黃顯玉　張宗春　王　惠　紀(jì)雪梅

運(yùn)用品管圈活動(dòng)降低放射治療記錄單不合格率

黃顯玉張宗春王惠紀(jì)雪梅

目的 通過(guò)引入品管圈的管理活動(dòng)，遵循PDCA循環(huán)，降低放射治療記錄單的不合格率。方法 成立品管圈小組，選定活動(dòng)主題，通過(guò)詳細(xì)調(diào)查2014年2～7月858份放射治療記錄單中不合格的放療單，分析不合格原因，并采取相應(yīng)的措施，實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果 放射治療記錄單不合格率從活動(dòng)前的30.5%降低到活動(dòng)后的4.5%。結(jié)論 品管圈管理活動(dòng)的開(kāi)展有效地降低了放射治療記錄單的不合格率，規(guī)范了放射治療記錄單的書(shū)寫(xiě)流程、審核流程、考核標(biāo)準(zhǔn)，保證了放療質(zhì)量與安全，提高了工作效率和患者滿意度，同時(shí)提高了醫(yī)院病案質(zhì)量。確保放射治療過(guò)程高效、精確、順利進(jìn)行。

品管圈；放射治療記錄單；不合格率；降低

《世界癌癥報(bào)告》預(yù)測(cè)全球癌癥病例將呈現(xiàn)迅猛增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，由2012年的1 400萬(wàn)人，逐年遞增至2025年的1 900萬(wàn)人，到2035年將達(dá)到2 400萬(wàn)人，中國(guó)新增癌癥病例高居第一位。目前約75%的腫瘤患者需要在不同階段行使放射治療，放射治療已成為腫瘤三大主要治療手段之一［1］。而放射治療治療記錄單是執(zhí)行放射治療計(jì)劃的主要依據(jù)，同時(shí)也是放射治療中必不可少的重要資料；它自始至終地貫穿著整個(gè)放射治療過(guò)程，如實(shí)地反映患者放射治療的經(jīng)過(guò)。技術(shù)員必須按照放射治療記錄單上的醫(yī)囑如實(shí)執(zhí)行。這份放射治療記錄單對(duì)今后病例分析和科學(xué)研究具有非常重要的價(jià)值，也是遇到糾紛的有效法律保障。因此書(shū)寫(xiě)放療治療記錄單必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這是醫(yī)務(wù)人員的必備素質(zhì)。因放射治療記錄單需要由放療醫(yī)師、物理師、技師三組人員共同填寫(xiě)完成，科室一直存在放射治療記錄單不合格率高的問(wèn)題。而對(duì)于不合格的放射治療記錄單需重新返回修改，修改時(shí)間至少需要1 d，耽誤患者放射治療的連續(xù)性，不僅影響患者的情緒，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)務(wù)人員的工作效率，因此此問(wèn)題迫在眉睫。需要由放療醫(yī)師、物理師和技術(shù)員共同協(xié)作解決放射治療記錄單不合格率高的現(xiàn)狀，以達(dá)到放射治療記錄單書(shū)寫(xiě)更加規(guī)范，各個(gè)環(huán)節(jié)更加準(zhǔn)確，放療實(shí)施更加高效的目的，杜絕由此導(dǎo)致的差錯(cuò)事故發(fā)生。提高放療實(shí)施的準(zhǔn)確性以及患者的滿意度［2-3］。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇調(diào)查2014年2～7月我院放一科、放二科、放三科、婦瘤科和腫瘤綜合治療科五個(gè)科室共計(jì)858份放射治療記錄單進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2品管圈活動(dòng)開(kāi)展方法

1.2.1組圈2014年7月，由2名放療醫(yī)師、4名物理師、4名技師共10人自愿參加自發(fā)組成。選出1名圈長(zhǎng)，科主任任輔導(dǎo)員，經(jīng)圈員運(yùn)用評(píng)價(jià)打分法確定“眾惢圈”為圈名，代表放療醫(yī)師、物理師、技師三方人員“人心思齊，眾志成城”“心心相印，同心戮力”為患者服務(wù)。并確定圈徽、口號(hào)、圈會(huì)活動(dòng)時(shí)間等。圈徽由三個(gè)齒輪組成，代表我們期望三方人員嚙合緊密、運(yùn)轉(zhuǎn)順暢，確保放射治療每一環(huán)節(jié)都高效精確，順利進(jìn)行。由圈長(zhǎng)召集并開(kāi)展圈活動(dòng)，每1～2周召開(kāi)圈會(huì)1次，每次l～2 h。旨在讓基層員工自動(dòng)自發(fā)參與，使其享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。

1.2.2選定活動(dòng)主題全體圈員通過(guò)5/3/1評(píng)分法從5個(gè)備選題目中根據(jù)上級(jí)政策、重要性、可行性及圈能力幾個(gè)方面評(píng)分，最后總分最高的課題“降低放射治療記錄單的不合格率”確定為本期活動(dòng)主題。

1.2.3擬定活動(dòng)計(jì)劃全體圈員召開(kāi)會(huì)議，按照PDCA循環(huán)，運(yùn)用甘特圖擬定活動(dòng)計(jì)劃，PDCA四個(gè)階段分別按照30%、40%、20%、10%的比例擬定，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。本次活動(dòng)計(jì)劃6個(gè)月完成，2014年7月下旬、8月為確定活動(dòng)主題、現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)、解析、對(duì)策擬定階段；9～10月、11月上旬為對(duì)策實(shí)施與檢討階段；11月下旬、12月上旬為效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化階段；12月下旬為檢討與改進(jìn)、總結(jié)資料及成果發(fā)表階段［4］。

1.2.4現(xiàn)狀把握小組共調(diào)查2014年2～7月858份放射治療記錄單，不合格例數(shù)為262份，不合理項(xiàng)數(shù)為998項(xiàng)目，不合格率達(dá)到了30.5%。三大質(zhì)量等級(jí)分別有如下定義。優(yōu)秀：格式規(guī)范，項(xiàng)目填寫(xiě)完整，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，字跡工整清晰。合格：必要項(xiàng)遺漏1項(xiàng)以內(nèi)或非必要項(xiàng)目遺漏或填寫(xiě)錯(cuò)誤2項(xiàng)之內(nèi)。不合格：?jiǎn)雾?xiàng)否決項(xiàng)遺漏或填寫(xiě)錯(cuò)誤1項(xiàng)以上，必要項(xiàng)遺漏或填寫(xiě)錯(cuò)誤2項(xiàng)以上，或者非必要項(xiàng)遺漏或填寫(xiě)錯(cuò)誤3項(xiàng)以上。放射治療記錄單單項(xiàng)否決項(xiàng)共12項(xiàng)（患者姓名、ID號(hào)、性別、年齡、治療部位、治療方案、診斷、負(fù)責(zé)醫(yī)師、放療計(jì)劃的具體內(nèi)容、患者治療體位、擺位信息、醫(yī)囑）。必要項(xiàng)共7項(xiàng)（住院號(hào)、病理、病房、日期、患者聯(lián)系方式、醫(yī)師聯(lián)系方式、治療記錄）。非必要項(xiàng)共3項(xiàng)（床號(hào)、門(mén)診、臨床分期）。

作者單位：青島市中心（腫瘤）醫(yī)院放射物理科，山東 青島 266042

不合格的放射治療記錄單需重新返回修改，修改時(shí)間少則半天，多則幾日，耽誤患者放射治療的連續(xù)性，影響治療效果，延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加住院費(fèi)用，降低患者及家屬的滿意度，同時(shí)也降低醫(yī)務(wù)人員的工作效率。按照放射治療記錄單評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1。

1.2.5目標(biāo)設(shè)定根據(jù)工作年限、學(xué)歷、改善能力計(jì)算出圈能力值為81.2，再根據(jù)公式計(jì)算出此次活動(dòng)的目標(biāo)值：現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=30.5%-（30.5%×77.8%×81.2%）=6.1%，考慮到小組能力所及留有一定余地，小組決定將降低放射治療記錄單不合格率目標(biāo)值設(shè)定為7%。

1.2.6解析（1）原因分析：小組深入現(xiàn)場(chǎng)對(duì)2014年2～7月統(tǒng)計(jì)的放射治療記錄單不合格原因，利用“分層法”進(jìn)行了分類統(tǒng)計(jì)，得出了降低放射治療記錄單書(shū)寫(xiě)不合格率的癥結(jié)問(wèn)題：放射治療記錄單設(shè)計(jì)缺陷、監(jiān)督流程不完善。根據(jù)收集到的意見(jiàn)繪制關(guān)聯(lián)圖，共找出10條末端原因。（2）真因確認(rèn)：小組對(duì)放射治療記錄單設(shè)計(jì)不合理及監(jiān)督流程不完善原因分析的關(guān)聯(lián)圖中10個(gè)末端原因，由全體成員采用評(píng)價(jià)打分法進(jìn)行要因確認(rèn)，最終確定8條要因。根據(jù)8條要因，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查以及查找資料的方法，逐條進(jìn)行真因驗(yàn)證。最終小組確定放射治療記錄單存在非必要項(xiàng)、重復(fù)項(xiàng)、缺失項(xiàng)、位置不合理、分格不合理以及監(jiān)管環(huán)節(jié)過(guò)少為放射治療記錄單設(shè)計(jì)不合理的六大真因。

1.2.7對(duì)策擬定全體全員根據(jù)六大真因召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議，并采用評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，最后制定出六大對(duì)策。

1.2.8對(duì)策實(shí)施（1）刪除非必要項(xiàng)：2014年8月小組成員通過(guò)調(diào)查現(xiàn)存放射治療記錄單空項(xiàng)，并且與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院進(jìn)修回來(lái)的放療醫(yī)師交流溝通及向臨床放療醫(yī)師發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，分析發(fā)現(xiàn)患者信息頁(yè)中的床號(hào)和臨床分期在放射治療記錄單中屬非必要項(xiàng)；擺位信息頁(yè)中的面積、方邊、子野數(shù)、床角、SSD、深度、PDD/TRP/Scp、Dt、總Dt，治療記錄頁(yè)分格劑量和累計(jì)劑量適用于常規(guī)放療，已不適用于目前先進(jìn)的精確放療，也屬非必要項(xiàng)。將其刪除后空項(xiàng)率降低，填寫(xiě)依從性提高，對(duì)策有效。（2）合并同類項(xiàng)：通過(guò)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，門(mén)診和病房只需二選一即可；將病房、門(mén)診兩項(xiàng)進(jìn)行合并后空項(xiàng)率降低，填寫(xiě)依從性提高，對(duì)策有效。（3）添加缺失項(xiàng)：通過(guò)放療醫(yī)師、物理師和技術(shù)員的反饋發(fā)現(xiàn)患者識(shí)別頁(yè)缺少治療機(jī)房序號(hào)、患者體位及治療野數(shù)，治療記錄頁(yè)缺少收費(fèi)欄項(xiàng)目。增加治療機(jī)房序號(hào)、患者體位及治療野數(shù)，并在治療記錄頁(yè)添加收費(fèi)欄項(xiàng)目后，方便了技師安排患者治療順序及所需的面膜、體墊等，提高了工作效率，對(duì)策有效。（4）調(diào)整項(xiàng)目位置：小組成員在調(diào)查過(guò)程發(fā)現(xiàn)患者擺位信息在不同頁(yè)，且醫(yī)囑與擺位信息在同一頁(yè)，既不方便擺位，且導(dǎo)致醫(yī)囑模塊空間太小。將分散的擺位信息調(diào)整至擺位信息頁(yè)，并將醫(yī)囑項(xiàng)單獨(dú)設(shè)置一頁(yè)，方便了技師核對(duì)和擺位，提高了工作效率，醫(yī)囑頁(yè)也更加清晰，減少了差錯(cuò)率，對(duì)策有效。（5）調(diào)整項(xiàng)目分格：通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于放療計(jì)劃需多次調(diào)整，多次下達(dá)醫(yī)囑，醫(yī)囑空格過(guò)少，醫(yī)囑信息填寫(xiě)混亂，易導(dǎo)致差錯(cuò)。根據(jù)臨床治療需求，將醫(yī)囑模塊分為五格，使醫(yī)囑更加清晰，減少了出錯(cuò)率，確保放療實(shí)施更加準(zhǔn)確順利地進(jìn)行，對(duì)策有效。（6）增加監(jiān)督環(huán)節(jié)：在原有擺位檢和終末檢的基礎(chǔ)上增加了首次治療檢和每周檢兩個(gè)環(huán)節(jié)，增加監(jiān)管力度，施行擺位檢、首次治療檢、每周檢、終末檢，形成“四步檢”監(jiān)督流程，確保放射治療記錄單全程無(wú)誤，對(duì)策有效。

2　結(jié)果

2.1有形成果

2.1.1本次QC小組活動(dòng)在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)大力支持和配合下，經(jīng)過(guò)小組成員積極研究探討，集思廣益，創(chuàng)新工作，順利結(jié)束。對(duì)2014年10～12月466例適形調(diào)強(qiáng)放射治療記錄單的效果確認(rèn)，從表2中可得到改善后放射治療記錄單的不合格率降到了4.5%，確?；颊叻派渲委煾禹樌倪M(jìn)行。由于我們?cè)诮鉀Q兩項(xiàng)癥結(jié)問(wèn)題的過(guò)程中，加強(qiáng)了與各放療科室醫(yī)生之間的溝通，解決了溝通不足的原因。并通過(guò)建立監(jiān)管流程標(biāo)準(zhǔn)解決了責(zé)任分工不明確的原因，因此放射治療記錄單的不合格率超過(guò)了目標(biāo)值。結(jié)果如表2。

2.1.2通過(guò)這次活動(dòng)小組成員在對(duì)放射治療記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、質(zhì)量方面取得了經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)后的放射治療記錄單在青島市抗癌協(xié)會(huì)放射治療專業(yè)委員會(huì)質(zhì)控研討會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)展示，得到與會(huì)專家的認(rèn)可，并在多家醫(yī)院得以推廣。

2.2無(wú)形成果

通過(guò)此次品管圈活動(dòng)，全體圈員在QCC手法、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)和活動(dòng)信心等方面均得到進(jìn)步和成長(zhǎng)。圈員們的分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力得到提高，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力。

2.3標(biāo)準(zhǔn)化

小組在2014年8～9月通過(guò)調(diào)查研究，分別制定了《放射治療記錄單書(shū)寫(xiě)流程》、《放射治療記錄單審核流程》、《放射治療記錄單考核標(biāo)準(zhǔn)》。由科室負(fù)責(zé)人審核通過(guò)后，《放射治療記錄單書(shū)寫(xiě)流程》于2014年8月18日開(kāi)始實(shí)施，改善前《放射治療記錄單考核標(biāo)準(zhǔn)》于2014年8月18日開(kāi)始實(shí)施，《放射治療記錄單審核流程》于2014年9月29日開(kāi)始實(shí)施，改善后《放射治療記錄單考核標(biāo)準(zhǔn)》于2014年9月29開(kāi)始實(shí)施。效果確認(rèn)后，分別上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部和青島市放射治療委員會(huì)備案存檔。

表1　2014年2～7月不合格放射治療記錄單中缺項(xiàng)項(xiàng)目例數(shù)

表2　改善前后放射治療記錄單不合格數(shù)據(jù)比較

3　結(jié)論

品管圈是指運(yùn)用質(zhì)量管理理論和方法開(kāi)展活動(dòng)的小組，即選擇課題、調(diào)查現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo)、分析要因、制定對(duì)策并實(shí)施、評(píng)價(jià)效果、鞏固措施、標(biāo)準(zhǔn)化、改進(jìn)等。品管圈活動(dòng)是解決諸多問(wèn)題的好模式和好手段［5］。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)院服務(wù)功能的擴(kuò)大，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，醫(yī)療糾紛越來(lái)越多。放射治療記錄單作為醫(yī)療文書(shū)，是醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中最典型也是最有價(jià)值的文書(shū)類證據(jù)［6］。規(guī)范醫(yī)療文書(shū)填寫(xiě)不僅是一個(gè)責(zé)任心問(wèn)題，也是一個(gè)法律問(wèn)題。醫(yī)療文書(shū)未能完成主要原因有工作較忙和責(zé)任心不強(qiáng)，也反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)和患者的重視程度不夠［7］。我院現(xiàn)存放射治療記錄單書(shū)寫(xiě)不合格率較高的現(xiàn)狀，通過(guò)品管圈活動(dòng)調(diào)查分析造成放射治療記錄單書(shū)寫(xiě)不合格率高的原因，并對(duì)癥解決，解決了放射治療記錄單中現(xiàn)存的非必要項(xiàng)、重復(fù)項(xiàng)、缺失項(xiàng)、位置不合理和分格不合理現(xiàn)象，以及監(jiān)督環(huán)節(jié)過(guò)少的因素，最終達(dá)到了降低放射治療記錄單不合格率的目標(biāo)。對(duì)患者而言，保證了患者放射治療過(guò)程順利進(jìn)行，提高了患者治療效率和舒適度；對(duì)科室而言，減少放射治療記錄單出錯(cuò)率，提高了填寫(xiě)依從性，提高了工作效率和患者滿意度；對(duì)醫(yī)院而言，降低了醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高了病案質(zhì)量。

另外針對(duì)于放射治療流程較為復(fù)雜，涉及環(huán)節(jié)多、工作人員多、患者多、科室多、更換場(chǎng)所多、耗時(shí)長(zhǎng)的特點(diǎn)，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏均會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生質(zhì)疑及不滿意。我們眾惢圈將以“提高患者對(duì)放射治療的滿意度”作為下一期課題展開(kāi)活動(dòng)，為夯實(shí)科室“真誠(chéng)服務(wù)，精確放療”的服務(wù)理念做出我們新的貢獻(xiàn)。

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Reduction o f the Rate Defective o f Radiation Therapy Records by Quality Contro l Circle

HUANG XianyuZHANG ZongchunWANG HuiJI XuemeiRadiation Therapy Department，Qingdao Center（Cancer） Hospital，Qingdao Shandong 266042，China

【Abstract】Ob jective The introduction of quality control circle（QCC）group activities，follow PDCA，reduced the rate defective of radiation therapy records. Methods First set up a QCC team and decide the subject，then we detailed investigated the defective records of 858 radiation therapy records from February to July 2014 to analyze the reasons. Finally we toke the corresponding measures to improve quality. Resu lts Rate defective of radiation therapy records decreased from 30.5% to 4.5%. Conclusion The QCC group activities effectively reduced the rate defective of radiation therapy records，made w riting process，audit process and evaluation standard of radiation therapy records much more normalized，ensured radiation quality and safety，and improved efficiency the satisfaction of patients，as well as the medical record quality. It always enhanced an effective，accurate and smooth radiation therapy.

Quality control circle，Radiation therapy records，Rate defective，Reduce

R141

A

1674-9316（2016）12-0022-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.12.014

紀(jì)雪梅，E-mail：jixuemei1973@163.com