王　媛，張明娟，黃曉梅

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運用品管圈降低靜脈留置針非計劃拔管率的實踐

王媛，張明娟，黃曉梅

品管圈；靜脈留置針；非計劃拔管

品管圈是指由同一個工作場所的人，為了要解決問題，提高工作效率，自動自發(fā)組成一個小團體，然后團隊人員分工合作，應用品質(zhì)管理的理論方法，進行各種分析，解決工作場所的問題，以達到改善業(yè)績的目標[1]。目前，品管圈已廣泛應用于臨床護理質(zhì)量管理。針對我科以往靜脈留置針非計劃拔管率較高的問題，自發(fā)組建品管圈，探索減少靜脈留置非計劃拔管的對策，取得了良好的效果，部分對策可改善全院共性的問題，具有推廣價值，現(xiàn)報告如下。

1　方法

1.1成立品管圈品管圈于2014年5月1日組建，共有9名成員，通過2次投票確定圈名及圈徽，圈名為甜甜圈，其寓意為我們帶著美好的愿望，團結一心將我們的甜蜜傳遞給每一位患者。

1.2主題選定通過頭腦風暴擬定了4個需要改善的主題，根據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面進行投票，確定了本期的活動主題是降低靜脈留置針非計劃拔管率。根據(jù)參考文獻靜脈留置針留置時間可以保留3～4 d[2]，本圈設定＜3 d為非計劃拔管。

1.3擬定活動計劃書運用5W1H分析法制定活動計劃，并繪制成時間甘特圖?；顒又芷跒?014年5月～2015年2月，主要運用頭腦風暴法、柏拉圖、魚骨圖、雷達圖等品管工具[3]，擬定活動計劃書。

1.4現(xiàn)狀把握科室建立《靜脈留置針使用登記本》，對2014年6月1日～8月31日使用和拔除靜脈留置針的患者進行登記。統(tǒng)計結果顯示，靜脈留置針穿刺總數(shù)為655例，其中非計劃拔管數(shù)為179例，非計劃拔管率為27.32%，發(fā)生8.91例/（千人.日）。對此179例進行非計劃拔管原因分析，發(fā)現(xiàn)導管堵塞63例，患者意愿46例，液體外滲31例，躁動24例，靜脈炎10例，導管脫出3例，其他原因2例。根據(jù)二八定律，最主要的原因是“導管堵塞”、“患者意愿”和“液體外滲”，累計百分比為78.21%（圖1）。

根據(jù)《靜脈留置針使用登記本》，對穿刺人員進行了統(tǒng)計。由表1可見：低年資護理人員較多，其留置針穿刺后非計劃拔管率較高，將其作為改善重點。

1.5目標設定明確了靜脈留置針非計劃拔管率的主要原因及改善重點以后，依選題過程中圈能力的得分情況，本題的圈能力得分應為80%。但考慮到本圈為第一圈，如果目標值設定的太高，完成困難，會打擊圈員的積極性。故結合實際情況，將圈能力設定為70%。根據(jù)目標值設定公式[4]：目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）=8.91-(8.91×78.21%×70%）=8.91-4.88= 4.03。

1.6解析原因全體圈員通過頭腦風暴法，應用魚骨圖對導管堵塞、患者意愿及液體外滲這3個主要原因進行討論分析，找出其中的特性要因。導致導管堵塞的要因有低年資護士較多、患者躁動不合作、藥物濃度高、敷貼固定不正確、小夾子使用不正確、沖封管不規(guī)范以及未及時加取液體；導致患者意愿拔管的要因有患者活動不方便、感覺疼痛、敷貼過敏、藥物刺激性強、健康宣教不到位；導致液體外滲的要因有護士操作不規(guī)范、患者活動過度、留置針型號選擇不正確、封管液推注過快、處理不及時等。

在真因查理的步驟中，針對找到的要因，根據(jù)現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實的“三現(xiàn)原則”，將要因進行重新檢查，得出63例導管堵塞的真因為“未及時加取液體”、“沖封管不規(guī)范”和“小夾子使用不正確”，累計百分比為79.37%；46例因患者意愿導致靜脈留置針非計劃拔管的真因是“健康宣教不到位”、“帶管疼痛”和“藥物刺激性強”，累計百分比為78.26%；24例導致液體外滲的真因是“輸液時間過長”、“封管液推注過快”和“患者活動過度”，累計百分比為79.17%。

1.7對策擬定并實施2014年9月23日～12月31日開始對策擬定并實施。全體圈員依據(jù)5W 1H原則對解析后的主要因素進行討論[5]，根據(jù)可行性、圈能力作綜合評價，因有些對策具有共性，合并以后，確定改善對策及實施方案，采用PDCA循環(huán)管理法進行實施。

1.7.1改進排班方式，加強巡視改善因護士巡視不及時，未及時加取液體，導管內(nèi)回血，未作及時處理，導致患者靜脈留置針管道堵塞。護士長改進排班方式，合理彈性排班，在加取液體高峰期增加人手，加強巡視；專項培訓護士估算輸液時間及速度的相關知識，提高護士預判能力；建立二級護士站，縮短護士工作半徑。

1.7.2進行沖封管操作流程培訓，改進封管方式改善護士在輸液前普遍未進行脈沖式?jīng)_管及輸液后正壓封管，護士抽吸封管液劑量不統(tǒng)一。對護士進行專項培訓沖、封管正確方式，根據(jù)患者病情選擇合適的封管液。普通患者選用預沖式導管沖洗器，凝血功能障礙患者采用5m l生理鹽水沖封管。

1.7.3合理安排輸液計劃改善因患者疾病原因，補液量較大，高濃度電解質(zhì)及營養(yǎng)液較多，患者感覺疼痛不適，不能耐受。要求護理人員在輸入刺激性藥物時，將濃度高、刺激性強的安排交替輸入，輸注高濃度藥物的前、中、后進行沖管，根據(jù)患者輸液計劃選擇合適的血管及留置針型號。

1.7.4靜脈留置針小夾子使用專項培訓改善護士關閉小夾子手法不正確或未及時關閉，個別患者不慎打開。培訓護士正確關閉小夾子的手法；加強患者健康知識宣教，教會患者正確保護穿刺部位，出現(xiàn)異常及時報告護士；將留置針管理列為交班內(nèi)容，護士班班查看。

2　效果確認

2.1有形成果

2.1.1降低了靜脈留置針非計劃拔管率根據(jù)《靜脈留置針使用登記本》，對2014年10月1日～12月31日的登記情況進行統(tǒng)計，結果靜脈留置針非計劃拔管數(shù)由改善前的179例、發(fā)生8.91例/（千人.日），降至改善后的71例、發(fā)生3.57例/（千人.日）。將改善后靜脈留置針非計劃拔管的原因進行再次查檢，結果導管堵塞由63例下降至29例，患者意愿由46例下降至16例，液體外滲由24例下降至10例（圖2）。對穿刺人員也進行再次統(tǒng)計，由表2可看出：低年資護理人員穿刺技術明顯提高，非計劃拔管率顯著降低，由改善前的32.52%降至改善后的11.98%。按照公式計算出目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（3.57-8.91）/（4.03－8.91）×100%=5.34/4.88= 109.42%。表明此次品管圈活動的措施有效，靜脈留置針非計劃拔管率降到了目標值以下，進步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=（8.91-3.57）/8.91×100%=59.93%。

2.1.2制定了新入科護士崗前培訓及靜脈留置針操作及維護流程標準作業(yè)書對新分、輪轉(zhuǎn)至科室的護士進行崗前靜脈留置針操作流程培訓，減少不規(guī)范操作引起的非計劃拔管。指定教學護士對新入科人員一對一帶教，帶教后對新入科護士進行考核，考核不合格者根據(jù)考核情況繼續(xù)專項培訓，直至合格為止。針對靜脈留置針的穿刺、維護等流程進行規(guī)范，提高護士操作技能，降低非計劃拔管的概率，保證患者用藥安全。

2.2無形成果通過本次品管圈活動，每位圈員對解決問題能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、成就感、積極性、品管手法、團隊凝聚力8個項目進行自評[6-7]，均有不同程度的提高。

3　體會

靜脈留置針已在臨床上廣泛使用，可避免每日反復靜脈穿刺給患者帶來痛苦，而且保護了患者的血管，減輕護士工作量，提高工作效率及護理質(zhì)量[8]。將品管圈工具運用到護理質(zhì)量改進活動中，通過圈員們的相互協(xié)作，采用PDCA循環(huán)法促進護理質(zhì)量不斷地持續(xù)改進[9]，形成了規(guī)范化、標準化的靜脈留置針操作及維護流程。通過此次品管圈活動的開展，極大地激發(fā)了圈員的工作積極性，綜合能力得到了明顯提高?？剖业淖o理人員能夠正確對靜脈留置針進行操作及維護，非計劃拔管率持續(xù)降低，取得了良好的效果。部分對策可改善全院共性的問題，具有推廣性。

[1]鄭樹森，張幸國，王臨潤,等.醫(yī)院品管圈輔導手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:2.

[2]吳玉芬，彭文濤，羅斌.靜脈輸液治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:259-263.

[3]周麗萌，徐建平.品管圈活動在檢驗標本分析前質(zhì)量控制中的應用[J].中國護理管理，2013,13(4):73-76.

[4]洪花，蘇梅榕，吳倩倩，等.開展品管圈活動降低消毒供應中心器械反洗率的效果觀察[J].中國護理管理，2015,2:215-218.

[5]魏華，趙慶華.運用品管圈提高PICC帶管出院患者導管維護知信行水平的實踐[J].中國護理管理，2015,1:68-71.

[6]張波，程海丹，段志英，等.應用品管圈降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率的實踐[J].中國護理管理，2015,6:753-756.

[7]蔣凱，陳玲玲，宋櫻桃.應用品管圈降低ICU出凝血功能檢驗非計劃性復檢率的實踐[J].中國護理管理，2015,5:571-574.

[8]吳玉芬，溫賢秀，羅斌.靜脈輸液實用手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:45.

[9]石嵐，徐衛(wèi)英，董赟，等.運用品管圈提高乳腺癌患者PICC維護質(zhì)量的實踐[J].中國護理管理，2013,5:69-71.

R 472

A

1004-0188（2016）03-0313-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.031

628000四川廣元，廣元市中心醫(yī)院肝膽胰外科

圖1靜脈留置針非計劃拔管原因累積曲線

表12014年6月1日～8月31日靜脈留置針穿刺人員調(diào)查

護士年資(年)護理人員數(shù)穿刺例數(shù)非計劃拔管次數(shù)非計劃拔管率(%) 1～21341213432.52 3～541243225.81 6～103961111.46＞1022328.69合計2265517927.32

圖2改善后靜脈留置針非計劃拔管原因累積曲線

表22014年10月1日～12月31日靜脈留置針穿刺人員調(diào)查

護士年資(年）護理人員數(shù)穿刺例數(shù)非計劃拔管次數(shù)非計劃拔管率(%） 1～2134094911.98 3～541251310.4 6～1039288.69＞1022114.76合計226477110.97

1.7.5制作宣傳手冊，加強宣教改善患者對留置針的使用及維護了解不夠，主動參與意識差。采用多渠道、多方式對患者進行健康教育，并制作相關健康宣傳手冊，建立留置針使用告知同意書；責任護士對所管患者及時溝通，提高患者參與度；指導患者輸液期間活動方法。

1.7.6改善護士穿刺手法，開展舒緩溝通改善護士穿刺手法操作不規(guī)范，穿刺時患者疼痛感明顯，輸液過程中疼痛感長時間不消除，自動要求拔除導管。建立留置針穿刺規(guī)范化流程；護士站張貼淺靜脈血管解剖位置圖，提高護士對血管解剖的了解程度；培訓護士穿刺時進針角度、力度、送管方法；護士在穿刺過程中開展有效的舒緩溝通。

1.7.7開展專項培訓針對科室低年資護士人員較多，穿刺水平較低，其穿刺后非計劃拔管率較高，將留置針操作流程列入新入科護士崗前培訓內(nèi)容；定期組織科室護理人員操作培訓，護士長加強督查；組織靜脈留置針操作比賽，提高護士參與操作訓練的積極性，每季度評選低年資護士操作明星。

（2015-10-31）