金守梅，馮運(yùn)紅，謝　靜，陳兆升，曾　婷

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·臨床醫(yī)學(xué)·

小切口劈核法與超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)治療老年性硬核性白內(nèi)障的療效比較

金守梅，馮運(yùn)紅，謝靜，陳兆升，曾婷

目的：比較小切口劈核法與超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)治療老年性硬核性白內(nèi)障的療效。方法：選擇70例(78眼)老年性硬核性白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各35例(39眼)。對(duì)照組患者接受超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，觀察組患者接受小切口劈核法白內(nèi)障摘除術(shù)。比較2組患者的視力水平、散光程度、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量。結(jié)果：2組患者術(shù)前視力水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組患者視力水平較術(shù)前均顯著改善 (P<0.01)，觀察組患者術(shù)后4周和8周視力水平均高于對(duì)照組(P<0.01和P<0.05)。術(shù)前2組散光度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者散光度術(shù)后1周均明顯升高，8周后均呈下降趨勢(shì)(P<0.01和P<0.05)；術(shù)后同時(shí)期2組散光度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.64%，低于對(duì)照組的48.72%(P<0.05)；2組患者術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：綜合考慮視力水平、散光程度、生活質(zhì)量以及術(shù)后并發(fā)癥情況，小切口劈核法白內(nèi)障摘除術(shù)可作為基層醫(yī)院治療老年性硬核白內(nèi)障的方法。

白內(nèi)障摘除術(shù)；小切口劈核法；超聲乳化；視力；散光

白內(nèi)障是眼科常見疾病，超聲乳化治療的效果確切，但是操作較為復(fù)雜，費(fèi)用較高，且對(duì)于硬核性白內(nèi)障患者而言，超聲乳化時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多。小切口劈核法是在囊外白內(nèi)障摘除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的小切口微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)手術(shù)條件、醫(yī)療設(shè)備的要求相對(duì)較低[1]，且手術(shù)切口小，術(shù)后視力恢復(fù)快，不良反應(yīng)輕，可以取得與白內(nèi)障超聲乳化相同的手術(shù)效果。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，比較小切口劈核法與超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)在治療老年硬核性白內(nèi)障中的應(yīng)用效果。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年4月至2014年8月在我科接受治療的70例(78眼)老年性硬核性白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，所有患者均符合老年性硬核性白內(nèi)障的診斷，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和研究事項(xiàng)后進(jìn)行白內(nèi)障摘除手術(shù)，排除先天性白內(nèi)障、青光眼、外傷性白內(nèi)障、黃斑變性、角膜病變、眼部外傷患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各35例39眼。觀察組：男19例(22眼)，女16例(17眼)；年齡61～81歲；采用Emery-little晶狀體核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ級(jí)22眼，Ⅴ眼17眼。對(duì)照組：男21例(24眼)，女14例(15眼)；年齡61～80歲；Emery-little晶狀體核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ級(jí)24眼，Ⅴ眼15眼。2組患者眼數(shù)、年齡、Emery-little晶狀體核硬度分級(jí)等資料均具有可比性。

1.2手術(shù)方法2組患者術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、視力、散光度、眼壓等檢查。結(jié)膜囊表面麻醉和球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，首先作12點(diǎn)鐘方位一個(gè)時(shí)鐘的球結(jié)膜切開，于結(jié)膜瓣后在角膜緣后1.0 mm做一約3.0 mm長(zhǎng)反眉弓狀1/2深鞏膜隧道切口，分離至角膜緣內(nèi)約1.0 mm，穿刺進(jìn)入前房，而后在透明角膜1.0 mm,9點(diǎn)鐘方位角膜緣處做一輔助切口，由切口注入黏彈劑。在完成上述操作后，對(duì)照組進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，具體如下：使用Universal Ⅱ型超聲乳化儀(美國(guó)愛爾康公司)，超聲乳化能量為90%～100%，負(fù)壓為200～250 mmHg，吸引流量為30～35 mL/min，超聲乳化時(shí)間12～87 s。于3點(diǎn)鐘方位處做輔助側(cè)切口，行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5～6.0 mm、水分離晶狀體核，超聲乳化清除晶狀體核，吸除殘留晶狀體皮質(zhì)，植入折疊式人工晶體。術(shù)畢球結(jié)膜囊下注射慶大霉素及涂典必殊眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染。觀察組進(jìn)行小切口劈核法白內(nèi)障摘除術(shù)，具體如下：用截囊針自11點(diǎn)半方位進(jìn)針行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層晶狀體核，撥動(dòng)晶狀體核并使其懸浮進(jìn)入前房，在晶狀體核上下注入黏彈劑，根據(jù)核的大小及硬度可適度擴(kuò)大內(nèi)口，用Akahoshi劈核器劈為兩半，先用右手持墊板順勢(shì)移向右邊，雙手托出右邊半核，同法托出左邊半核，將晶狀體核后取出后吸出晶狀體皮質(zhì)，注入黏彈劑，植入人工晶體，術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液眼藥水滴眼。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1視力水平和散光程度手術(shù)前和手術(shù)后1周、4周、8周和12周時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)視力量表觀察2組患者的患眼視力情況和散光程度。

1.3.2并發(fā)癥包括角膜水腫、房水混濁、一過性高眼壓、瞳孔變形等并發(fā)癥。

1.3.3生活質(zhì)量采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表(SF-36)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，量表包括36個(gè)條目，涉及總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康八個(gè)方面。得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組患者手術(shù)前后視力水平2組患者術(shù)前視力水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后視力水平均較術(shù)前顯著改善(P<0.01)，觀察組患者術(shù)后4周和8周、12周視力水平均高于對(duì)照組(P<0.01～P<0.05)，2組患者術(shù)后1周視力水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1　2組患者手術(shù)前后視力水平比較±s)

2.22組患者手術(shù)前后散光程度比較2組患者術(shù)前散光度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者散光度術(shù)后1周均明顯升高，術(shù)后8周后呈下降趨勢(shì)(P<0.05～P<0.01)；2組患者術(shù)后同時(shí)期散光度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)中虹膜損傷1例，前房反應(yīng)3例，角膜水腫2例，一過性高眼壓4例；對(duì)照組虹膜損傷2例，前房反應(yīng)6例，角膜水腫5例，一過性高眼壓6例。均于術(shù)后7 d自行消失或?qū)ΠY治療后恢復(fù)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.64%，低于對(duì)照組的48.72%(χ2=4.45，P<0.05)。

表2　2組患者手術(shù)前后散光程度比較±s)

q檢驗(yàn)：與術(shù)前比較*P<0.05，**P<0.01；與術(shù)后1周比較△P<0.05，△△P<0.01；與術(shù)后4周比較#P<0.05

2.42組患者生活質(zhì)量比較觀察組患者的SF-36總體健康評(píng)分(56.63±7.43)分，對(duì)照組患者的SF-36總體健康評(píng)分(56.24±6.92)分，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.24，P>0.05)。

3　討論

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是白內(nèi)障手術(shù)的主流方向，其通過超聲乳化的方式打碎白內(nèi)障核，具有操作方便簡(jiǎn)單、局部組織損傷小、無需縫合切口、視力恢復(fù)迅速的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)大中城市首選治療白內(nèi)障的手術(shù)方法[2]。但是，對(duì)于操作不熟練、經(jīng)驗(yàn)不豐富的手術(shù)者而言，超聲乳化的操作會(huì)造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，角膜內(nèi)皮功能將失代償，導(dǎo)致大泡性角膜病變的發(fā)生。此外，超聲乳化對(duì)手術(shù)條件的要求較高，如前方必須保持足夠的深度和持久的穩(wěn)定，眼壓必須適中等，且其設(shè)備較為昂貴；手術(shù)操作醫(yī)生的培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，不利于在基層醫(yī)院的推廣[3]。

白內(nèi)障最突出的臨床癥狀是視物模糊、視力水平下降，無論是小切口劈核技術(shù)還是超聲乳化技術(shù)，治療的目標(biāo)都是取出白內(nèi)障核、使得外來物體投射的光線能夠順利抵達(dá)視網(wǎng)膜，保證理想的視力水平[4]。囊外白內(nèi)障摘除術(shù)是超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)之外的另一種手術(shù)治療方式，在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的小切口劈核法白內(nèi)障摘除術(shù)對(duì)晶狀體核的處理技巧進(jìn)行了改良，更加符合微創(chuàng)外科的理念，且對(duì)手術(shù)條件、醫(yī)療設(shè)備的要求相對(duì)較低，更加適合在基層醫(yī)院推廣使用[5]。本研究表明，2組患者術(shù)前視力水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后視力水平均較術(shù)前顯著改善 (P<0.01)，觀察組患者術(shù)后4周和8周視力水平均高于對(duì)照組(P<0.01和P<0.05)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[6-7]也有類似的報(bào)道，提示小切口劈核法白內(nèi)障摘除術(shù)治療后視力水平恢復(fù)相對(duì)較慢，但小切口劈核法與超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)治療后的視力恢復(fù)水平無差異，提示小切口劈核法可以取得與超聲乳化相近的手術(shù)效果。

術(shù)后發(fā)生散光是影響視力恢復(fù)的主要因素之一，而術(shù)后發(fā)生角膜散光的主要原因在于手術(shù)過程中形成的切口，如角膜緣切口、鞏膜隧道切口等，造成角膜形態(tài)的改變。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的價(jià)值在于碎核徹底、局部組織損傷小，這不僅有利于視力水平的恢復(fù)，還能夠減少角膜散光的發(fā)生。小切口劈核法對(duì)傳統(tǒng)的囊外白內(nèi)障摘除術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，縮小了手術(shù)切口，同樣能夠控制角膜受到損傷的程度，進(jìn)而降低術(shù)后散光發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。我們比較了術(shù)后2組患者的角膜散光程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這就說明與超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)比較，小切口劈核法白內(nèi)障摘除術(shù)治療不會(huì)增加角膜內(nèi)皮損傷的程度，2種手術(shù)方式術(shù)后角膜散光程度相當(dāng)，進(jìn)一步分析其原因，考慮是由于小切口劈核手術(shù)中選擇文獻(xiàn)報(bào)道的角膜曲率最大子午線軸向行鞏膜隧道式反眉弓狀小切口，遠(yuǎn)離角膜緣，從而減少術(shù)后散光[9]。此外，本研究中觀察組患者的SF-36總體健康評(píng)分(56.63±7.43)分，對(duì)照組患者的SF-36總體健康評(píng)分(56.24±6.92)分，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，也進(jìn)一步證實(shí)小切口劈核法可以取得與超聲乳化相近的手術(shù)效果。

對(duì)于Ⅳ級(jí)以上的硬核實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，所需要的超聲能量較大，時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是老年患者，其眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度隨著年齡增長(zhǎng)而降低，易出現(xiàn)角膜內(nèi)皮損傷及后囊破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，部分學(xué)者建議白內(nèi)障治療方法應(yīng)在最大程度恢復(fù)視力水平基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院設(shè)備條件、醫(yī)生技術(shù)水平及患者情況進(jìn)行選擇[10-11]。本研究中，小切口劈核法白內(nèi)障摘除術(shù)的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為25.64%，低于對(duì)照組的48.72%(P<0.05)，提示對(duì)于老年硬核性白內(nèi)障患者，小切口劈核法白內(nèi)障摘除術(shù)的安全性較高。小切口劈核法手術(shù)最關(guān)鍵的操作環(huán)節(jié)是劈核[12]，在該過程中需要注射充足的黏彈劑以保證晶體核能夠充分游離于前房，保護(hù)角膜內(nèi)皮以及晶狀體后囊膜；在使用注水套圈器取出劈開的晶體核時(shí)，如果所遇到的阻力較大，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)外切口以保證晶體核順利取出，同時(shí)也避免角膜內(nèi)皮損傷和晶狀體后囊膜的損傷，本研究中，因劈核法為雙手法，部分患者需要適度延長(zhǎng)切口，但是最大切口為3.5 mm，仍具有切口較小的優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)大切口后，所有患者晶體核均一次順利取出，降低了對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。

綜上，綜合考慮視力水平、散光程度、生活質(zhì)量以及術(shù)后并發(fā)癥情況，小切口劈核法白內(nèi)障摘除術(shù)可作為基層醫(yī)院治療老年性硬核白內(nèi)障的方法。

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(本文編輯劉璐)

Comparison of therapeutic effect of small incision nucleus fragmentation method and phacoemulsification cataract surgery in the treatment of senile hard nuclear cataract

JIN Shou-mei,FENG Yun-hong,XIE Jing,CHEN Zhao-sheng,ZENG Ting

(ShenzhenKeyLaboratoryofENT,InstituteofENT&LonggangENTHospital,ShenzhenGuangdong518172,China)

Objective:To compare the therapeutic effects of small incision nucleus fragmentation method and phacoemulsification cataract surgery in the treatment of senile hard nuclear cataract.Methods:Seventy patients(78 eyes) with senile hard nuclear cataract were randomly divided into the observation group and control group[35 cases(39 eyes),each group].The observation group and control group were treated with the small incision nucleus fragmentation method and phacoemulsification cataract surgery,respectively.The visual acuity,astigmatism degree,adverse reaction and quality of life between two groups were compared.Results:The difference of the visual acuity between two groups before operation was not statistically significant(P> 0.05),the postoperative visual acuity levels in two groups were significantly improved(P<0.01),and the visual acuity levels after 4 and 8 weeks of operation in observation group were higher than those in control group(P<0.01 andP<0.05).The difference of astigmatism degree between two groups before operation was not statistically significant(P>0.05),the astigmatism degree increased significantly after 1 week of operation,and decreased after 8 weeks of operation(P<0.01 andP<0.05).The difference of astigmatism degree between two groups after operation was not statistically significant(P>0.05).The incidence of adverse reaction in observation group(25.64%) was lower than that in control group(48.72%) (P<0.05).The difference of the postoperative quality of life scores between two groups was not statistically significant(P>0.05).Conclusions:According to the visual acuity level,astigmatism degree,quality of life and complications,the small incision cataract extraction and chop technique can be used as the treatment method of senile cataract in the primary hospital.

cataract extraction;small incision nucleus fragmentation method;phacoemulsification;vision;astigmatism

2015-06-01

深圳市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目(ZDSYS 201506050935272)

單位] 廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院耳鼻咽喉醫(yī)院 廣東省深圳市耳鼻咽喉研究所 眼科，518172

[作者簡(jiǎn)介] 金守梅(1980-)，女，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)07-0908-04

R 779.66

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.023