鄧偉光,郭曉蘭,杜　紅

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·臨床醫(yī)學(xué)·

超聲刀聯(lián)合高頻雙極電凝對甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的影響

鄧偉光,郭曉蘭,杜紅

目的：探討超聲刀聯(lián)合高頻雙極電凝對甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的影響。方法：選擇94例甲狀腺癌患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各47例，對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，觀察組采用超聲刀聯(lián)合高頻雙極電凝手術(shù)治療。比較2組手術(shù)指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷情況。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均明顯少于對照組(P<0.01)；觀察組手術(shù)后血磷水平明顯低于對照組，而血鈣和甲狀旁腺素水平均明顯高于對照組(P<0.01)；觀察組甲狀腺功能低下的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：超聲刀聯(lián)合高頻雙極電凝有助于優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，穩(wěn)定血清學(xué)指標(biāo)，減少喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。

甲狀腺腫瘤；超聲刀；高頻雙極電凝；甲狀旁腺；喉返神經(jīng)

甲狀腺癌是臨床最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%[1]。甲狀腺癌早期大部分患者并無自覺癥狀，頸部腫塊常表現(xiàn)為對稱性硬塊，伴有呼吸不暢、聲音嘶啞、吞咽困難以及局部壓痛等癥狀。甲狀腺癌傳統(tǒng)手術(shù)主要采用電刀燒灼及結(jié)扎，手術(shù)耗時(shí)較長，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。超聲刀是一種集切割、止血為一體的新型手術(shù)器械，具有無煙霧、熱損傷小、術(shù)野清晰、無神經(jīng)肌肉電刺激等優(yōu)點(diǎn)[2]；高頻雙極電凝則具有創(chuàng)傷小，不易損傷小血管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等優(yōu)點(diǎn)。本文采取隨機(jī)對照研究的方法，探討超聲刀聯(lián)合高頻雙極電凝對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年6月至2014年6月收治的甲狀腺癌患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床癥狀、體征以及甲狀腺手術(shù)前穿刺活檢均證實(shí)為甲狀腺癌，具備甲狀腺癌手術(shù)適應(yīng)證；(2)患者均為初次手術(shù)；(3)術(shù)前給予喉鏡檢查，結(jié)果顯示聲帶正常，且不存在喉返神經(jīng)及甲狀旁腺受損情況；(4)患者均無甲狀旁腺功能低下；(5)本次研究報(bào)請醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。在此期間共收治192例患者，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的有146例，經(jīng)醫(yī)師告知手術(shù)費(fèi)用較高等退出32例，因主觀原因拒絕參加本研究退出20例，最終納入94例患者，其中男39例，女55例；年齡24～75歲，病程10 d至16年，瘤體直徑0.3～6.5 cm；其中單發(fā)結(jié)節(jié)31例，多發(fā)結(jié)節(jié)63例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各47例，2組患者年齡、性別、病程、瘤體直徑等資料均具有可比性。

1.2方法對照組行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)。術(shù)前禁食水，全身麻醉。做頸前弧形切口，切開后于頸前肌群和頸闊肌之間對皮瓣進(jìn)行游離直至甲狀軟骨處。尋找頸白線，切開并將其向兩側(cè)牽拉，直至前肌處，充分暴露手術(shù)視野。探查甲狀腺的雙側(cè)葉，具體方式為由上極到下極。鉗夾并將上下級動(dòng)靜脈和中靜脈切斷，雙重結(jié)扎。結(jié)扎時(shí)需緊貼上極，遠(yuǎn)離下極，避免對神經(jīng)產(chǎn)生損傷。用蚊鉗仔細(xì)分離甲狀腺背膜，游離充分后對背側(cè)小血管和分支進(jìn)行結(jié)扎，如出血較多難止可以采取縫扎。切除瘤體，切除過程中需要注意避免損傷甲狀旁腺。根據(jù)需要對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。同時(shí)術(shù)后對手術(shù)部位負(fù)壓吸引，排凈淤血，術(shù)后用可吸收線進(jìn)行縫合。

觀察組應(yīng)用超聲刀聯(lián)合高頻雙極電凝法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同對照組。手術(shù)所應(yīng)用cs14c超聲刀由美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)?；颊邭夤懿骞苈樽恚∵m合體位，頸部處于中凹位。于胸骨切跡上2.5 cm處切口，切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。在頸前肌群和頸闊肌間游離皮瓣，直至甲狀軟骨處。尋找頸白線，用超聲刀切開，將頸前肌群向兩側(cè)牽拉開，在甲狀腺真假包膜間充分顯露甲狀腺以利于手術(shù)。小拉鉤懸吊頸前皮膚，形成超聲刀操作的空間。用超聲刀切開甲狀腺假包膜，將甲狀腺錐狀葉和雙側(cè)葉顯露，剝離周圍結(jié)締組織，方便對瘤體及周圍適量組織進(jìn)行切除。在甲狀腺下極解剖顯露喉返神經(jīng)至入喉處，遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)采用高頻雙極電凝凝固并切斷甲狀腺下動(dòng)靜脈，術(shù)后應(yīng)當(dāng)放置傳導(dǎo)熱損以防喉返神經(jīng)損傷。采用超聲刀切斷峽部腺體，充分暴露氣管前方，分離峽部與下極，并且保留甲狀腺后壁；逐漸向上進(jìn)行上極分離，并用超聲刀在貼近上極時(shí)在腺實(shí)體組織內(nèi)將上極切斷，剔除瘤體沖洗殘腔，若存在出血點(diǎn)應(yīng)當(dāng)采用雙極電凝止血處理，術(shù)畢給予負(fù)壓吸引，可采用可吸收線進(jìn)行切口縫合。需要注意的是，超聲刀僅用于切斷甲狀腺峽部(錐體葉)、甲狀腺上動(dòng)脈前內(nèi)支、中靜脈、下靜脈，要對下動(dòng)脈主干，上動(dòng)脈后支及主干進(jìn)行保留。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：比較2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)后引流量、住院時(shí)間；(2)血清學(xué)指標(biāo)：包括血磷、血鈣、甲狀旁腺素；(3)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷情況。喉返神經(jīng)損傷判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后存在聲音嘶啞，并且術(shù)后1周給予喉鏡常規(guī)檢查聲帶，存在聲帶麻痹或運(yùn)動(dòng)障礙，若患者術(shù)后半年內(nèi)聲音恢復(fù)正常，給予喉鏡檢查結(jié)果顯示聲帶運(yùn)動(dòng)正常則判定為暫時(shí)性損傷；若患者術(shù)后半年內(nèi)聲音未恢復(fù)正常，給予喉鏡檢查結(jié)果顯示聲帶運(yùn)動(dòng)不正常則判定為永久性損傷[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組患者手術(shù)指標(biāo)比較觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)后引流量和住院時(shí)間均明顯少于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1　2組患者手術(shù)指標(biāo)比較±s)

2.22組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較2組患者手術(shù)前各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者手術(shù)后血磷水平均較手術(shù)前明顯升高，血鈣、甲狀旁腺素水平均較手術(shù)前明顯降低(P<0.01)，觀察組手術(shù)后血磷顯著低于對照組，血鈣和甲狀旁腺素均明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2　2組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.32組患者喉返神經(jīng)損傷情況比較觀察組喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷1例，無永久性損傷,發(fā)生率2.13%；甲狀腺功能低下2例(4.26%)。對照組喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷5例，永久性損傷1例，發(fā)生率12.77%；甲狀腺功能功能低下10例(21.28%)。2組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.47，P>0.05)，而觀察組甲狀腺功能低下發(fā)生率低于對照組(χ2=6.11,P<0.05)。

3　討論

甲狀腺為富血腺體，可操作空間狹小，術(shù)中有效控制出血是保持術(shù)野清晰、防止損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的主要手段，也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)中，主要采用結(jié)扎血管和縫扎腺體創(chuàng)面而達(dá)到控制出血的目的，不僅延長手術(shù)時(shí)間，還容易導(dǎo)致周圍重要組織受到損傷，并且遺留的結(jié)扎線會(huì)進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織粘連加重；而采用高頻電刀止血，產(chǎn)生的熱損傷程度往往較重[4]。

超聲刀是一種集切割、止血為一體的新型手術(shù)器械，通過產(chǎn)生高頻振蕩，使蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，組織內(nèi)膠原纖維及蛋白多糖變性后與組織間液混合形成凝塊，由此封閉血管[5]。超聲刀能夠極大地簡化手術(shù)操作，減少了傳統(tǒng)手術(shù)中的分離、鉗夾、切割、結(jié)扎等諸多繁瑣過程，能夠快速切割、分離組織，同時(shí)由于超聲刀具有造成的出血量少、無焦痂形成的優(yōu)點(diǎn)，可保持術(shù)野清晰，克服了由于電刀或結(jié)扎組織時(shí)組織成團(tuán)而造成的再行鈍性分離時(shí)易出血的缺點(diǎn)，為顯露喉返神經(jīng)提供了有利條件，防止了術(shù)中對喉返神經(jīng)造成的損傷[6]。本研究中，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)后引流量和住院時(shí)間均明顯少于對照組(P<0.01)，提示超聲刀有助于優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)。魏濤等[7]報(bào)道超聲刀聯(lián)合雙極電凝治療術(shù)后引流量多于傳統(tǒng)手術(shù)方法，與本研究結(jié)果有出入，可能與術(shù)者操作技能有關(guān)。

甲狀腺手術(shù)引起喉返神經(jīng)損傷多見于甲狀軟骨下角前方部位，發(fā)生率達(dá)80%～85%[8]，與此處網(wǎng)狀血管組織豐富有關(guān)。低鈣血癥是甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者口周與手足麻木，四肢痙攣性抽搐[9]。甲狀旁腺功能減退是最嚴(yán)重也是最常見的并發(fā)癥，甲狀旁腺素是調(diào)節(jié)維持體內(nèi)鈣、磷平衡的重要指標(biāo)，與降鈣素共同維持血鈣的穩(wěn)定[10]。高頻雙極電凝具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)電極非常尖細(xì)，能夠緊貼住甲狀腺真被膜，有效凝固進(jìn)出甲狀腺的三級血管分支，有利于精細(xì)解剖[11]；(2)雙極電凝放電僅在2個(gè)電極之間，其對周圍組織所造成的熱損傷小[12]，因此用其靠近甲狀旁腺和喉返神經(jīng)處理小血管，無需顧慮會(huì)造成甲狀旁腺和喉返神經(jīng)熱損傷；(3)手術(shù)干凈，出血少，能夠有效降低由于術(shù)野出血而導(dǎo)致的誤損甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的發(fā)生[13]。本研究中，觀察組術(shù)后血磷明顯低于對照組，血鈣、甲狀旁腺素均明顯高于對照組(P<0.01)，甲狀腺功能低下的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示超聲刀聯(lián)合高頻雙極電凝手術(shù)有助于穩(wěn)定手術(shù)過程中血清學(xué)指標(biāo)，降低喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。本研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較少，缺乏對其可能作用機(jī)制的深入分析，有待于今后擴(kuò)大樣本展開研究。

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(本文編輯周洋)

Effect of harmonic scalpel combined with high-frequency bipolar coagulation on recurrent laryngeal nerve paralysis and parathyroid injury in patients with thyroid carcinoma

DENG Wei-guang,GUO Xiao-lan,DU Hong

(DepartmentofOtolaryngology,TheSecondPeople′sHospitalofShenzhenYantian,ShenzhenGuangdong518083,China)

Objective:To investigate the effects of harmonic scalpel combined with high-frequency bipolar coagulation on the recurrent laryngeal nerve paralysis and parathyroid injury in patients with thyroid carcinoma.Methods:Ninety-four patients with thyroid carcinoma were divided into the observation group and control group according to the random number table(47 cases each group).The observation group and control group were treated with harmonic scalpel combined with high-frequency bipolar coagulation and traditional operation,respectively.The surgery indicators,serology,and the recurrent laryngeal nerve paralysis and parathyroid injury between two groups were compared.Results:The intraoperative bleeding volume,operation time,incision size,drainage volume and hospitalization time in observation group were significantly less than those in control group(P<0.01).After operation,the level of blood phosphorus and incidence of hypothyroidism in observation group were significantly lower than those in control group(P<0.01 andP<0.05),and the levels of serum calcium and parathyroid in observation group were significantly higher than those in control group(P<0.01).Conclusions:Harmonic scalpel combined with high-frequency bipolar coagulation can help to optimize the operation indicators,stable serological indexes,and reduce the incidence of the recurrent laryngcal nerve paralysis and parathyroid injury.

thyroid neoplasms;harmonic scalpel;high frequency bipolar coagulation;parathyroid;recurrent laryngeal nerve

2015-02-05

單位] 廣東省深圳市鹽田區(qū)第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科，518083

[作者簡介] 鄧偉光(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師.

1000-2200(2016)07-0917-03

R 736.1

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.026