祝　盈，吳月鳳，朱　潔，周　琰

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·護理學·

POSSUM評分在胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥精準化護理干預中的應用

祝盈，吳月鳳，朱潔，周琰

目的：探討基于生理學和手術(shù)嚴重性評分(POSSUM評分)的針對胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的精準化護理干預方案的應用效果。方法：將行胰十二指腸切除術(shù)的824例患者隨機分為觀察組和對照組各412例，對照組給予普外科常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上應用POSSUM評分預測并發(fā)癥風險，并對高風險患者給予針對性干預。結(jié)果：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。2組并發(fā)癥預測發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者的實際并發(fā)癥發(fā)生率低于POSSUM評分預測發(fā)生率(P<0.01)，而對照組患者的實際并發(fā)癥發(fā)生率與POSSUM預測發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：應用POSSUM評分預測胰十二指腸切除術(shù)風險準確且有價值，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預后。

胰十二指腸切除術(shù)；生理學和手術(shù)嚴重性評分；并發(fā)癥；護理

生理學和手術(shù)嚴重性評分(POSSUM評分)是一種常用的判斷手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的評分方法，尤其對血管外科、普通外科、胸外科等大手術(shù)的風險有較好的評價，該系統(tǒng)選用8個術(shù)前預后因素和6項手術(shù)相關(guān)因素對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進行預測[1]。胃腸道腫瘤手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，圍手術(shù)期如能對其術(shù)后并發(fā)癥及死亡風險作出正確評估，對指導臨床治療和術(shù)后護理方案有重要意義。胰十二指腸切除術(shù)是對胰頭及壺腹周圍癌以及其他良性腫瘤有效的姑息性手術(shù)術(shù)式，能有效延長患者的生存時間，但患者術(shù)后較多的手術(shù)并發(fā)癥是影響患者預后的重要因素，因而能準確評估患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，早期進行護理干預，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進而改善患者的預后是護理工作的重點。本研究運用POSSUM評分系統(tǒng)預測胰十二指腸切除術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生風險，對術(shù)后并發(fā)癥高風險的患者采取針對性的護理干預。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年4月至2016年4月 長海醫(yī)院普外三科住院行胰十二指腸切除術(shù)的患者824例，男621例，女203例;年齡22～72歲。膽總管下段癌36例，膽總管癌43例，胰腺鉤突癌41例，結(jié)腸癌14例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌34例，十二指腸癌10例，十二指腸間質(zhì)瘤12例，十二指腸乳頭癌39例，胰頭癌349例，胰頭漿液性腺瘤32例，胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌癌21例，胰頭腺鱗癌24例，胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤112例，胰腺假性囊腫31例，胰腺實性假乳頭狀瘤26例?；颊咦≡簳r間11～45 d。隨機將患者分為對照組和觀察組，各412例，2組患者性別、年齡、術(shù)前POSSUM評分(POSSUM評分系統(tǒng)計分標準見表1)和手術(shù)侵襲度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)，具有可比性。

表1　患者POSSUM評分系統(tǒng)計分標準

表2　2組患者基本臨床特征及POSSUM評分情況比較

*示χ2值

1.2方法患者入院后對照組給予常規(guī)護理，包括手術(shù)的相關(guān)配合和臨床輸液。觀察組患者采用POSSUM評分預測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險，對并發(fā)癥高危的患者進行針對性的護理干預，具體如下：(1)收集患者術(shù)前的生理學指標，包括年齡、心肺功能、生命體征、血常規(guī)、肝腎功能等，進行生理學評分。(2)收集患者的手術(shù)侵襲度指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)緩急、腹腔污染程度、腫瘤惡性程度、30 d內(nèi)既往手術(shù)次數(shù)等。(3)運用Copeland方程預測患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險[2]，方程為：ln[R/(1-R)]=-5.91+0.16×(生理學評分)+0.19×(手術(shù)侵襲度評分)，對并發(fā)癥發(fā)生率>50%的患者給予積極的針對性護理干預，以減少并發(fā)癥發(fā)生風險，改善患者的預后。①胰瘺：采用雙套管進行持續(xù)的0.9%氯化鈉沖洗液腹腔沖洗，稀釋胰液的堿性作用，同時持續(xù)負壓吸引，負壓≤0.04 mPa，保證胰液引流通暢，減輕對周圍組織的腐蝕性損傷，在瘺口皮膚周圍涂鞣酸軟膏保護皮膚，預防皮膚糜爛，保持皮膚干燥。沖洗時要注意無菌操作，準確記錄出入量，維持出入平衡。按醫(yī)囑使用生長抑素，抑制胰腺外分泌，觀察組均在術(shù)后當天開始預防性用藥，用藥護理重點在于劑量準確，恒速給藥，注意用藥不良反應。為加強全身營養(yǎng)，促進瘺口愈合，可給予中心靜脈全胃腸外靜脈高營養(yǎng)治療。② 膽瘺：一般出現(xiàn)在術(shù)后第2～7天，觀察T管引流液的性質(zhì)及顏色，若引流出大量膽汁,或術(shù)后有原因不明的腹脹應考慮到發(fā)生膽瘺的可能。護理上最重要是保持引流通暢，定時離心方向擠捏T管，要注意補充營養(yǎng)和脂類維生素，杜絕膽汁積存引起腹腔內(nèi)組織的消化及糜爛。一旦發(fā)生立即通知醫(yī)生進行處理。③腹腔出血：出血時間一般在術(shù)后 12～24 h內(nèi)。常因術(shù)前準備不充分、手術(shù)范圍大、剝離面滲血、術(shù)中止血不徹底、血管結(jié)扎不牢、脫落及胰瘺胰酶腐蝕血管等。臨床主要以出現(xiàn)失血性休克癥狀及腹腔引流管引出大量鮮紅色血性液體為依據(jù)。立即應用止血藥和擴容治療，并且密切監(jiān)測患者的生命體征、中心靜脈壓、尿量、神志情況，尤其注意鑒別因引流管堵塞所致假性引流液減少，忽略活動性腹腔內(nèi)出血，要保持引流管通暢，同時做好預防胰瘺、膽瘺能有效地預防腹腔出血。④腹腔感染：術(shù)后密切觀察患者的體溫及腹部體征，準確記錄每4 h 1次的體溫，警惕患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等癥狀。若體溫超過38.5 ℃，在病原菌未確定前可用亞胺培南西司他丁鈉2.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注8 h 1次，病原菌確定后再對癥治療。

1.3觀察終點指標密切觀察患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，如出現(xiàn)腹腔出血、腹腔感染、切口感染、胰瘺、膽瘺、黃疸等，記為并發(fā)癥發(fā)生。

1.4統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗及t檢驗。

2　結(jié)果

觀察組患者中有45例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為10.9%，分別為腹腔出血5例，腹腔感染4例，胰瘺15例，膽瘺11例，黃疸3例，切口感染2例，電解質(zhì)紊亂2例，肺部感染2例，尿路感染1例。對照組患者有87例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為21.1%，分別為腹腔出血11例，腹腔感染9例，胰瘺27例，膽瘺23例，黃疸5例，切口感染4例，切口裂開1例，電解質(zhì)紊亂4例，肺部感染2例，尿失禁1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。根據(jù)POSSUM評分系統(tǒng)及平均預測R值(觀察組為0.293 6，對照組為0.249 6)所推算的并發(fā)癥發(fā)生率，2組并發(fā)癥預測發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。觀察組患者的實際并發(fā)癥發(fā)生率低于POSSUM評分預測發(fā)生率(P<0.01)，而對照組患者的實際并發(fā)癥發(fā)生率與POSSUM預測發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3　討論

胰十二指腸根治術(shù)是腹部外科中難度最大的手

表4　2組患者術(shù)預測與實際并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

術(shù)，手術(shù)過程復雜，雖然手術(shù)技術(shù)、器材日益改善，但術(shù)后依然易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響著手術(shù)的效果及患者的預后。因而作為醫(yī)護人員，應術(shù)前充分準備，術(shù)后嚴密細致地觀察病情，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，及時采取相應措施，迅速有效配合治療。為更準確地預測并發(fā)癥的發(fā)生情況，歐美等國臨床醫(yī)生常采用POSSUM評分系統(tǒng)對外科手術(shù)患者進行危機評分，已成為結(jié)直腸癌、肝臟和胰腺手術(shù)等圍手術(shù)期必須的評估系統(tǒng)[3-6]。POSSUM評分包含了12個生理學參數(shù)和6個手術(shù)嚴重性評分：手術(shù)大小、多種手術(shù)、失血量、腹腔感染、惡性腫瘤和手術(shù)類型，POSSUM評分對治療效果及預后的評定有重要意義[7]。利用術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方程，對手術(shù)風險實行量化評估，預測患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，有助于患者治療及護理方案的制定。

本研究結(jié)果顯示，采用POSSUM評分預測并發(fā)癥發(fā)生風險并依此評分作出針對性干預的觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥率低于對照組，并低于POSSUM評分的預測發(fā)生率，證實了基于POSSUM評分的早期的針對性護理干預的有效性。同時，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率與POSSUM評分預測發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，證實POSSUM評分對胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的預測價值。張群華等[8]在一項臨床研究中表明，POSSUM評分系統(tǒng)更適宜于指導胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期處理。

由此可見，POSSUM評分的臨床價值是準確預測并發(fā)癥，對可能發(fā)生并發(fā)癥的患者積極給予護理干預，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，改善預后。

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[8]張群華,倪泉興,張延齡,等.應用APACHEⅡ和POSSUM評分指導胰腺癌患者外科治療的臨床分析[J].中華外科雜志,2001,39(4):266.

(本文編輯姚仁斌)

The application of POSSUM scoring in the precision nursing intervention for postoperative complications of pancreatoduodenectomy

ZHU Ying,WU Yue-feng,ZHU Jie,ZHOU Yan

(DepartmentofSpecialMedicine,ShanghaiChanghaiHospital,Shanghai200433,China)

Objective:To investigate the application effects of POSSUM scoring in the precision nursing intervention for postoperative complications of pancreatoduodenectomy.Methods:Eight hundred and twenty-four patients treated with pancreatoduodenectomy were randomly divided into the observation group and control group，412 cases each group.Two groups were nursed with routine care.The risks of postoperative complication in the observation group were predicted with the POSSUM scoring system,and the high risk patients were treated with the targeted intervention.Results:The incidence of postoperative complication in observation group was lower than that in control group(P<0.01),and the difference of the incidence of predicting complication between two groups was not statistically significant(P>0.05).The incidence of actual complication was lower than that of predicting complication using POSSUM scoring in observation group(P<0.01).The difference of the incidence between predicting and actual complication was not statistical significance(P>0.05).Conclusions:The application of POSSUM scoring in predicting the risk of pancreatoduodenectomy is accurate and valuable,which can decrease the postoperative complication of pancreatoduodenectomy,and improve the prognosis.

pancreatoduodenectomy;POSSUM scoring system;complication;nursing

2016-05-01

單位] 上海市長海醫(yī)院 特需診療科二病區(qū)，200433

[作者簡介] 祝盈(1981-)，女，護師.

吳月鳳，副主任護師.E-mail:wuyuefeng62@163.com

1000-2200(2016)07-0959-04

R 656;R 473.6

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.043