療組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P＜0.05，表2)。

2.2兩組治療前后的炎癥因子表達(dá)變化對(duì)比治療后兩組的血漿hs-CRP和β2-微球蛋白值都明顯降低(P＜0.05)，而治療組比對(duì)照組降低更顯著(P＜0.05)。見表3。

2.3兩組治療前后的腎功能變化對(duì)比兩組治療后的血肌酐和尿素氮值都明顯下降(P＜0.05)，同時(shí)治療后治療組的血肌酐及尿素氮值明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

表2　兩組透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比（例）

表3　兩組治療前后的炎癥因子表達(dá)變化對(duì)比（n＝40）

表4　兩組治療前后的腎功能變化對(duì)比（n＝40）

3　討論

近年來終末期腎病患者數(shù)量逐年增長(zhǎng)，因此，進(jìn)行透析等治療的患者數(shù)量也不斷增加，相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)家庭和社會(huì)均是沉重的負(fù)擔(dān)[9]。通過血液透析治療，終末期腎病患者生存率不斷提高，患者最長(zhǎng)的透析時(shí)間甚至超過20年，但是每年還存在較高的透析患者的死亡率，遠(yuǎn)期預(yù)后仍不容樂觀[10]。

血液透析治療過程中，一個(gè)重要環(huán)節(jié)是有效抗凝治療。目前臨床上常用的兩種抗凝藥物為肝素和低分子肝素[11]。低分子肝素因其生物利用度高、抗凝活性高、安全性高而逐漸廣泛應(yīng)用于血液透析治療，其具有半衰期長(zhǎng)，單劑量使用抗凝效果確切，降低出血傾向，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果也顯示，采用低分子肝素的治療組透析期間并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，說明低分子肝素的應(yīng)用能減少HD并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

隨著不斷深入地研究終末期腎病及其并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制，發(fā)現(xiàn)微炎癥狀態(tài)是影響終末期腎病長(zhǎng)期透析患者生存的重要因素，其與終末期腎臟病患者的生活質(zhì)量、并發(fā)癥、死亡率等密切相關(guān)[14]。微炎癥狀態(tài)是指：體內(nèi)炎癥因子升高，但由于其維持在低水平，并沒有產(chǎn)生全身或局部顯性的臨床感染征象。透析過程中，由于血液接觸生物相容性差的透析膜，可激活外周血液中的單核細(xì)胞，促炎癥細(xì)胞因子表達(dá)和轉(zhuǎn)錄過程加快[15]。同時(shí)微炎癥狀態(tài)可使吞噬細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮，最終可導(dǎo)致血管病變。研究顯示，維持性血液透析患者與健康人群相比，C-反應(yīng)蛋白水平顯著增高，可導(dǎo)致炎癥、心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化、營(yíng)養(yǎng)不良[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的血漿hs-CRP及β2-微球蛋白值都明顯下降(P＜0.05)，而治療組比對(duì)照組降低更顯著(P＜0.05)。主要在于低分子肝素能夠減少內(nèi)毒素的釋放，使得血漿中抗氧化物質(zhì)減少，減輕對(duì)于心肌組織的損傷，從而抑制炎癥因子的表達(dá)[16]。

有研究表明，低分子肝素還具有抗炎、抗氧化、降低蛋白尿和膽固醇及抗腎小球系膜細(xì)胞增生等作用[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組血肌酐、尿素氮值都明顯降低(P＜0.05)，而治療組比對(duì)照組降低幅度更大(P＜0.05)，說明低分子肝素更有利于殘余腎功能的恢復(fù)。

總之，低分子肝素在終末期腎病患者血液透析中的應(yīng)用，能抑制體內(nèi)炎癥因子的表達(dá)，降低透析并發(fā)癥的發(fā)生，從而有利于殘余腎功能的恢復(fù)。

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Observation on effectof low molecularweightheparin on decrease of hemodialysis complications

Du Juan1,Gao Limin21.Department of Nephropathy;2.Department of Digestive Disease,the Fourth People's Hospital of Shaanxi Province, Xi'an,Shaanxi,710043,China

R 692

A

1004-0188（2016）03-0284-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.019

710043西安，陜西省第四人民醫(yī)院腎病內(nèi)科（杜娟），消化內(nèi)科（高利民）

[Abstract]Objective To investigate the effect of low molecular weight heparin on decrease of hemodialysis complications. Methods 80 patientswith end-stage renal disease were equally and random ly divided into treatment group and control group.A ll the patients were given hemodialysis treatment.During the hemodialysis,the control group received conventional anticoagulation with heparin,while the treatment group was given the anticoagulation with low molecular weight heparin for continuous treatment of six months.Observation wasmade in the incidence of complications and correlated detection indicators.Results All patients completed the dialysis and drug treatment,and there was no death occurred during the treatment.The incidence of hypertension,hypotension, arrhythmia,angina,infection and other complications in the treatment group during the dialysiswas significantly lower than that in the control group(P＜0.05).After the treatment,the plasma high-sensitivity C-reactive protein,β2-m icroglobulin values,serum creatinine, and blood urea nitrogen values of the two groups all significantly decreased(P＜0.05),and the decreasing extent of the treatment group wasmore obvious than that of the control group(P＜0.05).Conclusion The application of low molecular weight heparin to hemodialysis in patientswith end-stage renal disease can inhibit the expression of inflammatory factors in vivo,reduce the incidence of dialysis complications,and therefore help to the recovery of residual renal function.

[Key words]low molecularweight heparin;end-stage renal disease;hemodialysis;complication;curative effect

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)已經(jīng)成為人們?nèi)找骊P(guān)注的全球性公共衛(wèi)生問題[1-4]，它嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，并且由于其并發(fā)癥多、預(yù)后差等，對(duì)家庭和社會(huì)造成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)是目前終末期腎病的主要治療方法，主要包括血液透析(hemodialysis，HD)及腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)等。其中HD是主要治療方式，但是HD對(duì)于患者機(jī)體的影響比較大[5]。如由于透析時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，而并發(fā)癥又將直接影響到患者的生存時(shí)間[6]。臨床上，HD常用的抗凝藥主要為普通肝素、低分子肝素。低分子肝素具有降低蛋白尿和膽固醇、抗氧化、抗炎等多種作用[7-8]，同時(shí)對(duì)蛋白的糖基化結(jié)合位點(diǎn)有拮抗作用，因此可以減少蛋白質(zhì)的氧化產(chǎn)物，進(jìn)而發(fā)揮抗氧化作用。本研究探討了低分子肝素減少HD并發(fā)癥的效果，希望為合理應(yīng)用低分子肝素提供參考。

表1兩組基線資料對(duì)比（n＝40）

指標(biāo)治療組對(duì)照組性別(男/女）24/1625/15年齡(歲）56.87±4.1156.98±3.89原發(fā)疾病(慢性腎小球腎炎/糖尿病腎病/梗阻性腎病/多囊腎）14/12/8/615/11/8/6透析時(shí)間(月）12.98±5.4412.87±4.89

（2015-09-02）