石厚銀　江　鋒　謝顯平　馬　川　胡旭光

氨甲環(huán)酸對減少復(fù)雜腰椎后路手術(shù)圍手術(shù)期出血的臨床療效

石厚銀江鋒謝顯平馬川胡旭光

目的 觀察氨甲環(huán)酸減少復(fù)雜腰椎后路手術(shù)圍手術(shù)期出血的療效與安全性。方法 回顧2013年6月～2015年12月238例行復(fù)雜腰椎后路手術(shù)患者，其中氨甲環(huán)酸組123例，對照組115例。比較氨甲環(huán)酸組與對照組術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，輸血量，血紅蛋白及深靜脈血栓等。結(jié)果 術(shù)中出血量：氨甲環(huán)酸組（523±153）m l，對照組（785±188）m l，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）；術(shù)后引流量：氨甲環(huán)酸組（265±84）m l，對照組（381±105）m l，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）；輸血量：氨甲環(huán)酸組（278±53）m l，對照組（335±71）m l，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.187）；兩組均未見深靜脈血栓、腎功能衰竭、感染、硬膜外血腫等并發(fā)癥。結(jié)論 氨甲環(huán)酸可有效減少復(fù)雜腰椎后路手術(shù)圍手術(shù)期出血量，不增加深靜脈血栓等不良事件的發(fā)生率。

復(fù)雜腰椎后路手術(shù)；氨甲環(huán)酸；出血

復(fù)雜腰椎后路手術(shù)因涉及椎管減壓，椎間植骨融合，多節(jié)段固定等操作，手術(shù)時間長，出血量多。大量失血后發(fā)生術(shù)后感染，低蛋白血癥，椎管內(nèi)血腫形成等風(fēng)險(xiǎn)較高［1］，如何降低圍手術(shù)期出血，是脊柱外科醫(yī)生高度關(guān)注的問題。減少圍手術(shù)期出血及降低異體血輸入的治療措施報(bào)道較多［2］，但目前臨床療效仍不理想。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道氨甲環(huán)酸可有效減少心臟外科手術(shù)及髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的圍手術(shù)期出血［3-5］。部分學(xué)者亦在復(fù)雜脊柱手術(shù)中進(jìn)行了相關(guān)研究，但對于氨甲環(huán)酸是否能有效減少脊柱圍手術(shù)期出血仍存在較多爭議［6］。現(xiàn)回顧2013年6月～2015年12月在我科診斷為椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、退行性腰椎側(cè)彎且行后路椎管減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定（復(fù)雜腰椎后路手術(shù)）的病例，將使用氨甲環(huán)酸組與對照組進(jìn)行比較，觀察氨甲環(huán)酸是否能有效減少復(fù)雜腰椎后路手術(shù)圍手術(shù)期出血量。

作者單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究將2013年6月～2015年12月診斷為椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、退行性腰椎側(cè)彎的238例患者，其中使用氨甲環(huán)酸組123例，對照組115例?；€資料詳見表1。

1.2方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、退行性腰椎側(cè)彎，行經(jīng)后路椎管減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)中損傷血管出現(xiàn)大量出血，未安置血漿引流管，術(shù)后未復(fù)查血紅蛋白等患者。

（2）存在嚴(yán)重影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的事件，需經(jīng)3名研究者討論后決定不宜納入的患者。

納入的患者均采用標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉，術(shù)中進(jìn)行了血壓控制（低于基礎(chǔ)血壓20%），融合技術(shù)均采用的腰椎后路椎體間融合術(shù)（PLIF），所用手術(shù)由同一治療小組的醫(yī)生完成。

氨甲環(huán)酸組：于切開皮膚前20 min，輸入2 g氨甲環(huán)酸（福州海王福藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059504，規(guī)格：5 m l：0.5 g）。

對照組：整個圍手術(shù)期不給于氨甲環(huán)酸。

術(shù)中補(bǔ)液參照第七版《米勒麻醉學(xué)》，術(shù)中、術(shù)后Hb＜70 g/L時開始輸異體血，術(shù)后70 g/L＜Hb＜100 g/L時，是否輸血需由醫(yī)生根據(jù)患者整體情況綜合決定。

1.3觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，輸血量，血紅蛋白及深靜脈血栓等，術(shù)中出血量為吸引器血量加紗布增加重量減沖洗量（如使用了自體血回收機(jī)需加上自體血回收機(jī)的出血量），術(shù)后引流量為拔除引流管前累計(jì)引流量（引流量小于30 m l/d時拔除引流管）。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

氨甲環(huán)酸組較對照組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量減少（P＜0.05），輸血量減少不明顯，見表2。兩組術(shù)后均未觀察到深靜脈血栓、肺栓塞、肝腎功能損害等并發(fā)癥。

3　討論

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物，通過與纖溶酶原和纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，阻止纖溶酶原、纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，抑制纖維蛋白的分解，從而穩(wěn)定血凝塊達(dá)到止血的目的［7］。近年來，氨甲環(huán)酸在心臟外科手術(shù)及髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用得到較高認(rèn)可［3-5］，但在復(fù)雜脊柱手術(shù)中的應(yīng)用尚存在較多爭議［6］。本組238病例中，氨甲環(huán)酸組較對照組可減少33%術(shù)中出血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）?？蓽p少30%術(shù)后引流量，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）。這與Sethna［8］和Berney［6］觀察結(jié)果一致。雖兩組輸血量差異不明顯，分析輸血病例中多數(shù)病例血紅蛋白在70 g/L以上進(jìn)行的輸血，醫(yī)生在臨床實(shí)踐中多偏重結(jié)合患者全身情況評估后決定是否輸血，故選擇偏移風(fēng)險(xiǎn)較高，降低了該實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)效能。

氨甲環(huán)酸采用劑量，目前爭議較大。歐美推薦劑量為2～4.5 g/d，針對中國人群，說明書推薦0.75～2 g/d?？紤]復(fù)雜腰椎后路手術(shù)出血量較大，圍手術(shù)期纖溶活性高，術(shù)中需輸入大量液體，而目前文獻(xiàn)報(bào)道［9］氨甲環(huán)酸止血療效不佳的實(shí)驗(yàn)多以小劑量方案為主，故本中心在臨床實(shí)踐中采用2 g的高劑量。但該劑量是否為最佳劑量，仍需行量效關(guān)系研究后確定。氨甲環(huán)酸是否增加深靜脈血栓發(fā)生已是臨床醫(yī)生高度關(guān)注的問題。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，氨甲環(huán)酸在有效減少出血的同時，不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［1，3-6］。40個國家270所醫(yī)院參與的CRASH-2研究系顯示早期、短療程使用氨甲環(huán)酸不會增加肺栓塞、臨床證實(shí)的深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究中未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞等不良反應(yīng)，與上述研究結(jié)果相一致。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道使用氨甲環(huán)酸可能出現(xiàn)腎功能衰竭、心肌受損、癲癇等副作用［10］，在本試驗(yàn)中未觀察到這些并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1　2組基線資料比較

表2　2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

本試驗(yàn)的局限性：為回顧性研究，治療小組成員未進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，術(shù)中出血量評估過程存在誤差增大的風(fēng)險(xiǎn)。但氨甲環(huán)酸組較對照組在較為客觀評估的術(shù)后引流量方面仍有減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氨甲環(huán)酸止血療效較為確切。本實(shí)驗(yàn)未常規(guī)復(fù)查心肌酶等指標(biāo)，存在對小概率不良事件進(jìn)行假陰性判斷的可能。故在以后的臨床試驗(yàn)中可進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、對照、多中心研究。

在復(fù)雜腰椎后路手術(shù)中使用氨甲環(huán)酸可有效減少圍手術(shù)期的出血量，不增加不良事件發(fā)生率，是否能有效減少圍手術(shù)期輸血量，尚不能確定。

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Tranexamic Acid Reduce Blood Loss in Com p lex Posterior Lumbar Surgery

SHI HouyinJIANG FengXIE XianpingMA ChuanHU XuguangDepartment of Orthopedic Surgery，Affiliated TCM Hospital of Southwest Medical University，Luzhou Sichuan 646000，China

【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of tranexamic acid on blood loss associated with complex posterior lumbar surgery. Methods 238 patients who received complex posterior lumbar surgery，from June 2013 to December 2015，were retrospectively analyzed. 123 patients were received tranexamic acid before incision in treatment group. 115 patients were not received tranexamic acid during perioperative period in the control group. Intraoperative estimated blood loss，postoperative drainage volume，amount of blood transfusion，hemoglobin and complications were compared. Results The average intraoperative estimated blood loss was significant difference between the groups［TXA group（523±153）m l vs. control group（785±188）m l，P=0.026］. The averagepostoperative drainage volume was significant difference too，between the groups［TXA group（265±84）m l vs. control group（381±105）m l，P=0.031］. The amount of blood transfusion was no statistical different between groups［TXA group（278±53）m l vs. control group（335±71）m l，P=0.187］. There was insignificantly different in operative time. Deep vein thrombosis and other adverse effects did not discover in both groups. Conclusion Tranexmaic acid is safe and effective in complex posterior lumbar surgery.

Complex posterior lumbar surgery，Tranexamic acid，Blood loss

R 982

A

1674-9316（2016）12-0106-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.12.073

胡旭光，E-mail：635897360@qq.com