張　磊,王震寰,袁玉山,許傳義,馬婉穎,宋　斌

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·影像醫(yī)學(xué)·

多層螺旋CT多期掃描對透明細(xì)胞腎癌的診斷價值

張磊1,王震寰2,袁玉山1,許傳義1,馬婉穎1,宋斌1

目的：探討透明細(xì)胞腎癌的螺旋 CT 三期掃描表現(xiàn)及 CT 分期的價值。方法：對14例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的透明細(xì)胞腎癌患者 CT 三期掃描圖像進(jìn)行分析。結(jié)果：CT 平掃混雜密度12例，等密度者2例;增強(qiáng)掃描2例強(qiáng)化峰值80.94 Hu；12例強(qiáng)化峰值>105 Hu；患者皮髓交界早期強(qiáng)化程度明顯高于腎實(shí)質(zhì)期(P<0.01)；CT分期與病理分期相比，具有較高的準(zhǔn)確率。結(jié)論：螺旋 CT 三期掃描可對透明細(xì)胞腎癌作出明確診斷,CT 分期對術(shù)前方案制定有一定指導(dǎo)意義。

腎腫瘤；透明細(xì)胞；多層螺旋CT

透明細(xì)胞腎癌是腎癌中最常見的病理類型，CT是目前對其診斷最有效的檢查方法，但是對于皮髓交界早期的延遲掃描時間及其對于透明細(xì)胞腎癌的診斷價值一直存有爭議。本研究應(yīng)用4 mL/s注射流率，對腎皮髓交界早期及實(shí)質(zhì)期掃描進(jìn)行深入研究，期望對透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的診斷具有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年10月至2015年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的透明細(xì)胞腎癌14例，其中男9例，女5例，年齡43～73歲。3例無臨床癥狀；11例有不同程度腰部酸脹、腰痛癥狀，其中有4例可觸及腹部包塊，4例伴有血尿。

1.2檢查儀器采用64排Siemens SOMATOM Definition AS型螺旋CT掃描;采用 300～350 mAs,管電壓 120 kV，增強(qiáng)時使用高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈注入碘克沙醇(320 mg/mL)，注藥速度4 mL/s,藥量為1.5 mL/kg。

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(本文編輯劉夢楠)

1.3檢查方法全部病例均行平掃和皮髓交界早期、腎實(shí)質(zhì)期三期掃描，皮髓交界早期行團(tuán)注自動跟蹤法，將感興趣區(qū)域(ROI)放在腎動脈起始水平的腹主動脈內(nèi)，閾值設(shè)為120 Hu，掃描層面從膈肌表面至腎臟下緣，腎實(shí)質(zhì)期根據(jù)國外標(biāo)準(zhǔn),腎實(shí)質(zhì)期：皮質(zhì)和髓質(zhì)密度相等，平均90 s(70～120 s)，掃描層面從膈肌表面至盆腔上緣，層厚5 mm，螺距1。選取病灶內(nèi)強(qiáng)化程度最大的實(shí)性部分，三期掃描的ROI為同一層面的同一部分，面積為0.2～0.4 cm2。所有病例CT圖像均由2名高年資醫(yī)生在不了解具體手術(shù)結(jié)果的情況下閱片，分別記錄病變的最大徑值、形態(tài)、浸潤范圍和記錄三期ROI的CT值。

1.4CT分期在2位醫(yī)生均不了解患者手術(shù)病理組織學(xué)結(jié)果的情況下對圖像回顧性分析，對腫瘤的分期參照2010年美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)制定的腎細(xì)胞癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[1]：T1期最大徑≤7 cm，腫瘤局限于腎臟；T2期腫瘤最大徑>7 cm，局限于腎臟(7 cm10 cm)；T3期腫瘤侵及大靜脈或腎上腺或膈肌組織但未超出Gerota筋膜(T3a直接侵犯腎靜脈及其分支或腎周脂肪但未超出Gerota筋膜，T3b侵犯膈肌以下下腔靜脈，T3c侵犯膈肌以上下腔靜脈或侵犯下腔靜脈壁)；T4期腫瘤超出Gerota包膜(包括侵犯同側(cè)腎上腺)；N1單側(cè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用配對t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1CT表現(xiàn)本組14例透明細(xì)胞腎癌均為單發(fā)病灶，位于左腎8例，右腎6例，腫瘤最大直徑為2.6～9.2 cm，其中2例3 cm以下病例為圓形，密度呈均一稍高密度，其余12例為3 cm以上，病灶形態(tài)欠規(guī)則，呈分葉狀，密度呈混雜低密度，其內(nèi)見更低壞死密度影，有1例病灶內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化。

2.3CT分期14例中，CT在皮髓交界早期測量腫瘤最大值(6.27±1.72)cm；病理科測量的腫瘤最大值(5.02±1.42)cm；病理結(jié)果為T1期5例，T2期8例，T3期1例；CT分期為T1期4例，T2期9例，T3期1例；其中CT分期將2例T1期病例診斷為T2期，將1例T2期病例診斷為T1期，準(zhǔn)確率為78%。

3　討論

3.1皮髓交界早期的意義透明細(xì)胞腎癌起源于腎近曲小管，不具有正常的腎單位，實(shí)性成分中纖維間質(zhì)小梁為豐富血管的纖維間質(zhì)，理論上腫瘤血管基膜不完整，相鄰血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，造影劑在腫瘤組織中較正常組織更易于從血管進(jìn)入組織間隙中[2]，由于動脈血管的增強(qiáng)依賴于注射速率，即注射速率越快，達(dá)到峰值時間越短，峰值越高[3]，腎實(shí)質(zhì)期，對比劑已通過腎小球進(jìn)入亨氏襻，此時癌灶會強(qiáng)化值會進(jìn)一步降低，二期會形成明顯的密度差異。本研究中14例透明細(xì)胞腎癌的實(shí)性成分在皮髓交界早期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度明顯下降，皮髓交界早期ROI值(109.27±1.14)Hu，實(shí)質(zhì)期ROI值(73.67±1.02)Hu，利用每個病例的皮髓交界早期ROI值減去平掃值與實(shí)質(zhì)期ROI值減去平掃值，結(jié)果顯示2期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，以具體數(shù)值的形勢及分析結(jié)果印證了透明細(xì)胞腎癌的病理學(xué)特點(diǎn)及CT增強(qiáng)掃描“快進(jìn)快出”血流動力學(xué)特點(diǎn)。

眾所周知,ROI的造影劑增強(qiáng)是與患者的相關(guān)因素、對比劑注射參數(shù)和CT掃描參數(shù)相關(guān)的，團(tuán)注自動跟蹤法是根據(jù)患者的相關(guān)因素所制定的個性化掃描方案，較固定延遲掃描時間更能體現(xiàn)個體的血流變化特點(diǎn)，更不會因?yàn)閽呙钑r間的固定而錯過病灶的強(qiáng)化峰值，較對比劑團(tuán)注測試使患者吸收更少的對比劑，而且可以減少正式增強(qiáng)前少量對比劑對病灶的增強(qiáng)影響[4]。本研究中對比劑注射參數(shù)和CT掃描參數(shù)是完全一樣的，皮髓交界早期延遲時間為21 s(17～25 s)，較YOUNG等[5-6]利用團(tuán)注自動跟蹤法皮髓質(zhì)期要早，可能與注射速率較低、使用不同螺旋CT機(jī)器及其掃描參數(shù)不一致而得出平均值有關(guān)，與周建軍等[7]得出的延遲時間相似；其中12例透明細(xì)胞腎癌內(nèi)癌實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度明顯高于腎皮質(zhì)強(qiáng)化，2例透明細(xì)胞腎癌內(nèi)癌實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度與腎皮質(zhì)強(qiáng)化大致相同,這與YOUNG等[5-6]得出透明細(xì)胞腎癌強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在皮髓質(zhì)期觀點(diǎn)是一致的。但是本研究得出實(shí)性成分增強(qiáng)的CT值為(109.27±1.14)Hu，高于其研究所得的CT值，可能與YOUNG所用的皮髓質(zhì)期掃描時間為40～55 s，注藥速度為3 mL/s有關(guān)，從而說明2例透明細(xì)胞腎癌在皮髓交界早期強(qiáng)化已經(jīng)達(dá)到峰值，其實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度與腎皮質(zhì)強(qiáng)化大致相同，可能與JINZAKI等[8]提出腫瘤強(qiáng)化程度與其內(nèi)血管的密度分布有關(guān)，即腫瘤內(nèi)血管密度越多強(qiáng)化越明顯，同時此2例均為T1期病例，也與其提出腫瘤級別低,其內(nèi)血管密度較級別高的少觀點(diǎn)是相同的。

3.2CT分期本研究中測得腫瘤最大徑平均值較病理科測得腫瘤最大徑平均值大，但本研究中將2例T1期病例診斷為T2期，這可能與腫瘤在切除后經(jīng)過了甲醛浸泡后體積縮小或腫瘤在切除后血管內(nèi)血液流失使得體積縮小有關(guān)，但較其得出的差值大，也可能與本研究的例數(shù)較少相關(guān)；CT分期將1例T2期病例診斷為T1期，分析認(rèn)為不能單單以腫瘤的大小進(jìn)行分期，這與EL-HEFNAWY等[9]提出的CT測量腫瘤大小進(jìn)行透明細(xì)胞腎癌術(shù)前分期是不精準(zhǔn)的。本研究的分期錯誤不會影響手術(shù)的選擇[10]。本研究也存在一定不足之處，由于病例數(shù)較少，不能夠?qū)⒚總€CT分期的腫瘤大小與病理測得的大小利用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，從而詳細(xì)分析影響透

明細(xì)胞腎癌CT分期的因素，獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)論來指導(dǎo)術(shù)前手術(shù)方式的選擇。

綜上所述，螺旋 CT 三期掃描尤其是皮髓交界早期能夠很好反映透明細(xì)胞腎癌的強(qiáng)化特點(diǎn)，不需要像BIRD等[11]提出四期掃描來診斷腎癌，就能夠提供精確數(shù)值信息及病理分期，明顯提高術(shù)前診斷透明細(xì)胞腎癌的診斷率，為腎癌分期、臨床制定正確的手術(shù)方案提供重要參考。

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(本文編輯劉暢)

The diagnostic value of multi-phase scan in clear cell renal cancer and its CT staging

ZHANG Lei1,WANG Zhen-huan2,YUAN Yu-shan1,XU Chuan-yi1,MA Wan-ying1,SONG Bin1

(1.CT/MRRoom,ThePeople′sHospitalofFuyangCity,FuyangAnhui236000;2.DepartmentofAnatomy,BengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233030,China)

Objective:To investigate the diagnostic value of the three phases spiral CT scan manifestation and its value in CT staging in clear cell renal carcinoma.Methods:The images of three phases CT scan in 14 patients with clear cell renal carcinoma confirmed by surgery pathology were analyzed.Results:CT scan mixed density in 12 cases and isodensity in 2 cases were found.The improved peak of enhanced scan in 2 cases and 14 cases were 80 to 94 and more than 105 Hu,respectively.Early intensive degree of corticomedullary was significantly higher than that in renal parenchyma(P<0.01).Compared with the pathological staging,the accuracy of CT staging was high.Conclusions:Three phases spiral CT scan can clearly diagnose the clear cell renal carcinoma,which has certain guiding significance in formulating the preoperative scheme.

renal neoplasms;clear cell;multislice CT multi-phase scan

2015-08-30

單位] 1.安徽省阜陽市人民醫(yī)院CT/MR室，236000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室，安徽 蚌埠 233030

[作者簡介] 張磊(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師.

王震寰，碩士研究生導(dǎo)師，教授.E-mail：bbmcpwzh@sina.com

1000-2200(2016)05-0649-03

R 737.11

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.032