欒兆生，周　雯，李艷玲，王建新，鐘書峰，高　彤

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難治性重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥的131I治療

欒兆生，周雯*，李艷玲，王建新，鐘書峰，高彤

目的探討131I治療難治性重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥的療效和安全性。方法選擇無(wú)法再用抗甲狀腺藥物（ATD）和手術(shù)治療的重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者168例，男42例，女126例，平均年齡（38.6±12.1）歲，病史0.3～31年。其中合并有甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病35例，肝功能重度異常62例，血細(xì)胞明顯減少56例，高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病的高?；颊?例，有兩種或以上并發(fā)癥者43例。直接實(shí)施131I治療，隨訪2～12.75年。結(jié)果168例中，一次131I治愈率為80.4%（135/168），總治愈率為97.6%（164/168），緩解4例，無(wú)效0例?；颊哐逯屑谞钕偌に厮捷^治療前明顯降低。131I治療后未出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)危象和其他并發(fā)癥；甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、肝功能異常、血細(xì)胞減少等并發(fā)癥痊愈或改善；高?；颊叨喟Y狀緩解。出現(xiàn)甲減35例，占20.8%（35/168），經(jīng)替代治療后，患者血清中甲狀腺激素恢復(fù)至正常水平。結(jié)論131I是治療難治性重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥的安全有效方法。高?；颊咴谟行Э刂苹A(chǔ)疾病的前提下，實(shí)施131I治療是安全可行的。

難治性；重度甲狀腺功能亢進(jìn)；131I治療；療效；安全性

［Abstract］ObjectiveTo explore the efficacy and safety of131I treatment in the refractory severe hyperthyroidism.MethodsThe 168 severe hyperthyroidism patients were selected in this study，for whom ATD and surgical treatment is no longer suitable anymore（including 42 males and 126 females；averaged age ranges 38.6±12.1 years old；with 0.3 to 31 years medical history）.Among them，35 cases complicated with hyperthyroid heart disease；62 cases with severe liver dysfunction；56 cases with severe cytopenia and 7 high-risk patients with other organ functions damage；43 cases with more than two complications.All of them were treated with131I alone and followed up for 2 to 12.75 years.ResultsThe total curative rate of131I treatment was 97.6%，while the remission rate was 2.4%.No inefficiency cases occurred in this group.Serum thyroid hormone level after131I treatment was significantly lower than before.After131I treatment，no hyperthyroidism crisis or other complications occurred.Hyperthyroidism complications such as hyperthyroid heart disease，severe liver dysfunction and severe cytopeniagottocuredorimproved.Themultiplesymptomsofhigh-riskpatientswereimproved.The hypothyroidism incidence was 20.8%，and after alternative treatment，serum thyroid hormones was back to normal. ConclusionThe131I treatment is an effective and safe method for the refractory severe hyperthyroidism.On the premise of effective control of basic disease，131I treatment can also be implemented for high-risk patients.

［Key words］Refractory；Severe hyperthyroidism；131I treatment；Curative effect；Safety

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，除抗甲狀腺藥物（antithyroid drug，ATD）和手術(shù)外，服用放射性核素碘（131I）也是一種重要的治療方法［1-3］。自2003年5月—2014年1月筆者所在科對(duì)168例甲狀腺腫大嚴(yán)重、伴有明顯并發(fā)癥、不能或不愿手術(shù)、規(guī)律口服ATD仍不能控制或無(wú)法繼續(xù)ATD治療的難治性重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，實(shí)施了131I治療，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇選擇難治性重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者168例。男42例，女126例；年齡15～79歲，平均（38.6±12.1）歲；病史0.3～31年。其中合并有甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病者35例，肝功能重度異常者62例，血細(xì)胞明顯減少者56例，空腹血糖高于正常值患者8例，周期性癱瘓（周癱）者19例，高齡且伴有多種基礎(chǔ)疾病的高?；颊?例，有兩種和兩種以上并發(fā)癥者43例，甲狀腺≥80 g者11例，心率≥120次/min者64例，術(shù)后復(fù)發(fā)者2例。本組患者均無(wú)法再用ATD和手術(shù)治療。

1.2治療前準(zhǔn)備患者行131I治療前，禁碘飲食，停用ATD至少2周。內(nèi)科對(duì)伴發(fā)或并發(fā)癥進(jìn)行基礎(chǔ)處理。

1.3治療方法查血清TT3、TT4、FT3、游離甲狀腺素（FT4），促甲狀腺激素（TSH），測(cè)定48 h吸131I率，甲狀腺顯像，查體，觸診，估計(jì)甲狀腺重量，采用經(jīng)驗(yàn)公式法確定131I劑量。公式：131I治療劑量（μCi）=給定劑量（μCi/g）×甲狀腺重量（g）/48 h內(nèi)最高吸131I率。給定劑量為80～120 μCi/g，吸131I率有效半衰期短者適當(dāng)增加劑量，單次最大劑量不超過(guò)15 mCi，劑量確定后，即口服131I溶液。

1.4療效評(píng)價(jià)與隨訪療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）痊愈：甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀、體征消失，并發(fā)癥痊愈或改善，血清甲狀腺激素水平恢復(fù)正常半年以上；（2）緩解：甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀、體征減輕，血清甲狀腺激素水平明顯減低，但未至正常；（3）無(wú)效：甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀、體征及甲功無(wú)好轉(zhuǎn)；（4）復(fù)發(fā)：患者131I治療后達(dá)完全緩解后，再次出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀、體征，血清甲狀腺激素水平再次升高；（5）甲減：131I治療后出現(xiàn)甲減癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH高于正常。131I治療后3個(gè)月隨訪，評(píng)價(jià)療效。除癥狀、體征外，隨訪指標(biāo)還有：血象，血清FT3、FT4、TSH，肝功、腎功，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者加心電圖、彩超心功能測(cè)定。對(duì)并發(fā)癥和未痊愈者予以處理，后至少隨訪2年。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)治療前后血清甲狀腺激素水平值、TSH值差異進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)。由于隨訪時(shí)間長(zhǎng)，檢驗(yàn)方法不一致，故甲狀腺激素采用檢測(cè)值與正常高限值的比值（高限比值）作為歸一指標(biāo)，其正常范圍為：FT30.63～1.00；FT40.55～1.00.TSH正常范圍為0.34～5.6 mIU/L。131I治療后出現(xiàn)甲減的患者，以甲狀腺激素替代治療后TSH值統(tǒng)計(jì)。

2　結(jié)果

2.1甲狀腺功能亢進(jìn)療效168例患者中，一次131I治療痊愈135例，占80.4%（135/168）；兩次或以上治療痊愈者29例，總治愈率為97.6%（164/168）；緩解4例（2.4%，4/168）；無(wú)效0例；復(fù)發(fā)0例。131I治療后，患者甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀消失或緩解，血清甲狀腺激素水平明顯降低，TSH上升，與治療前比較，差異有非常顯著意義（P＜0.01），見表1。33例患者進(jìn)行了兩次和兩次以上131I治療，其中甲狀腺≥80 g者11例，吸131I率峰值偏低或有效半衰期短者22例。

注：與治療前比較，*P＜0.01

2.2并發(fā)癥療效131I治療后隨訪，35例甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者心臟癥狀均有緩解，9例經(jīng)心電圖、彩超心功能測(cè)定證實(shí)心臟指標(biāo)恢復(fù)正常；62例肝功能異常者均恢復(fù)正常；56例血細(xì)胞減少患者中41例血象恢復(fù)正常，15例有改善；8例高血糖者中3例甲狀腺功能亢進(jìn)治愈后血糖降至正常范圍，5例繼續(xù)內(nèi)分泌科治療；19例周期性癱瘓者，甲狀腺功能亢進(jìn)痊愈后均未再出現(xiàn)周期性癱瘓，無(wú)需再服氯化鉀溶液。

2.3安全性分析本組患者中，131I治療后未出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)危象、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，甲狀腺局部未發(fā)生劇烈反應(yīng)。7例高危患者6例基礎(chǔ)疾病得以緩解，但其中1例79歲高齡有多種基礎(chǔ)疾病的女性患者，131I治療后2個(gè)月隨訪，甲狀腺激素水平降至正常范圍，后因基礎(chǔ)心臟病發(fā)作死亡，與131I治療無(wú)關(guān)。出現(xiàn)甲減35例占20.8%（35/168），替代治療后，血清甲狀腺激素恢復(fù)至正常水平，癥狀消失。

3　討論

甲狀腺功能亢進(jìn)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，除內(nèi)科ATD和外科手術(shù)外，服用放射性核素131I是其重要的治療方法，因其療效好，副作用小，廣泛適用于成人甲狀腺功能亢進(jìn)［1］。普通甲狀腺功能亢進(jìn)的131I治療已經(jīng)得到公認(rèn)，但對(duì)于重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，有學(xué)者認(rèn)為，131I會(huì)導(dǎo)致急性放射性甲狀腺炎，使血中甲狀腺激素水平短時(shí)內(nèi)再升高，有誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)危象的危險(xiǎn)。因此主張，重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者應(yīng)預(yù)先應(yīng)用ATD治療，使甲狀腺功能正常或好轉(zhuǎn)后，再用131I治療［2］。但臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，許多重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者無(wú)法應(yīng)用ATD和手術(shù)治療。有些患者基礎(chǔ)白細(xì)胞較低，肝功能異常，不適合ATD治療；有些患者應(yīng)用ATD后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)法再繼續(xù)服藥。而這些患者又往往不能承受手術(shù)，或拒絕手術(shù)，如不處理，癥狀持續(xù)加重，有時(shí)危及患者生命。

131I與天然碘具有相同生物化學(xué)特性，口服后通過(guò)胃腸道吸收，被甲狀腺細(xì)胞攝取，通過(guò)釋放β射線殺傷甲狀腺細(xì)胞對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者起到治療作用［4］。131I治療在普通甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者中的療效和安全性，已經(jīng)得到充分證實(shí)和肯定。由于用于甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者治療的131I輻射劑量小，引起急性放射性甲狀腺炎致甲狀腺功能亢進(jìn)危象的可能性不大，理論上應(yīng)當(dāng)是安全的［5］。基于以上認(rèn)識(shí)，筆者對(duì)無(wú)法應(yīng)用ATD和手術(shù)治療的難治性重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，在控制基礎(chǔ)疾病與并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，直接實(shí)施了131I治療。

隨訪顯示，本組患者一次131I治愈率為80.4%，加上兩次或兩次以上131I治療，其總治愈率達(dá)97.6%，未見無(wú)效病例。131I治療后，患者甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀緩解和消失，甲狀腺功能逐步降至正常，治療前后比較，甲狀腺激素水平和TSH差異有極顯著意義。提示對(duì)于難治性重度甲狀腺功能亢進(jìn)，131I確有很好的療效。影響一次治愈的原因主要與甲狀腺大和吸131I率有效半衰期短有關(guān)。對(duì)于甲狀腺重量≥80 g的患者，一次131I往往難以治愈，多數(shù)需要兩次或兩次以上才能達(dá)到痊愈效果。為預(yù)防巨大甲狀腺攝131I后的局部輻射反應(yīng)，單次給藥劑量控制在15 mCi以下，少數(shù)患者頸部出現(xiàn)輕度脹痛，但均可忍受，無(wú)須處理，約1周后自行緩解。對(duì)吸131I率半衰期短的患者，適當(dāng)增加131I劑量應(yīng)會(huì)提高療效。

本組病例131I治療實(shí)施期間，未發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)危象、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，甲狀腺局部未出現(xiàn)劇烈反應(yīng)。高齡伴有基礎(chǔ)疾病的高?；颊?，在進(jìn)行131I治療的同時(shí)，基礎(chǔ)疾病由內(nèi)科同步處理，未在131I治療實(shí)施期間出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重發(fā)作。本組病例中甲減發(fā)生率為20.8%，經(jīng)替代治療后，甲狀腺激素恢復(fù)正常，患者甲減癥狀消失。由此顯示，對(duì)于難治性重度甲狀腺功能亢進(jìn)，直接采用131I治療是安全可行的［6］。

隨著甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀的緩解，合并癥也隨之痊愈或改善［7］。131I治療后，甲狀腺功能亢進(jìn)心患者心功能逐步改善，部分患者心臟指標(biāo)逐漸恢復(fù)至正常范圍。131I治療不會(huì)加重血細(xì)胞減少，甲狀腺功能亢進(jìn)治愈后，多數(shù)患者血細(xì)胞恢復(fù)正常。1例血小板低于正常低限值10倍的患者，131I治療兼用基礎(chǔ)治療后隨訪11年，甲狀腺激素和血小板均保持在正常水平。131I治療不會(huì)加重肝功能損傷，本組肝功能損傷患者，131I治療后肝功能均陸續(xù)恢復(fù)正常。3例高血糖患者甲狀腺功能亢進(jìn)治愈后血糖也降至正常范圍。周期性癱瘓以青年男性最多見，本組19例患者中17例為男性，甲狀腺功能亢進(jìn)治愈前，要適量口服10%氯化鉀溶液保持血鉀水平，甲狀腺功能亢進(jìn)痊愈后，停服氯化鉀溶液，患者均未再發(fā)生周期性癱瘓。

本組病例中高齡且有基礎(chǔ)重病的高?；颊?例，131I治療后，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀消失，血中甲狀腺激素水平均降至正常范圍，提示131I治療高危甲狀腺功能亢進(jìn)有效。但其中1例79歲高危女性患者，131I治療后2個(gè)月隨訪，甲狀腺激素水平降至正常范圍，后因基礎(chǔ)心臟病發(fā)作死亡，臨床分析與131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)過(guò)程無(wú)關(guān)。但提示，對(duì)于高?；颊撸瑢?shí)施131I治療前后，對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療要予以充分重視，即便血中甲狀腺激素降至正常水平，也要預(yù)防基礎(chǔ)疾病引起的突發(fā)事件發(fā)生。因此，對(duì)于高?；颊撸谟行Э刂苹A(chǔ)疾病的前提下，實(shí)施131I治療才安全可行。

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［本文編輯：王軍紅］

131I treatment for the refractory severe hyperthyroidism

LUAN Zhao-sheng，ZHOU Wen，LI Yan-ling，etal.Department of Nuclear Medicine of the 88th Hospital of Chinese PLA，Taian，Shandong 271000，China

R581.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.006

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（欒兆生，周雯，李艷玲，王建新，鐘書峰，高彤）

周雯，Email：zhouw88@163.com