王春喜，宗慧凱，劉建峰

(河南省第二人民醫(yī)院 骨科，鄭州 451191)

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鎖定鈦板前內(nèi)側(cè)放置術(shù)治療肱骨干骨折30例

王春喜，宗慧凱，劉建峰

(河南省第二人民醫(yī)院 骨科，鄭州 451191)

目的觀察鎖定鈦板前內(nèi)側(cè)放置術(shù)治療肱骨干骨折的臨床療效。方法選取2010年11月—2013年6月收治的肱骨干骨折30例，男19例，女11例；年齡18～65(45.5±5.9)歲；根據(jù)AO分型分類，A型6例，B型14例，C型10例。應(yīng)用鎖定鈦板前內(nèi)側(cè)放置術(shù)治療，術(shù)后隨訪10～20(13.2±4.6)個月，并觀察其臨床效果。結(jié)果30例患者骨折均愈合，骨折愈合時間12～32周。末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)功能按Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)28例，良2例；肘關(guān)節(jié)功能按Hss評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)29例，良1例。無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生。結(jié)論鎖定鈦板前內(nèi)側(cè)放置術(shù)是治療肱骨干骨折的一種安全有效的治療方法。

肱骨干骨折；前內(nèi)側(cè)放置術(shù)；鎖定鈦板固定

肱骨干骨折占臨床骨折中的3%[1]。鋼板內(nèi)固定技術(shù)是經(jīng)典的治療方法，在肱骨干骨折治療中具有相當(dāng)大的優(yōu)勢，傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定技術(shù)，鋼板通常放置在肱骨的前外側(cè)，但通過臨床觀察，鈦板前內(nèi)側(cè)放置更加方便，在手術(shù)顯露、減低骨折不愈合率、減少橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷、縮短手術(shù)時間等方面更具優(yōu)勢。本文對河南省第二人民醫(yī)院收治的肱骨干骨折患者30例，行鎖定鈦板前內(nèi)側(cè)放置術(shù)治療?，F(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組30例，男19例，女11例；年齡18～65(45.5±5.9)歲；右側(cè)17例，左側(cè)13例。致傷原因：交通事故16例，跌傷14例。骨折按AO分型[2]：A型6例，B型14例，C型10例。其中開放性骨折6例：Custilo Ⅰ型4例，Ⅱ型2例。開放性骨折均在入院后急診清創(chuàng)，受傷至手術(shù)時間3～14(10.5±2.9)d。

1.2手術(shù)方法在頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，采用仰臥位，患肢外展60°，將上臂保持外旋位，以骨折端為中心，沿肱二頭肌外緣、頭靜脈內(nèi)緣的內(nèi)側(cè)作縱形直切口，根據(jù)骨折情況調(diào)整切口長度，向近端可延長達(dá)三角肌的前緣，向遠(yuǎn)端可延伸至肘窩前緣的中點(diǎn)。顯露肱二頭肌的外緣并向內(nèi)牽開肱二頭肌，顯露肱肌，于肱肌中間縱向鈍性分離肱肌，骨膜下顯露肱骨骨折兩斷端，顯露肱骨前內(nèi)側(cè)緣，清理骨折斷端的血塊及軟組織，如合并橈神經(jīng)損傷可探查處理，直視下復(fù)位骨折端，將合適長度鎖定鈦板放置肱骨干前側(cè)固定，遠(yuǎn)近端至少要分別固定6層骨皮質(zhì)，檢查骨折復(fù)位良好，固定牢固，被動活動骨折斷端無異?；顒?，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合各組織。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d，2 d后拔除引流管。疼痛消失后進(jìn)行適度肩肘關(guān)節(jié)主被動活動。術(shù)后3個月內(nèi)每月復(fù)查1次，以后每3個月復(fù)查1次，術(shù)后隨訪時間10～20個月(13.2±4.6)。

2　結(jié)果

30例患者均獲隨訪，骨折均在12～32周內(nèi)愈合，1例患者出現(xiàn)前外側(cè)感覺麻痹，3個月后恢復(fù)正常，其余均未發(fā)生肩肘關(guān)節(jié)活動受限及骨折畸形愈合，也無內(nèi)固定失敗、橈神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能評分見表1。

表1　術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)評分情況

3　討論

肱骨干骨折最易損傷橈神經(jīng)，特別是發(fā)生在肱骨中下1/3時。橈神經(jīng)走行于肱骨外上髁上方，穿外側(cè)肌間隔，位置相對固定且最靠近肱骨體，易被骨折端或手術(shù)牽拉損傷，而本手術(shù)入路在上臂中下段暴露肱肌后，直接縱向剖開肱肌，不需顯露橈神經(jīng)，可直視下顯露肱骨干，前置的鎖定鈦板被肱肌和肱二頭肌覆蓋，與橈神經(jīng)并不接觸，從而減少了橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的風(fēng)險。安智全等[3]研究表明，采用前置鈦板治療肱骨中下段骨折時，接骨板外緣和橈神經(jīng)穿出外側(cè)肌間隔的部分之間的平均距離 >15 mm，因此鎖定鈦板前置是相對安全的，術(shù)中可以減少對橈神經(jīng)的干擾。

從肱骨干的解剖特點(diǎn)看，肱骨干近端類似圓柱形，中下段分為三面：前內(nèi)側(cè)面、前外側(cè)面、后外側(cè)面，靠近遠(yuǎn)端幾乎變?yōu)楸馄?。肱骨干前外?cè)解剖平面不很規(guī)則，骨面扭曲,前外側(cè)放置接骨板，通常需要塑形，帖附性較差，容易偏離原位，操作不便。另外，對橈神經(jīng)處理也比較復(fù)雜，通常需要分離橈神經(jīng)并行牽開保護(hù)，分離的橈神經(jīng)又需斜跨內(nèi)植物的表面，不論放置還是取出內(nèi)固定都會對橈神經(jīng)造成一定的損傷刺激，大大增加了橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的概率。而肱骨前內(nèi)側(cè)無肌肉附著，骨面較為光滑平直，鋼板不須塑形可直接安放，術(shù)中不須游離橈神經(jīng)，內(nèi)固定物取出術(shù)時，也不必顯露橈神經(jīng)。醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的可能性很小。尹自飛等[4]研究亦證實肱骨干內(nèi)側(cè)平整，無重要神經(jīng)血管，適合鋼板植入。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，肱骨干外側(cè)為張力側(cè)，根據(jù)AO指導(dǎo)原則接骨板應(yīng)放置外側(cè)，更符合張力帶原理[5]，而實際上肱骨承受更多的是扭轉(zhuǎn)應(yīng)力[6]和拉伸應(yīng)力，張應(yīng)力相當(dāng)?shù)汀τ趶垜?yīng)力和拉伸力，前內(nèi)側(cè)放置的鎖定鈦板強(qiáng)度基本上可抵消這種應(yīng)力。而對于肱骨干主要的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，鎖定鈦板與螺釘之間通過鎖定裝置結(jié)合在一起，形成內(nèi)固定支架，它所提供的角性穩(wěn)定性，能很好地與之對抗[7]。所以鎖定鈦板前內(nèi)側(cè)放置更符合肱骨干的解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)性能。需要注意的是在暴露骨折端過程中，上肢盡量保持外旋位，這樣可使橈神經(jīng)轉(zhuǎn)向外側(cè)遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，降低橈神經(jīng)損傷風(fēng)險。另外，對于累及肱骨近端 1/3 的骨折，鋼板需通過三角肌下間隙固定于肱骨近端內(nèi)側(cè)面，可導(dǎo)致在上臂旋轉(zhuǎn)時鋼板與三角肌產(chǎn)生撞擊，因此鋼板不宜放置過高[8]，必要時需適當(dāng)行三角肌粗隆處松解。

綜上所述，前外側(cè)入路前內(nèi)側(cè)放置鎖定加壓鈦板，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)肌間隙進(jìn)入，遠(yuǎn)離肩肘關(guān)節(jié)，不影響肩肘關(guān)節(jié)功能。②除存在橈神經(jīng)原發(fā)損傷外，不必另外游離橈神經(jīng)，節(jié)約手術(shù)操作和組織暴露時間。③前內(nèi)側(cè)面光滑平整，直視下骨折易復(fù)位，鋼板易放置，操作簡單方便。④有利于減少橈神經(jīng)損傷機(jī)率。由此可見，前內(nèi)側(cè)放置鎖定鈦板治療肱骨干骨折具有并發(fā)癥少、操作簡單方便等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[責(zé)任編校：趙唯賢]

Treatment of Humeral Shaft Fracture with Locking Titanium Plate of Anterior Medial Placement in 30 Cases

WANG Chun-xi, ZONG Hui-kai, LIU Jian-feng

(DepartmentofOrthopedics,SecondHospitalofHenanProvince,ZhengzhouHenan451191,China)

ObjectiveTo investigate the anterior medial placed locking titanium plate clinical curative effect in the treatment of humeral shaft fracture. MethodsFrom November 2010 to June 2013 , 30 cases of humeral shaft fractures were treated with the anterior medial placed locking titanium plate, 19 cases were male, 11 cases were female; age 18-65 year old, average(45.5±5.9)years old. According to the AO classification, Type A 6 cases, Type B 14, Type C in 10 cases. The groups were followed up for 10-20 months and its clinical effect was observed. Results30 cases with fractures were healed, the healing time of fracture of 12-32 weeks. At the end of the follow-up visit, the shoulder joint function was evaluated by Neer score: excellent in 28 cases, good in 2 cases. The function of elbow joint was evaluated by Hss score: excellent in 29 cases, good in 1 cases, and no iatrogenic radial nerve injury occurred. ConclusionThe anterior medial placed locking titanium plate in the treatment of humeral shaft fracture is a safe and effective method of convenient.

fracture of humeral shaft； anterior medial placement； locking titanium plate

2015-10-16

王春喜(1979-)，男，河南省遂平縣人，碩士，主治醫(yī)師 ，從事中西醫(yī)結(jié)合骨傷臨床與研究工作。

R 683.41

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1008-9276(2016)04-0276-03