張碧艷黃 昱

社區(qū)慢性病健康管理及效果評(píng)價(jià)※

張碧艷1黃 昱2

目的 探討社區(qū)慢性病健康管理的效果，為慢性病健康管理提供參考依據(jù)。方法 按照以社區(qū)為基礎(chǔ)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，將320例高血壓、糖尿病患者分為管理組（160例）和對(duì)照組（160例）。對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，對(duì)管理組患者實(shí)施為期1年的健康管理，根據(jù)患者病情制訂適宜的運(yùn)動(dòng)量和攝入量，同時(shí)對(duì)其不良嗜好或習(xí)慣予以糾正，對(duì)心理問(wèn)題予以疏導(dǎo)。結(jié)果 通過(guò)健康管理，提高了慢性病患者的健康意識(shí)，管理組患者管理后與管理前相比，除了管理前后血脂水平變化無(wú)顯著性差異外，其余BMI、食品攝入、運(yùn)動(dòng)量、SBP、DBP、FBG、PBG、HbA1c、健康狀況及衛(wèi)生資源利用變化等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 慢性病健康管理改善了慢性病患者的健康狀態(tài)，改變了不良的生活方式，有效控制了疾病的發(fā)生與發(fā)展，提高了慢性病患者的健康水平、生活和生命質(zhì)量。

社區(qū)；慢性??；健康管理；效果評(píng)價(jià)

目前，廣州市黃埔區(qū)的慢性病患者（高血壓、糖尿?。┯奢爡^(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，其對(duì)患者建立健康檔案，每年隨訪 4次，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)，督促患者自我保健管理，在其知情同意后，每年健康檢查1次［1］。為了探索和實(shí)踐社區(qū)慢性病健康管理，2012年6月黃埔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用社區(qū)健康管理模式對(duì) 320例高血壓、糖尿病患者進(jìn)行健康管理，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織慢性病健康管理工作提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以社區(qū)為基礎(chǔ)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，將 320例高血壓、糖尿病患者分為管理組和對(duì)照組，各160例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為35～80歲的男性或女性；②有醫(yī)療記錄證實(shí)的高血壓、糖尿病患者；③必須是居住在社區(qū)的高血壓、糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常的患者；②同時(shí)患有腫瘤，且近半年內(nèi)接受過(guò)化療或放療的患者；③患者年齡小于35歲或大于80歲的患者；④存在可能導(dǎo)致參加者不依從及失訪的患者；⑤正在參加或近30天內(nèi)參加過(guò)其他研究項(xiàng)目的患者；⑥伴有嚴(yán)重軀體功能損傷的中風(fēng)患者。

1.2 調(diào)查方法 對(duì)兩組患者進(jìn)行相應(yīng)調(diào)查。①健康調(diào)查：包括體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。②問(wèn)卷調(diào)查：收集患者的健康信息，并對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行全面評(píng)估。③健康評(píng)價(jià)：將患者各項(xiàng)調(diào)查結(jié)果錄入慢性病信息管理系統(tǒng)，建立個(gè)人健康檔案，對(duì)其健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析；根據(jù)其具體情況制訂針對(duì)性的、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)和非藥物防治方案。

1.3 管理方法

1.3.1 管理措施 對(duì)照組患者按常規(guī)的就診規(guī)律服藥控制病情，社區(qū)醫(yī)師定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪和常規(guī)的指導(dǎo)，并登記病情控制情況。管理組患者實(shí)施為期1年的健康管理：①?gòu)?qiáng)化管理期（0—3個(gè)月）：對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，規(guī)范日常運(yùn)動(dòng)與飲食。量化飲食應(yīng)用愛(ài)荷州立大學(xué)的食物（ISUF）方法，計(jì)算公式：總的食物攝入量/n天=k天/n天×總的食物攝入量/k天［2］。運(yùn)動(dòng)能量計(jì)算應(yīng)用2000年Barbara［3］等發(fā)表的《體力活動(dòng)概要》更新版的各種運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量（MET）強(qiáng)度水平方法，計(jì)算公式：1MET=3.5 ml O2/kg·min=1 kcal/kg·h［4］。②鞏固期（第4—6個(gè)月）：繼續(xù)執(zhí)行規(guī)范的運(yùn)動(dòng)和飲食計(jì)劃。③跟蹤期（第7—12個(gè)月）：繼續(xù)執(zhí)行規(guī)范的運(yùn)動(dòng)和飲食計(jì)劃。病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的患者經(jīng)醫(yī)師同意后可以開(kāi)始減藥。

1.3.2 動(dòng)態(tài)管理 定期對(duì)患者的腰圍、體重、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①物理檢查指標(biāo)體重、體重指數(shù)

（BMI）、腰圍（WC）、血壓；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：用葡萄糖氧化酶終點(diǎn)法檢測(cè)空腹血糖（FBG）和餐后血糖（PBG），用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），血脂4項(xiàng)包括酶終點(diǎn)法檢測(cè)膽固醇（TC）、GPO/PAP法檢測(cè)三酰甘油（TG）、直接法/過(guò)氧化氫酶清除法檢測(cè)高密度脂蛋白（HDL-C）、直接法/表面活劑清除法檢測(cè)低密度脂蛋白（LDL-C）。②有效運(yùn)動(dòng)量：每天超過(guò)半小時(shí)的體力活動(dòng)或體育鍛煉所消耗的熱量?？傔\(yùn)動(dòng)量：每天全部體力活動(dòng)或體育鍛煉的總和所消耗的熱量。健康狀況及衛(wèi)生資源利用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)斯坦福大學(xué)病人教育研究中心Lorig等創(chuàng)建的慢性病自我管理研究測(cè)量表中的健康結(jié)局部分及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)［5］。

1.5 質(zhì)量控制 ①人員培訓(xùn)：由項(xiàng)目組專家對(duì)項(xiàng)目組全體成員進(jìn)行項(xiàng)目相關(guān)理論與技能的培訓(xùn)。②實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量控制：健康教育基礎(chǔ)講座階段（參與率≥90%）；管理培訓(xùn)與演練階段（掌握率100%）；行為管理階段（定時(shí)抽查評(píng)估記錄質(zhì)量）。③評(píng)價(jià)過(guò)程中的質(zhì)量控制：基線調(diào)查和效果評(píng)價(jià)中進(jìn)行量表測(cè)評(píng)時(shí)，由經(jīng)過(guò)項(xiàng)目組成員一對(duì)一進(jìn)行，確保調(diào)查過(guò)程的規(guī)范、統(tǒng)一。資料錄入過(guò)程中，對(duì)變量設(shè)置取值范圍進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)；并以雙錄入進(jìn)行對(duì)比檢錯(cuò)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，管理前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本研究納入的320例患者中，男120例，女200例，性別比為1:1.67；年齡45～72歲，平均（61±7）歲，管理組和對(duì)照組患者在性別、文化程度、家庭月收入、目前是否工作、病情嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間、生活方式的一般資料構(gòu)成基本相同，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 體重、WC和BMI變化情況 管理前，兩組患者體重、WC和BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；管理后，兩組患者的體重、WC和 BMI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 各類食品攝入情況 管理前與管理后進(jìn)行對(duì)比，兩組患者各類食品的攝入不合理率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P≤0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 運(yùn)動(dòng)量變化 兩組患者管理前各運(yùn)動(dòng)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）；管理后，兩組各運(yùn)動(dòng)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 高血壓患者管理前后血壓水平比較 兩組高血壓患者管理前的SBP、DBP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；管理后，兩組高血壓患者的SBP、DBP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者管理前后的體重、WC和BMI變化情況（±s）

表2 兩組患者管理前后的體重、WC和BMI變化情況（±s）

組別 例數(shù) 管理前 管理后 　管理前 管理后 　管理前　　管理后體重（kg） 　WC（cm） 　BMI對(duì)照組 160 　74±14 　74±9 　93±12 　93±7 28.0±3.7 28.2±2.9管理組 160 　73±12 　63±6 　92±12 　80±6 27.7±3.8 23.6±1.0 t值 　 　0.103 　2.022 　0.0574 　2.692 　0.111 　2.939 P值 　 　?。?.05 ?。?.05 ?。?.05 ?。?.05 　＞0.05 　?。?.05

2.6 糖尿病患者管理前后血糖水平比較 兩組糖尿病患者管理前FBG、PBG及HbA1c水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）；管理后，兩組糖尿病患者的FBG、PBG及HbA1c水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表6。

2.7 血脂水平比較 兩組患者管理前血脂4項(xiàng)TC、 TG、HDL-C及LDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；管理后，兩組患者LDL-C水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而 TC、TG及HDL-C水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表7。

表3 兩組患者管理前后各類食品攝入不合理情況比較［例（%）］

表4 兩組患者管理前后運(yùn)動(dòng)量變化情況（±s）

表4 兩組患者管理前后運(yùn)動(dòng)量變化情況（±s）

組別　例數(shù)　管理前　管理后　管理前 管理后 　管理前 　管理后總運(yùn)動(dòng)量（kcal） 　有效運(yùn)動(dòng)量（kcal） 有效運(yùn)動(dòng)量/總運(yùn)動(dòng)量對(duì)照組　160 508±325 557±220 137±129 153±96 27±15 　30±12管理組　160 503±348 897±103 143±123 308±55 28±18 　53±10 t值 　 　0.0206　2.743 　0.066 　2.746 　0.084 　2.886 P值 　 　＞0.05　?。?.05　?。?.05 ?。?.05 　＞0.05 　?。?.05

表5 兩組高血壓患者管理前后血壓水平比較（mmHg，±s）

表5 兩組高血壓患者管理前后血壓水平比較（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 　　例數(shù) 　　管理前 　　管理后 　 　管理前 　　管理后SBP 　DBP對(duì)照組 　100 　129±17 　135±10 　 　79±13 　81±9管理組 　100 　126±15 　115±10 　 　78±11 　64±8 t值 　 　0.259 　2.771 　 　0.115 　2.767 P值 　 　?。?.05 　?。?.05 　 　＞0.05 　?。?.05

表6 兩組糖尿病患者管理前后FBG、PBG及HbA1c水平比較（±s）

表6 兩組糖尿病患者管理前后FBG、PBG及HbA1c水平比較（±s）

組別　例數(shù)　管理前　管理后　管理前 管理后 管理前　管理后FBG（mmol/L） 　PBG（mmol/L） 　HbA1c（%）對(duì)照組　60　9.2±3.7 9.2±1.9 11.5±3.8 11.4±2.1 7.4±3.4 7.6±0.7管理組　60　9.1±3.6 6.0±1.3 11.2±2.8 8.1±1.1 7.5±1.0 6.5±0.3 t值　 　0.038　2.724　0.125 　2.728 　0.055　2.831 P值　 　?。?.05?。?.05　?。?.05 　＜0.05 ?。?.05?。?.05

2.8 健康狀況及衛(wèi)生資源利用比較 與管理前相比，管理組患者精力評(píng)分較對(duì)照組明顯增高，健康擔(dān)憂、健康自評(píng)、情緒低落評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。并且管理組患者以往 6個(gè)月門診次數(shù)及住院次數(shù)均比對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。見(jiàn)表8。

表7 兩組糖尿病患者管理前后血脂水平的變化情況（mmol/L，±s）

表7 兩組糖尿病患者管理前后血脂水平的變化情況（mmol/L，±s）

表8 兩組患者管理后健康狀況及衛(wèi)生資源利用情況比較（±s）

表8 兩組患者管理后健康狀況及衛(wèi)生資源利用情況比較（±s）

3 討論

近年來(lái)，慢性非傳染性疾病已發(fā)展成為影響世界居民健康的第一因素，關(guān)于慢性非傳染性疾病的預(yù)防和控制的研究有利于臨床的長(zhǎng)足發(fā)展，但是預(yù)防與控制工作的長(zhǎng)期性和連續(xù)性對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)性和便捷性都提出了較高的要求。世界衛(wèi)生組織提出，要建立以預(yù)防為主的慢性病健康管理新模式。有報(bào)道表明，在我國(guó)已經(jīng)開(kāi)始了慢性病健康管理的相關(guān)研究［6-7］。Friedl研究認(rèn)為，WC比BMI更能反映肥胖狀況［8］，而肥胖是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI越大其患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)越高［9］。有研究認(rèn)為，WC每增加1 cm，則發(fā)生2型糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)度是原來(lái)的1.044倍［10］。

本研究中，高血壓、糖尿病患者在正常用藥的情況下，通過(guò)健康管理使其病情得到良好控制，說(shuō)明正確的指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)是落實(shí)綜合治療慢性病的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)健康管理后，管理組患者的病情得到了良好的控制，說(shuō)明通過(guò)對(duì)患者的飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，并對(duì)其生活方式及行為進(jìn)行治療性調(diào)整，是改善慢性病患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。并且，管理后管理組患者的體重、WC和BMI有明顯改善，說(shuō)明通過(guò)健康管理可以有效降低高血壓及糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究前，管理組多數(shù)患者的膳食結(jié)構(gòu)不合理，經(jīng)管理后膳食結(jié)構(gòu)不合理的比例明顯下降，很大程度上改善了慢性病患者的不良生活習(xí)慣，幫助其養(yǎng)成良好的生活方式。經(jīng)健康管理后，管理組患者的血壓、血糖以及血脂水平均有所改善，其中血壓、血糖水平改善較為明顯，說(shuō)明通過(guò)健康管理可以幫助患者穩(wěn)定病情，改善身體各項(xiàng)指標(biāo)；而血脂水平改善不明顯，其原因可能與血脂的影響因素復(fù)雜有關(guān)，很難在短時(shí)間內(nèi)得到有效改善，因此需要進(jìn)一步觀察健康管理對(duì)患者血脂水平的影響情況。

值得注意的是，本組研究對(duì)象中初中以上學(xué)歷占比很高，文化程度普遍較高，因此研究結(jié)論不夠客觀，尤其是對(duì)城中村轉(zhuǎn)制社區(qū)中的可行性仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，本研究對(duì)象為自愿參加，依從性相對(duì)較高，所以，本研究結(jié)果不一定能代表社區(qū)所有高血壓及糖尿病患者的情況。

綜上所述，慢性病健康管理改善了慢性病患者的健康狀態(tài)，改變其不良生活方式，有效控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，提高了慢性病患者的健康水平、生活及生命質(zhì)量。

［1］ 趙燕萍，方紅，何丹丹，等.信息化基礎(chǔ)的慢性病“三位一體”管理模式的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（3A）:729-732.

［2］ 朱圣陶.日常攝入量估計(jì)方法研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生分冊(cè)，2009，36（1）:58-63.

［3］ Ainsworth BE，Haskell WL，Whitt MC，et al.Compendium of physical activities:an update of activity codes and MET intensities［J］. Med Sci Sports Exerc，2000，32（9）:498-504.

［4］ 孫唯佳，孫建琴，彭景.代謝當(dāng)量在評(píng)估體力活動(dòng)強(qiáng)度及健康效應(yīng)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（7）:1318-1320，1323.

［5］ Lorig K，Stewart，A，Ritter P，et al.Outcome measures for health e-ducation and other health care interventions［M］.Thousand Osks:SAGE Publications Inc.，1996.

［6］ 沈序英，史玲，王路昌，等.高血壓患者全科團(tuán)隊(duì)式社區(qū)健康管理效果評(píng)估［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（3）:873-873.

［7］ 張宏偉，李曉瑩.某銀行 105名職工慢性病健康管理［J］.中國(guó)健康管理學(xué)雜志，2008，2（1）:36-38.

［8］ Friedl KE.Waist circumference threshold values for type 2 diabetes risk［J］.J Diabetes Sci Technol，2009，3（4）:761-769.

［9］ 楊永利，付鵬鈺，胡東生，等.中國(guó)成年人高血壓患病區(qū)域聚集性及危險(xiǎn)因素的多水平模型分析［J］.中華流行病學(xué)雜志，2009，30（7）: 716-719.

［10］ 孫鳳，陶慶梅，陶秋山，等.中國(guó)臺(tái)灣地區(qū) 35～74歲健檢人群 2型糖尿病患病率以及5年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型［J］.中華疾病控制雜志，2013，17（5）:369-373.

R193

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.079

1廣州市黃埔區(qū)黃埔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州 510700

2廣州市黃埔區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東廣州 510700

※廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（編號(hào)：A2012554）

張碧艷（1981-），本科學(xué)歷，主管醫(yī)師。主要從事疾病預(yù)防控制工作