王 濤

舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉在胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

王 濤

目的 探討舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉在胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)患者中的應(yīng)用。方法 選取2013年2月至2014年4月沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院收治的52例手汗癥患者作為研究對(duì)象，將其采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各26例，所有患者均行胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療，對(duì)照組患者行芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉，觀察組患者行舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉。對(duì)比兩組患者的自主恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間等，并對(duì)麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、CO2充氣時(shí)（T2）、CO2充氣30 min（T3）、放氣后5 min（T4）以及拔管時(shí)（T5）等各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP以及HR水平進(jìn)行觀察對(duì)比。結(jié)果 觀察組患者的自主恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間等均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP以及HR水平波動(dòng)較明顯，在T1、T2、T3、T4以及T5時(shí)點(diǎn)，觀察組患者的SBP、DBP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在T1、T2以及T5時(shí)，觀察組HR水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)行胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療的手汗癥患者實(shí)施舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉處理，可明顯縮短患者蘇醒、拔管時(shí)間以及住院時(shí)間，并改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，整體麻醉效果較好。

胸腔鏡；胸交感神經(jīng)切斷術(shù)；舒芬太尼；異丙酚；麻醉處理；手汗癥

胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短的特點(diǎn)，麻醉實(shí)施要求起效快，術(shù)中患者要絕對(duì)安靜，且有一定的麻醉深度［1］。芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉，雖然能夠有效維持麻醉深度，但是術(shù)后患者蘇醒較慢［2］。舒芬太尼為一種特異性阿片μ受體激動(dòng)劑，具有起效快、代謝快以及鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在麻醉中得到廣泛應(yīng)用［3］。本研究對(duì)在我院行胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療的手汗癥患者實(shí)施舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2014年4月我院收治的52例手汗癥患者作為研究對(duì)象，兩組患者簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)我院倫理學(xué)批準(zhǔn)。將其采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各26例。觀察組患者中，男16例，女10例，年齡18～46歲，平均（25.9±1.9）歲，體重47～82 kg，平均（55.6± 0.9）kg，患病時(shí)間1～14年，平均（4.2±0.5）年；對(duì)照組患者中，男14例，女12例，年齡19～47歲，平均（26.0±1.8）歲；體重48～83 kg，平均（55.8± 1.2）kg；患病時(shí)間2～15年，平均（4.6±0.8）年。所有患者的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；排除心、肝、腎功能異常、術(shù)前服用影響代謝、血壓、血糖等藥物以及不積極配合治療的患者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均行胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療，觀察組患者實(shí)施舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130214；規(guī)格：2 ml）復(fù)合異丙酚（廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130314，規(guī)格：100 ml）麻醉，麻醉前半小時(shí)，為患者肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品（徐州萊恩藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130224；規(guī)格：1 ml:5 mg）、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127；規(guī)格：3 ml:15 mg）；患者進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放靜脈通道，對(duì)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）以及動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）等指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。

為患者靜脈注射0.4 μg/kg舒芬太尼、2～5 mg/kg異丙酚以及0.6 mg/kg阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20120869；規(guī)格：10 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給予氣管插管后，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量為8～10 ml/kg，吸入氧濃度為 80%，氧流量設(shè)置為 2 L/min，SaO2大于95%，呼末二氧化碳分壓（PETCO2）值為30～ 40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

麻醉維持：觀察組患者患者靜脈輸注 0.2～0.3 μg/（kg·h）舒芬太尼與2～4 mg/（kg·h）異丙酚，間斷性靜脈注射0.3 mg/kg阿曲庫(kù)銨。術(shù)前半小時(shí)逐漸減慢舒芬太尼輸注速率，減少為0.1 μg/（kg·h），異丙酚劑量減少為1～2 mg/（kg·h）；應(yīng)用德國(guó)Maico公司生產(chǎn)的ENDO-CO30型胸腔鏡為胸腔內(nèi)注入CO2，將胸內(nèi)壓維持為6～10 mmHg；手術(shù)結(jié)束前10 min停止應(yīng)用麻醉藥物。對(duì)照組患者實(shí)施芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉，芬太尼3～5 μg/kg，異丙酚2～2.5 mg/kg；麻醉方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉后，比較兩組患者的自主恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間，并對(duì)麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、CO2充氣時(shí)（T2）、CO2充氣30 min（T3）、放氣后5 min（T4）以及拔管時(shí)（T5）等各時(shí)點(diǎn)的 SBP、DBP以及 HR水平進(jìn)行觀察對(duì)比［4-5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自主恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間比較 觀察組患者的自主恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者自主恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者自主恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間比較（±s）

組別　　例數(shù)　自主恢復(fù)時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）完全蘇醒時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）對(duì)照組　52　7.2±1.2 　15.5±1.0 　17.0±1.6　11.0±1.6觀察組　52　3.7±0.8*　7.8±1.2*11.2±1.3*　5.2±0.8*t值 　 　6.012 　11.957 　17.855 　6.847 P值 　 　0.000 　0.000 　0.000 　0.000

2.2 各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP以及HR水平比較 對(duì)照組患者各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP以及HR水平波動(dòng)較明顯，在T1、T2、T3、T4以及T5時(shí)點(diǎn)，觀察組患者的SBP、DBP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在T1、T2以及T5時(shí)，觀察組患者的HR水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

手汗癥主要由交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度亢進(jìn)造成分泌腺過(guò)度分泌汗液導(dǎo)致，主要表現(xiàn)在手、腳或者面部，以局部濕冷、出汗較多為臨床表現(xiàn)。胸交感神經(jīng)切斷術(shù)是治療手汗癥的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短、安全簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程中需要建立 CO2氣腹，并保持一定壓力，但會(huì)對(duì)患者呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，例如胸腔內(nèi)壓增加，不僅會(huì)對(duì)患者生理因素產(chǎn)生干擾，而且還會(huì)增加麻醉管理難度。另外，行手術(shù)時(shí)需要將雙側(cè)胸交感神經(jīng)干切除，手術(shù)體位取半坐位，需要保持術(shù)野清晰，并要求患者絕對(duì)安靜，避免有任何肢體躁動(dòng)或嗆咳。該術(shù)式對(duì)麻醉也有較高要求，與一般全身麻醉相比，麻醉深度要偏深。但是，考慮到該術(shù)式治療時(shí)間較短，約為1.5 h，術(shù)后需要使患者快速恢復(fù)清醒。為此，選擇一種起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)以及代謝快的麻醉藥物至關(guān)重要。有研究指出，對(duì)患者實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，使用舒芬太尼不會(huì)對(duì)患者循環(huán)產(chǎn)生較大影響［6］。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP以及HR水平比較（±s）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP以及HR水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 　 　SBP（mmHg） 　DBP（mmHg） 　HR（次/min）對(duì)照組 52 T0　 　124±4 　79±4 　85±6 T1　 　149±4 　99±5 　103±9 T2　 　149±14 　92±8 　108±4 T3　 　122±8 　72±5 　68±7 T4　 　116±6 　71±4 　73±4 T5　 　138±4 　90±4 　92±8觀察組 52 T0　 　121±5 　74±4*　87±9 T1　 　124±7*　68±5*　75±8*T2　 　132±9*　89±6*　82±4*T3　 　114±5*　63±5*　64±6 T4　 　103±4*　65±7*　70±4 T5　 　121±8*　72±5*　78±10*

阿片類μ受體藥物主要包括μ1與μ2兩種，藥物與μ1受體相結(jié)合后，會(huì)發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用；但與μ2受體相結(jié)合后，會(huì)產(chǎn)生明顯的呼吸抑制［7］。舒芬太尼與μ1受體結(jié)合能力明顯高于芬太尼與μ1受體的結(jié)合能力，且與芬太尼相比，具有更高的選擇性，可發(fā)揮更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果［8］。本研究對(duì)我院收治的行胸腔鏡胸交感神經(jīng)切除術(shù)治療的手汗癥患者的麻醉方法進(jìn)行探討，給予對(duì)照組芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉，給予觀察組舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉。其中，舒芬太尼屬于一種新型 μ受體激動(dòng)劑，直接對(duì)血管產(chǎn)生作用，產(chǎn)生內(nèi)皮與非內(nèi)皮依賴性血管舒張；且該藥物會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放產(chǎn)生抑制，進(jìn)而有效維持麻醉過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并能抑制氣管插管與拔管時(shí)的心血管反應(yīng)；另外，其對(duì) μ受體的特異性結(jié)合能力明顯較 δ受體高，δ受體為延髓后部控制嘔吐中樞的受體。因此，采取舒芬太尼麻醉可大大降低嘔吐、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，舒芬太尼麻醉對(duì)人體產(chǎn)生作用后起效和代謝速度較快，鎮(zhèn)痛效果比較理想［9-10］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的自主恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組；在T1、T2、T3、T4以及T5時(shí)點(diǎn)觀察組SBP、DBP水平均低于對(duì)照組，且在 T1、T2以及 T5時(shí)觀察組HR水平明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明觀察組患者術(shù)中各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較平穩(wěn)，且蘇醒較快；在 CO2充氣時(shí)與CO2充氣30 min時(shí)，患者HR均降低，可能受到以下兩個(gè)因素影響［11］：①麻醉較深：CO2會(huì)增加胸內(nèi)壓，對(duì)胸膜產(chǎn)生刺激，興奮迷走神經(jīng)，進(jìn)而使HR減慢；②受到舒芬太尼藥理作用影響，雖然會(huì)降低HR，但依然能維持血壓平穩(wěn)。本研究結(jié)果同王永東［12］研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)行胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療的手汗癥患者實(shí)施舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉處理，可明顯縮短患者蘇醒、拔管時(shí)間以及住院時(shí)間，并能改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，整體麻醉效果較好。

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R614

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.033

沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽(yáng) 110044