李　峰，張　明，高　鑫

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甲狀旁腺切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)30例

李峰，張明，高鑫*

目的探討甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的臨床效果。方法對30例尿毒癥維持性血液透析SHPT患者行甲狀旁腺切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。對比患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪6個月時血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）和血清鈣、血磷和血堿性磷酸酶檢測結(jié)果及臨床表現(xiàn)等。結(jié)果30例患者中，20例行甲狀旁腺次全切除術(shù)（subtotal parathyroidectomy，SPTX），8例行甲狀旁腺全切除術(shù)（total PTX，TPTX），2例行甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)（TPTX+autotransplatation，TPTX+AT）。所有患者甲狀旁腺病理上均有結(jié)節(jié)增生（100%），有的伴鈣化、出血或囊變。手術(shù)后4例患者出現(xiàn)一過性聲音嘶啞，無吞咽困難、飲水嗆咳、窒息等。24例患者出現(xiàn)明顯低鈣血癥（血清鈣＜1.8 mmol/L），均經(jīng)靜脈及口服補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)，靜脈補(bǔ)鈣時間最長18 d，最短3 d。在30例患者中，2例骨痛無明顯緩解，iPTH在1個月后升至500 Pg/ml；1例死于心肌梗死；其余27例肌無力、骨痛及皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，失眠和納差癥狀迅速改善，貧血及全身營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，與術(shù)前比較，術(shù)后血iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積水平均顯著降低（P＜0.05）。手術(shù)有效率90.0%（27/30）。結(jié)論對于尿毒癥SHPT患者行PTX是一種安全、有效的治療方式，術(shù)后患者甲狀旁腺激素及血磷水平明顯降低，可以明顯改善患者生活質(zhì)量，延長透析患者的存活時間。

尿毒癥；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；甲狀旁腺切除術(shù)

［Abstract］ObjectiveTo explore the therapeutic effect of parathyroidectomy（PTX）on uremia complicated with secondary hyperparathyroidism（SHPT）.MethodsAuthors retrospectively analyzed the clinical data of 30 uremia patients complicated with secondary hyperparathyroidism（SHPT）surgically treated with parathyroidectomy（PTX）.Serum intact parathyroid hormone（iPTH），calcium（Ca），phosphorus（P），alkaline phosphatase（ALP）and clinical symptoms obtained at preoperation，postoperation and within follow-up of 6 months were collected and compared.ResultsSubtotal PTX operation was performed successfully on 20 patients，TPTX operation on 8 patients，and TPTX+AT operation on 2 patients.All parathyroid pathologically showed nodular hyperplasia（100%），and some with calcification，hemorrhage and cystic degeneration.After operation，4 cases had early operative complicationoftransienthoarseness，butwithoutdysphagiaandasphyxia；24caseshadthecomplicationof hypocalcemia（Serum Ca＜1.8 mmol/L），and all these patientsgot improved by oral or intravenous calcium supplement.The administration time of intravenous calcium supplement differed from 3 to 18 days.Among the 30 cases after operation，bone pain was not improved in 2 cases，and their serum iPTH levels went up over 500 pg/ ml；1 patient died of myocardial infarction.In the other 27 cases，myasthenia，bone pain，itch of skin，insomnia，anorexia，animia and nutritional status were markedly improved，and serum iPTH，Ca，P，and the product of Ca and P decreased significantly after PTX compared with those before PTX（P＜0.05）.The surgical effective rate was 90.0%（27/30）.ConclusionSHPT PTX is a safe and effective surgery for the patients with uremia.Parathyroid hormone and blood phosphorus levels in postoperative patients significantly decreased.SHPT PTX can significantly improve patient's quality of life，and prolong the survival time of dialysis patients.

［Key words］Uremia；Secondary hyperparathyroidism；Parathyroidectomy

隨著透析技術(shù)的不斷提高，尿毒癥患者的存活時間越來越長。慢性腎?。╟hronic kidney disease， CKD）的并發(fā)癥之一繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）已經(jīng)成為一個嚴(yán)重影響透析患者生存質(zhì)量及透析存活時間的重要因素。疾病早期患者通過補(bǔ)充活性維生素D、磷結(jié)合藥和充分透析，可以控制病程進(jìn)展，改善癥狀。但由于各種原因，有相當(dāng)比例的終末期腎病患者未能滿意控制鈣磷代謝紊亂最終導(dǎo)致SHPT［1，2］，且有一部分患者進(jìn)展為難治性SHPT，藥物治療效果差，需要進(jìn)行PTX，降低患者住院率和病死率［3-5］。該文對30例維持性血液透析合并難治性SHPT患者行PTX治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討PTX治療SHPT療效。

1　資料與方法

1．1一般資料2014年3月—2015年1月在解放軍88醫(yī)院腎病中心行維持性血液透析的尿毒癥患者30例進(jìn)行了PTX。其中男17例，女13例；平均年齡（44.95±8.63）歲（31～60歲）；平均透析時間（97.3±28.0）個月（22.4～96.0個月）。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎13例，高血壓10例，糖尿病4例，藥物性腎炎2例，梗阻性腎病1例。臨床表現(xiàn)方面，大部分患者表現(xiàn)為骨痛、肌無力、皮膚瘙癢等癥狀。4例患者出現(xiàn)身高縮短，3例患者有面部變形，呈獅面人面容；2例患者有異位鈣化包塊。

1．2手術(shù)指征30例患者共行SPTX 20例，TPTX 8例，TPTX+AT 2例。均符合以下手術(shù)指征：（1）SHPT患者iPTH持續(xù)＞800 Pg/ml（正常值16～62 Pg/ ml），若合并嚴(yán)重的臨床癥狀，如骨骼畸形、骨折及尿毒癥小動脈?。唬?）藥物治療無效的持續(xù)性高血鈣和/或高血磷；（3）以往對活性維生素D藥物治療抵抗；（4）頸部高頻彩色超聲顯示：至少1個甲狀旁腺增大，直徑＞1 cm并且有豐富的血流；（5）肝功能及凝血指標(biāo)正常［6］；（6）若患者出現(xiàn)鈣化防御，當(dāng)iPTH＞500 Pg/ml時，也為手術(shù)適應(yīng)證［7］；（7）血清堿性磷酸酶（ALP）升高；（8）雙手、頭顱及骨盆X線顯示嚴(yán)重骨吸收或纖維囊狀骨病。禁忌證：（1）心肺功能不能耐受全麻；（2）嚴(yán)重貧血（血紅蛋白＜6 g/L）或嚴(yán)重出凝血功能異常（INR＞2.0）；（3）ECT等證實頸部以外存在異位的甲狀旁腺。

1．3方法

1．3．1術(shù)前準(zhǔn)備評估手術(shù)風(fēng)險，糾正貧血及其他透析相關(guān)的并發(fā)癥術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、凝血功能、肝功、腎功、甲狀旁腺激素、甲狀腺及甲狀旁腺彩超、心電圖、心臟彩超等。術(shù)前3 d開始口服骨化三醇0.5 μg、3次/d，碳酸鈣D3咀嚼片2.5 g、3次/d。術(shù)前3 d連續(xù)行血液透析3次以盡最大程度降低體內(nèi)毒素，其中術(shù)前1 d行無肝素血液透析治療。

1．3．2手術(shù)治療方案分為SPTX、TPTX及TPTX+ AT，均行全身麻醉。行SPTX者術(shù)中選擇無明顯結(jié)節(jié)性增生的甲狀旁腺保留20～40 mg，其余增大的甲狀旁腺全部切除。TPTX將術(shù)中發(fā)現(xiàn)的所有甲狀旁腺及可疑甲狀旁腺全部切除，不做移植。TPTX+AT將發(fā)現(xiàn)的甲狀旁腺全部切除，同時行前臂自體移植術(shù)。

1．3．3術(shù)后分別于即刻、第一天、第二天、第三天留取靜脈血樣本查血甲狀旁腺激素、血鈣、血磷。如血鈣＜1.8 mmol/L，患者有肢體麻木、抽搐、乏力等癥狀時，予靜脈補(bǔ)鈣或高鈣透析治療。方式為10%葡萄糖酸鈣40～50 ml（速度為10 ml/h）微量泵泵入。進(jìn)食后加用骨化三醇膠丸0.5 μg、3次/d，碳酸鈣（以元素鈣計）0.9～2.7 g/d口服補(bǔ)鈣。透析時采用2.25 mmol/L高鈣透析液，待血清鈣穩(wěn)定在2.2 mmol/ L后逐漸減量少靜脈補(bǔ)鈣量至停用。術(shù)后當(dāng)天應(yīng)用止血藥物1次以預(yù)防切口內(nèi)出血。術(shù)后第二天行無肝素透析，以后應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，行高鈣（透析液鈣濃度2.25 mmol/L）血液透析。

1．3．4隨訪檢測患者術(shù)后30 min、1周及3、6個月血iPTH和血鈣、血磷、血堿性磷酸酶（ALP）結(jié)果，比較患者手術(shù)前后瘙癢、骨痛、關(guān)節(jié)疼痛、乏力等癥狀及生活質(zhì)量等方面改變。應(yīng)用中文版簡明健康測量量表（medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）對患者術(shù)前及術(shù)后6個月的生活質(zhì)量進(jìn)行測量。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示；計數(shù)資料以百分率（%）表示。計量資料比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．130例SHPT患者術(shù)前、術(shù)后iPTH、血鈣、血磷變化結(jié)果與術(shù)前比較，術(shù)后30 min及術(shù)后1周、3個月、6個月血iPTH均顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后1周、3個月血鈣、血磷水平較術(shù)前顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后30 min查血鈣、血磷較術(shù)前無明顯降低，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1　SHPT患者術(shù)前、術(shù)后iPTH、血鈣、血磷變化

2．2臨床療效30例患者中，25例在術(shù)后即覺原有的骨痛及皮膚瘙癢癥狀不同程度的緩解；2例在術(shù)后1 周后逐漸緩解；2 例術(shù)后1 個月后iPTH 升至500 pg /ml，骨痛、肌無力、皮膚瘙癢癥狀無改善，考慮可能存在甲狀旁腺殘留，需再次手術(shù)；1 例術(shù)后死于心肌梗死； 手術(shù)總有效率為90.0％（27 / 30）。有4例不安腿綜合征患者癥狀明顯緩解或消失。2 例原有的頑固性低血壓術(shù)后得到糾正。患者進(jìn)食、睡眠及精神狀態(tài)普遍改善。

2．3術(shù)后并發(fā)癥及處理術(shù)后當(dāng)天1例出現(xiàn)刀口處滲血，予再次切開結(jié)扎止血好轉(zhuǎn)。4例出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞，無飲水嗆咳、吞咽困難，給予激素及甲鈷胺治療，最長3個月后恢復(fù)。術(shù)后2～7 d 20例出現(xiàn)血鈣低于1.8 mmol/L，其中12例患者出現(xiàn)面部和四肢麻木感，6例患者同時出現(xiàn)手足抽搐，給予高鈣血液透析（透析液鈣濃度2.25 mmol/L）及靜脈持續(xù)泵入10%葡萄糖酸鈣原液（10 mL/h），3～18 d后上述癥狀均逐步得到緩解。有3例術(shù)后3個月在口服補(bǔ)鈣的同時仍需間斷給予靜脈補(bǔ)鈣。

2．4術(shù)后隨訪結(jié)果術(shù)后除1例病死外，其余29例均受訪，隨訪時間為6～12 個月。27 例骨痛和肌無力癥狀在術(shù)后1 個月內(nèi)逐步減輕或消失，iPTH 水平在15.5～290 pg /ml。2 例骨痛、肌無力癥狀無改善，1個月后iPTH 升高至500 pg /ml 以上。1 例后背部異位鈣化包塊在2 個月后消失，1 例膝關(guān)節(jié)及手指末端的異位鈣化包塊較術(shù)前明顯縮小。4 例身高縮短及3 例面部變形患者未再進(jìn)展。有5 例在術(shù)后2～6個月后血鈣低于1.8 mmol / L， 給予骨化三醇膠丸0.5 μg、3 次/ d，碳酸鈣（以元素鈣計）0.9～2.7 g / d 口服補(bǔ)鈣及高鈣血液透析治療，其中3 例給予間斷靜脈補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)，其余患者均長期口服補(bǔ)鈣，血鈣波動在1.8～2.4 mmol / L 之間。

筆者使用SF-36［8］對29例PTX患者的術(shù)前及術(shù)后6個月的生活質(zhì)量逐一進(jìn)行測量。與術(shù)前相比，患者生理功能、軀體疼痛、情感職能及精神健康等方面明顯好轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；而生理職能、總體健康、活力、社會功能等方面較術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2　PTX術(shù)前與術(shù)后6個月生活質(zhì)量比較（x±s，分）

3　討論

SHPT是維持性血液透析患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以對骨骼系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)造成的持續(xù)損害，從而使透析患者生活質(zhì)量下降、致殘率和心血管病死率明顯增加［9］。對于甲狀旁腺增生為彌漫性的，進(jìn)展緩慢，控制高磷血癥后給予活性維生素D治療有效，但對于甲狀旁腺為結(jié)節(jié)性增生的、高鈣高磷患者，藥物治療效果差，稱為難治性SHPT。對于難治性SHPT，KDIGO指南建議應(yīng)盡早行PTX手術(shù)，且臨床研究證實PTX的效果優(yōu)于內(nèi)科治療［10，11］。SHPT的手術(shù)方式主要有3種：（1）甲狀旁腺全切（TPTX），不進(jìn)行自體移植；（2）甲狀旁腺次全切（Subtotal Parathyroidectomy，SPTX），選擇無明顯結(jié)節(jié)性增生的甲狀旁腺保留30～50mg，其余增大的甲狀旁腺全部切除；（3）甲狀旁腺全切+自體移植（Parathyroidectomywithautotransplatation，PTX+ AT），即切除全部腺體加前臂或胸鎖乳突肌自體甲狀旁腺移植。目前對于術(shù)式選擇尚存爭議，TPTX在理論上可能存在術(shù)后長期低鈣血癥、低iPTH，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，而有文獻(xiàn)報道甲狀旁腺全切術(shù)后患者長期隨訪結(jié)果研究顯示未發(fā)現(xiàn)骨和礦物質(zhì)代謝問題［12］，該組8例行TPTX患者中，隨訪時間最長為12個月，血鈣在（1.76±0.43）mmol/ L，患者骨痛、肌無力、皮膚瘙癢等癥狀明顯減輕，尚無1例患者因低iPTH導(dǎo)致低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病。SPTX和PTX+AT兩種手術(shù)方式存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，國外有文獻(xiàn)報道PTX+AT或SPTX治療隨訪平均36個月后，復(fù)發(fā)率為10%～12%［13］。國內(nèi)有研究報道，SPTX術(shù)式殘留的部分甲狀旁腺組織會使術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯升高［14］，筆者所在科有20例行SPTX術(shù)式，2例術(shù)后1個月iPTH逐漸升高至500 Pg/ml以上，明確為甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)。其余患者在隨訪3個月時iPTH在（120±98）Pg/ml，有3例隨訪12個月時甲狀旁腺激素在（150±125）Pg/ml。復(fù)發(fā)率較低，考慮與術(shù)中留取甲狀旁腺組織較少有關(guān)，同時因隨訪時間較短，不排除以后會復(fù)發(fā)的可能，將繼續(xù)隨訪觀察。

該組患者術(shù)后主要并發(fā)癥為低鈣血癥，發(fā)生率為83.3%（20/24），低鈣血癥發(fā)生率較高的原因可能與術(shù)后PTH迅速下降，血鈣向骨組織大量流入，同時腸道對鈣的吸收減少，最終導(dǎo)致低鈣血癥［15］。24例出現(xiàn)低鈣血癥患者中，20例經(jīng)高鈣血液透析、持續(xù)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣、口服碳酸鈣及活性維生素D3等治療一段時間，能維持相對正常的血鈣水平。有4例在術(shù)后3個月后仍需高鈣血液透析及間斷靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣注射液，分析原因可能為：（1）術(shù)式為TPTX；（2）患者手術(shù)時機(jī)較晚，在出現(xiàn)嚴(yán)重的腎性骨病后才行PTX；（3）術(shù)前放射檢查提示重度骨質(zhì)疏松。對骨骼病變較重、術(shù)前ALP、iPTH較高的患者，術(shù)前應(yīng)積極預(yù)防性補(bǔ)鈣，術(shù)后應(yīng)增加靜脈補(bǔ)鈣時間，同時注意檢測血鈣。雖然患者需較長時期的補(bǔ)鈣治療，但患者骨痛、肌無力癥狀明顯緩解。因行TPTX及TPTX+AT術(shù)式例數(shù)尚少，故未對3種術(shù)式之間進(jìn)行比較。

總之，SHPT是嚴(yán)重影響維持性血液透析患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥，對于難治性SHPT，PTX是一種安全、有效的治療方式，可以有效的糾正患者鈣磷代謝紊亂，改善患者生活質(zhì)量。同時嚴(yán)格篩選手術(shù)患者，認(rèn)真做好術(shù)前、術(shù)后準(zhǔn)備，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為患者解除痛苦。

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［本文編輯：董冰媛］

Analysis on effect of parathyroidectomy for uremia complicated with secondary hyperparathyroidism of 30 cases

LI Feng，ZHANG Ming，GAO Xin.Department of Nephrology，the 88th Hospital of Chinese PLA，Taian，Shandong 271000，China

R582

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.007

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院腎內(nèi)科（李峰，張明，高鑫）

高鑫，Email：13562891278@163.com