謝海龍，關(guān)　超，谷明利，方文革，許海斌

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·臨床醫(yī)學(xué)·

電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎、輸尿管上段結(jié)石的效果觀察

謝海龍，關(guān)超，谷明利，方文革，許海斌

目的：探討電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)(FURL)治療腎、輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法：回顧性分析采用FURL治療42例腎、輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥等進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：行FURL 42例，其中直徑≤2 cm結(jié)石患者27例，手術(shù)時(shí)間(73.9±21.2)min，一期結(jié)石清除率100.0%；直徑>2 cm～3 cm結(jié)石患者11例，手術(shù)時(shí)間(94.5±29.1)min，一期結(jié)石清除率81.8%；直徑>3 cm結(jié)石患者4例，手術(shù)時(shí)間(120±36.7)min，一期結(jié)石清除率25.0%。比較結(jié)石直徑≤2 cm組和>2 cm～3 cm組患者一期結(jié)石清除率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而2組一期結(jié)石清除率均高于直徑>3 cm組(P<0.01和P<0.05)。尿白細(xì)胞陽(yáng)性組患者出現(xiàn)發(fā)熱者高于尿白細(xì)胞陰性組(P<0.05)。術(shù)后有8例出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：FURL治療≤3 cm腎、輸尿管上段結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)點(diǎn)。

腎結(jié)石；輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；電子輸尿管軟鏡

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)的治療效果已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但>2 cm腎結(jié)石是否適合采用FURL目前還存在爭(zhēng)議。隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的改進(jìn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，輸尿管軟鏡的應(yīng)用得到進(jìn)一步推廣，對(duì)于合并解剖異常或者特殊疾病的腎結(jié)石的治療屢有報(bào)道，>2 cm腎結(jié)石甚至鹿角型結(jié)石亦得到不斷嘗試。我院2015年1月至2016年1月采用FURL治療腎輸尿管上段結(jié)石42例，效果良好。現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料本組42例，男16例，女26例，年齡23～62歲。結(jié)石直徑1.0～8.8 cm，其中>2 cm者15例。所有病例均由腎-輸尿管-膀胱攝影、排泄性尿路造影、CT明確診斷。結(jié)石位于上或者中盞2例，下盞8例，腎盂14例，多盞4例，腎盂合并腎下盞結(jié)石2例，輸尿管上段結(jié)石5例，完全性鹿角型結(jié)石1例，部分鹿角型結(jié)石6例。18例合并尿常規(guī)白細(xì)胞陽(yáng)性(1+～4+)，近日均無(wú)明顯發(fā)熱癥狀，術(shù)前血常規(guī)在正常范圍，一般留置雙J管前發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)陽(yáng)性者在置管后予口服廣譜抗生素1周，手術(shù)前1～2 d或術(shù)前30 min開始使用抗生素。1例合并馬蹄腎畸形；1例合并重復(fù)腎畸形；1例為孤立腎。

1.2手術(shù)方法靜脈復(fù)合全麻，截石位。經(jīng)膀胱先用WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡拔出預(yù)留雙J管(術(shù)前1～2周預(yù)留雙J管)，然后探查患側(cè)輸尿管至腎盂位置，觀察輸尿管是否存在狹窄扭曲、結(jié)石堵塞等。置入斑馬導(dǎo)絲，并沿斑馬導(dǎo)絲置入COOK F12/14輸尿管軟鏡輸送鞘，位置接近腎盂口。沿輸送鞘置入OLYMPUS電子輸尿管軟鏡URF-V，輸尿管軟鏡直視下進(jìn)入腎盂。尋見結(jié)石后，插入200 μm鈥激光光纖，碎石能量設(shè)置為0.8 J，頻率為20 Hz，將結(jié)石擊碎<2 mm，粉末化。常規(guī)留置F6雙J管1個(gè)月，術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況及術(shù)后結(jié)石清除率。術(shù)后2 d、1個(gè)月復(fù)查腎-輸尿管-膀胱攝影或者B超了解排石情況。無(wú)結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石碎片<3 mm，且無(wú)臨床癥狀視為碎石成功[1]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t(或t′)檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

本組37例一次碎石成功，單次碎石成功率88.1%(37/42)。結(jié)石直徑≤2 cm組患者手術(shù)時(shí)間均少于直徑>2 cm～≤3 cm組和直徑>3 cm組(P<0.05和P<0.01)。結(jié)石直徑≤2 cm組和>2 cm～≤3 cm組患者一期結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而2組一期結(jié)石清除率均高于直徑>3 cm組(P<0.01和P<0.05)(見表1)。尿白細(xì)胞陽(yáng)性組患者手術(shù)時(shí)間、一期結(jié)石清除率和術(shù)后住院時(shí)間與尿白細(xì)胞陰性組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而尿白細(xì)胞陽(yáng)性組患者出現(xiàn)發(fā)熱者高于尿白細(xì)胞陰性組(P<0.05)(見表2)。發(fā)熱組患者手術(shù)時(shí)間少于未發(fā)熱組(P<0.05)，但2組患者一期結(jié)石清除率和術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。不同部位結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間和一期結(jié)石清除率見表4。

本組42例中40例一次進(jìn)鏡順利，2例發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，其中1例再次留置雙J管6 d后進(jìn)境成功，1例行鈥激光內(nèi)切開后留置雙J管10 d后成功進(jìn)境。2例結(jié)石殘留，經(jīng)1～2次體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)后結(jié)石排出；2例部分鹿角形結(jié)石分別經(jīng)過(guò)2次FURL后成功排石；1例完全鹿角形結(jié)石患者，行3次FURL后仍有結(jié)石殘留，建議其行ESWL或再次行輸尿管軟鏡治療，密切隨訪中。經(jīng)1～6個(gè)月隨訪，結(jié)石排盡率97.6%(41/42)。

本組均無(wú)輸尿管穿孔、撕脫、感染性休克、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。8例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，6例為低熱，經(jīng)2～4 d抗感染治療后熱退；2例術(shù)后出現(xiàn)高熱合并腰部疼痛，查B超及CT提示腎包膜下積液，行B超定位下穿刺引流，并予敏感抗生素抗感染治療后痊愈。

表1　不同大小結(jié)石手術(shù)時(shí)間和一期結(jié)石清除率比較

q檢驗(yàn)：與≤2 cm比較*P<0.05，**P<0.01；兩兩比較秩和檢驗(yàn)：與>3 cm比較▲P<0.05，▲▲P<0.01；#示Hc值

表2尿白細(xì)胞陽(yáng)性組與陰性組手術(shù)時(shí)間和一期結(jié)石清除率及術(shù)后住院時(shí)間比較

*示t′值;▲示χ2值

表3尿白細(xì)胞陽(yáng)性者發(fā)熱組與未發(fā)熱組手術(shù)時(shí)間和一期結(jié)石清除率及術(shù)后住院時(shí)間比較

*示四格表確切概率

3　討論

1969年MARSHALL首次將輸尿管軟鏡應(yīng)用于泌尿系結(jié)石，為尿路結(jié)石的治療提供了一條新的道路，隨著技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，性能優(yōu)越的輸尿管軟鏡逐步應(yīng)用于臨床。纖維輸尿管軟鏡管徑纖細(xì)，容易通過(guò)狹窄、扭曲的輸尿管，具有較大的上/下彎曲角度，并兼有主動(dòng)彎曲和輔助彎曲功能，能方便地進(jìn)入各個(gè)腎盞，但是其光纖容易損壞，清晰度相對(duì)較差。新型一體式電子輸尿管軟鏡鏡體前端采用第三代互補(bǔ)金氧半導(dǎo)體傳感器芯片，能夠傳遞數(shù)字圖像，具有

表4不同部位結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間和一期結(jié)石清除率比較

自動(dòng)對(duì)焦功能，視野為80°，圖像放大150%，與普通軟鏡的纖維光學(xué)系統(tǒng)所傳遞的低像素圖像相比，有了質(zhì)的飛躍，且更加耐用；光源是二極光發(fā)出的冷光源，比普通光學(xué)軟鏡的光源壽命長(zhǎng)10～20倍；工作通道內(nèi)徑達(dá)3.6～4.5 F，主動(dòng)彎曲能力270°，操作更輕便[2]。

FURL治療腎結(jié)石適應(yīng)證廣泛，目前對(duì)于ESWL治療失敗者可選擇經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)和FURL。PCNL治療腎結(jié)石療效確切，但是并發(fā)癥相對(duì)較多，來(lái)勢(shì)兇猛[3]，對(duì)于孤立腎、患腎有手術(shù)史或者腎功能不全者，PCNL對(duì)腎臟本身穿刺帶來(lái)的損傷也不能忽視。研究[4-7]表明，≤2 cm結(jié)石行FURL結(jié)石排盡率與PCNL相近，而且并發(fā)癥明顯小于后者；>2 cm～3 cm左右結(jié)石FURL也有較好的結(jié)石排盡率，并發(fā)癥無(wú)明顯增加。程躍等[8]認(rèn)為輸尿管軟鏡可作為2～3 cm腎結(jié)石及部分鹿角型結(jié)石的替代治療。完全鹿角型結(jié)石亦可通過(guò)分期碎石，采用輸尿管軟鏡或者聯(lián)合PCNL達(dá)到良好的治療效果[2,9]。本組治療中結(jié)石>2 cm者15例，其中>2 cm～≤3 cm者11例，一次術(shù)后排盡率81.8%(9/11)，直徑>3 cm者4例，一期碎石成功1例。結(jié)石殘留者行二期軟鏡碎石或者聯(lián)合ESWL，總結(jié)石排盡率達(dá)到93.3%(14/15)，碎石效果良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道符合。此外，F(xiàn)URL在合并解剖異常或者特殊疾病的腎結(jié)石治療中也取得良好效果，如腎盞憩室合并結(jié)石、馬蹄腎合并結(jié)石、重復(fù)腎合并結(jié)石、移植腎合并腎結(jié)石、異位腎合并腎結(jié)石、海綿腎等[10-11]。輸尿管硬鏡在處理輸尿管結(jié)石時(shí)，時(shí)常會(huì)遇到結(jié)石上移、輸尿管扭曲無(wú)法進(jìn)境，導(dǎo)致手術(shù)失敗。而且常因合并輸尿管炎癥、水腫等病變，容易出現(xiàn)抱鏡情況，強(qiáng)行操作可能會(huì)造成輸尿管撕脫甚至斷裂情況。研究[12]表明，輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石安全、有效，創(chuàng)傷及并發(fā)癥少于PCNL，特別適合結(jié)石較大、容易上移者和合并同側(cè)腎結(jié)石者。對(duì)于難度較大的腎下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡同樣療效確切、并發(fā)癥少[4,13]，并且軟鏡失敗時(shí)PCNL仍可以作為治療手段。目前，大多學(xué)者認(rèn)為影響輸尿管軟鏡手術(shù)成功主要因素是腎盂腎下盞角(PC角)、腎下盞盞頸寬度和盞頸長(zhǎng)度。GEAVLETE等[14]報(bào)道當(dāng)PC角>90°、30°～90°、<30°時(shí)輸尿管軟鏡碎石成功率分別為87.5%、74.0%、0.0%；腎下盞漏斗部長(zhǎng)度<30 mm和>30 mm時(shí)碎石成功率分別為88.2%和61.1%。

FURL術(shù)后并發(fā)癥一般較輕，但是仍有少數(shù)患者會(huì)因?yàn)槟I結(jié)石合并泌尿系感染而發(fā)展為膿毒敗血癥，造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。BOCHUD等[15]認(rèn)為留取培養(yǎng)樣本后，需要使用抗生素1周以上。由于很多結(jié)石本身屬于感染性結(jié)石，抗生素的應(yīng)用也不能完全避免全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生[16]。FURL術(shù)后發(fā)熱一般認(rèn)為和腎盂壓力過(guò)高、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、細(xì)菌及毒素逆行進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)[16]。研究[17]發(fā)現(xiàn)，腎盂內(nèi)壓>30 mmHg、累積時(shí)間>50 s可增加術(shù)后發(fā)熱和尿膿毒血癥的發(fā)生率。本研究中發(fā)熱者手術(shù)時(shí)間均小于未發(fā)熱者，考慮腎盂壓力是其最主要因素。關(guān)于降低腎盂壓力，我們的體會(huì)是：(1)術(shù)前1～2周預(yù)留雙J管，可以明顯擴(kuò)張輸尿管腔，增加沖洗液回流，減少輸尿管軟鏡輸送鞘損傷；(2)使用輸尿管軟鏡輸送鞘可以明顯改善回流從而降低腎盂壓力；(3)控制沖水水壓，術(shù)中沖水推薦使用50 mL注射器，采用間歇性加壓的方法沖水，視野清晰度以不影響尋找結(jié)石及碎石為準(zhǔn)，不應(yīng)持續(xù)高壓沖水。

輸尿管軟鏡使用光纖一般為200 μm，鈥激光碎石能量宜偏小，過(guò)大的能量容易損傷鏡體及光纖。SOORIAKUMARAN等[18]就曾對(duì)輸尿管軟鏡的損壞原因和維修費(fèi)用及損耗進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示28%的器械損害是由于外科醫(yī)生對(duì)軟鏡、激光操作不當(dāng)，72%的損壞原因是設(shè)備保管不當(dāng)?shù)确鞘中g(shù)操作中損壞所致。因此輸尿管軟鏡需要專人經(jīng)培訓(xùn)后清洗護(hù)理，手術(shù)操作時(shí)切記避免動(dòng)作粗暴，尤其是放置導(dǎo)絲和光纖時(shí)，需要保持鏡頭前端伸直，進(jìn)境及尋找結(jié)石時(shí)勿過(guò)于用力扳動(dòng)操作手桿。碎石時(shí)鈥激光光纖需要保持在視野正中，以防損害鏡面、鏡體。

綜上所述，F(xiàn)URL治療≤3 cm腎、輸尿管上段結(jié)石，具有高效、微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，對(duì)有條件開展的醫(yī)院可作為首選。

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(本文編輯周洋)

Application effect of electronic flexible ureteroscope combined with holmium laser in the treatment of kidney and upper ureteral calculi

XIE Hai-long,GUAN Chao,GU Ming-li,FANG Wen-ge,XU Hai-bin

(DepartmentofUrology,TheSecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233040,China)

Objective:To evaluate the clinical effects of the electronic fexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy(FURL) in the tretment of kidney and upper ureteral calculi.Methods:The clinical data of 42 kidney and upper ureteral calculi patients treated with FURL were retrospectively analyzed.The operation time,stone-free rate(SFR),and complications were evaluated.Results:A total of 42 patients were treated with FURL.The mean operative duration and first stage SFR in 27 cases with the diameter of calculi ≤2 cm were (73.9±21.2)min and 100%,respectively.The mean operative duration and first stage SFR in 11 cases with the diameter of calculi >2 cm and ≤3 cm were (94.5±29.1)min and 81.8%,respectively.The mean operative duration and first stage SFR in 4 cases with the diameter of calculi >3 cm were (120±36.7)min and 25.0%,respectively.The difference of the first stage SFR between the patients with the diameter of calculi ≤2 cm,and >2 cm and ≤3 cm was not statistically significant(P>0.05),while the first stage SFRs of whose were higher than that in patients with the diameter of calculi >3 cm(P<0.01 andP<0.05).The number of fever patients in positive urine leukocyte group were higher than that in negative urine leukocyte group.The fever in 8 patients and no other serious complications were found.Conclusions:The treatment of kidney and upper ureteral calculi with the diameter ≤2 cm with FURL is minimally invasive,safe and effective.

renal calculus;ureteroscopic lithotripsy;electronic flexible ureteroscope

2016-03-08

單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，泌尿外科，安徽 蚌埠233040

[作者簡(jiǎn)介] 謝海龍(1986-)，男，住院醫(yī)師.

關(guān)超，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，副教授.E-mail：13905526516@163.com

1000-2200(2016)05-0619-04

R 692.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.021