趙玉斌，王慧潔，肖　穎

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊 050017；3.石家莊學(xué)院，河北 石家莊 050030)

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綜述

胃寒熱微觀辨證與舌象及胃鏡黏膜象雙象診斷模式的建立

趙玉斌1，王慧潔2，肖穎3

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊 050017；3.石家莊學(xué)院，河北 石家莊 050030)

舌象；胃鏡黏膜象；幽門螺旋桿菌；胃寒熱證；微觀辨證；口腔微生態(tài)

舌診是通過觀察舌頭的色澤、形態(tài)的變化來輔助診斷及鑒別的一個簡單有效的方法，是傳統(tǒng)中醫(yī)四診中“望診”的重點內(nèi)容之一，是中醫(yī)診斷疾病的重要客觀指標(biāo)。舌質(zhì)和舌苔的變化征象稱為舌象。舌象的變化能較客觀地判斷正氣盛衰，分辨病位深淺，區(qū)別病邪性質(zhì)，推測病情進退，為辨證論治的依據(jù)之一。舌為心之苗，脾之外候，苔由胃氣所生。臟腑通過經(jīng)脈與舌相聯(lián)系，手少陰之別系舌本，足少陰之脈挾舌本，足厥陰之脈絡(luò)舌本，足太陰之脈連舌本，散舌下，故臟腑病變可在舌質(zhì)和舌苔上反映出來，舌診主要診察舌質(zhì)和舌苔的形態(tài)、色澤、潤燥等，以此判斷疾病的性質(zhì)、病勢的淺深、氣血的盛衰、津液的盈虧及臟腑的虛實等。作為臨床最為基本、最為直接且具重要參考價值的診病方法之一，舌診研究經(jīng)過多年積累，已經(jīng)對舌苔的形成原理以及各種疾病(包括不同病期)的舌苔變化規(guī)律有了一定的認(rèn)識，這對于中醫(yī)現(xiàn)代化以及現(xiàn)代臨床應(yīng)用舌診都有非常重要的意義。

消化內(nèi)鏡是臨床醫(yī)學(xué)中的一種新型輔助胃腸道檢查設(shè)備，隨著新型消化內(nèi)鏡的開發(fā)及計算機、微電子、顯像技術(shù)、圖像處理技術(shù)等高技術(shù)的應(yīng)用，使消化內(nèi)鏡的窺視范圍、圖像分辨率、操作性能等都有了極大的提高，消化內(nèi)鏡下的各種診斷、治療技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。消化內(nèi)鏡作為一種物理客觀檢查手段，既可以應(yīng)用于西醫(yī)臨床，亦可為中醫(yī)臨床診斷所利用，將消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法，無論是用于治療胃腸系統(tǒng)疾病，還是對中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀的辨證方法理論的充實和提高，以及為中醫(yī)辨證客觀化提供金標(biāo)準(zhǔn)，都將起到關(guān)鍵性的作用。

近年來，舌象與胃鏡象相關(guān)性研究的論述有很多，對于指導(dǎo)慢性胃炎的診治、提高療效有重要意義，而且傳統(tǒng)的經(jīng)驗式的舌診，受醫(yī)生知識水平、思維能力和診斷技能的限制，又受光線、溫度等外部客觀條件的影響，缺乏客觀評價標(biāo)準(zhǔn)[1]，已不能很好地適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，舌診的客觀化與標(biāo)準(zhǔn)化已成為發(fā)展趨勢。

寒熱辨證是中醫(yī)八綱辨證的重要組成部分，現(xiàn)階段對于胃寒熱證的本質(zhì)性研究還較淺顯。針對胃寒熱本質(zhì)性的微觀辨證的研究既可以為中醫(yī)辨證理論在疾病診斷、癥候規(guī)范化、臨床療效等方面提供客觀數(shù)據(jù)支持[2]，又可以在慢性胃炎的診療方面起指導(dǎo)性意義?，F(xiàn)將近年來相關(guān)文獻及主要進展綜述如下。

1　舌象與不同類型的慢性胃炎以及不同胃鏡黏膜象的相關(guān)性研究

研究發(fā)現(xiàn)，雖然舌象與不同類型的慢性胃炎或其他胃部疾病所表現(xiàn)出來的胃鏡黏膜象有一定的相關(guān)性，如不同類型慢性胃炎的胃鏡黏膜象表現(xiàn)不同，相對應(yīng)的舌象表現(xiàn)亦有不同。但是，同樣是慢性淺表性胃炎或胃潰瘍可以出現(xiàn)多種舌象，同時，同一種舌象又可能表現(xiàn)為不同的胃部疾病，不同的研究往往得出不同的結(jié)論。

1.1舌象與不同類型的慢性胃炎相關(guān)性研究王長洪等[3]通過對10 216例胃病患者觀察發(fā)現(xiàn)，慢性淺表性胃炎(CSG)舌苔以薄黃苔為主，黃膩苔次之；舌質(zhì)以暗紅舌為主，紅舌次之。慢性萎縮性胃炎舌苔以薄黃苔為主，舌質(zhì)以淡舌為主。胃潰瘍舌苔以黃膩苔為主，薄黃苔次之，舌質(zhì)以暗紅舌居多。并提出黃苔與胃黏膜的活動性炎癥有關(guān)，厚苔與胃黏膜腫脹和分泌物黏稠有關(guān)，淡舌與胃黏膜蒼白有關(guān)，舌暗紅色與胃黏膜的充血、出血有關(guān)4個觀點。江仙遠等[4]通過對36例慢性萎縮性胃炎患者觀察發(fā)現(xiàn)，舌苔以薄黃苔居多，占47.39%；舌質(zhì)以暗紅舌居多，占52.63%。俞亞琴等[5]通過對178例慢性胃炎患者觀察發(fā)現(xiàn)，CSG以淡白、淡紅舌，白膩、薄白、薄黃為主，胃黏膜損傷程度較輕，主要表現(xiàn)為充血、水腫；慢性萎縮性胃炎以紅、暗紅舌，少苔、無苔為主，胃黏膜損傷程度重，多表現(xiàn)為黏膜色澤灰暗，血管透見，甚至出現(xiàn)黏膜增厚粗糙，呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)僵硬感。膽汁反流性胃炎以青紫、暗紅舌，黃厚、黃膩、白厚為主，胃黏膜可見充血、水腫、糜爛、出血和反流現(xiàn)象。梁建慶等[6]對120例慢性胃炎患者的舌象與內(nèi)鏡下分類進行計算機客觀化的研究，結(jié)果顯示淺表性胃炎、萎縮性胃炎以正常的淡紅舌多見，而糜爛性胃炎、出血性胃炎以偏紅舌多見，二者舌色分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；各鏡下分類的舌苔分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；萎縮性胃炎在舌質(zhì)胖嫩上較其他3型低(P均<0.01)；客觀化分析表明，淺表性胃炎、萎縮性胃炎在舌質(zhì)淡紅，出血性胃炎在舌質(zhì)紅和糜爛性胃炎在舌苔黃上面表現(xiàn)比較明顯；萎縮性胃炎具有舌形瘦小的特征。

1.2舌象與慢性胃炎不同的胃鏡黏膜象相關(guān)性研究周學(xué)戎等[7]觀察了114例慢性胃炎患者舌象與胃黏膜象，發(fā)現(xiàn)炎癥輕者，大多舌質(zhì)正?；虻祝Ρ“谆蛱Ρ↑S膩；炎癥重者，舌質(zhì)大多呈紅舌，苔黃厚膩，且胃部的炎癥越重，舌苔越顯得黃而厚，胃炎由表淺或肥厚變?yōu)槲s性時，舌苔也會逐漸消退而轉(zhuǎn)白，光剝或中剝，病程長者可見瘀象，舌下靜脈的改變，多見于病程長且炎癥較重的患者。張會娜等[8]采用舌象分析儀觀察441例慢性淺表性胃炎患者舌象表征,探討慢性胃炎舌象變化規(guī)律,3組CSG患者(單純型CSG、CSG伴糜爛、CSG伴反流)炎癥依次加重,病情也依次加重。發(fā)現(xiàn)：絳紅舌與紅舌比值以CSG伴糜爛最高,為5.3%;CSG伴反流4.2%,單純性CSG為2.4%。提示絳紅舌的出現(xiàn)可以反映胃炎程度的加重；黯紫舌分布如下:CSG伴反流(8.6%)>CSG伴糜爛(5.7%)>CSG(1.3%)，由此可以得出黯紫舌的出現(xiàn)可以反映胃黏膜病變的嚴(yán)重程度。

從以上研究可以看出，傳統(tǒng)的中醫(yī)舌象診斷與現(xiàn)代胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)之間并無必然聯(lián)系，如CSG可以出現(xiàn)多種舌象，而同為胃潰瘍的患者卻又可以出現(xiàn)不同的舌象。

2　舌苔附著物的實驗研究

舌苔形成的主要基礎(chǔ)是舌上皮細(xì)胞的正常分裂增殖、分化遷移和角化脫落，其組成成分主要是絲狀乳頭分化的角化樹與填充其間的脫落上皮細(xì)胞、唾液、細(xì)菌、食物碎屑、滲出的白細(xì)胞等[9]。近年來，舌苔的研究已成為眾多學(xué)者的研究熱點，迄今為止，對于舌苔的研究已經(jīng)從整體、器官水平，達到了細(xì)胞、亞細(xì)胞乃至基因分子水平，證實舌苔類型與舌背黏膜上皮細(xì)胞的增殖、分化、凋亡和脫落關(guān)系密切[10]，應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)技術(shù)對舌苔進行客觀、定量、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷，揭示舌苔微生態(tài)組成、變化規(guī)律與舌苔類型的相關(guān)性，將有助于全面闡明舌苔形成的生物學(xué)原理，為深入研究臨床舌苔辨證輔助疾病診斷的科學(xué)意義提供理論基礎(chǔ)[11]，是中醫(yī)舌診現(xiàn)代化的發(fā)展趨勢。

梁巖等[12]通過研究慢性胃炎脾胃濕熱證患者舌印片的MI、MV 情況，發(fā)現(xiàn)熱證、實證及相應(yīng)的紅舌、黃苔舌較多的上皮細(xì)胞發(fā)育至中層便開始脫落。相反, 寒證、虛證及相應(yīng)的淡舌、白苔舌的上皮細(xì)胞多發(fā)育至表層才開始脫落。陳宇等[13]檢測了120例慢性胃炎患者舌苔脫落細(xì)胞的成熟指數(shù)(MI)和成熟價值(MV)以及乳酸脫氫酶(LDH)、酸性磷酸酶(ACP)、琥珀酸脫氫酶(SDH)、巰基(-SH)含量，結(jié)果顯示:各證型MI、MV改變以氣滯組為最輕(P<0.05)，陰虛組、濕熱組最明顯(P<0.05)；LDH含量與正常組比較均有顯著性差異(P<0.01)，虛寒組最低(P<0.01)，濕熱組最高(P<0.01)；SDH含量濕熱組高于正常組，其他各組均降低(P<0.05或P<0.01)；氣滯組、虛寒組ACP含量均低于正常組。這一結(jié)果提示舌苔脫落細(xì)胞的理化指標(biāo)可作為慢性胃炎臨床辨證的參考指標(biāo)之一。趙潔等[14]研究141例慢性胃炎及20例正常人舌苔的細(xì)胞化學(xué)成分，結(jié)果顯示慢性胃炎組LDH含量較正常組升高(P<0.01)，PAS含量較正常組降低(P<0.01)；慢性胃炎膩苔組舌苔細(xì)胞SDH含量較非膩苔組升高(P<0.05)；膩苔組、非膩苔組LDH含量較正常組升高(P<0.01)，而PAS含量較正常組降低(P<0.01)。進一步得出慢性胃炎組和正常組僅乳酸脫氫酶和糖原有顯著性差異，說明慢性胃炎患者舌苔在這兩種物質(zhì)代謝方面低于正常組。而慢性胃炎膩苔組和非膩苔組僅琥珀酸脫氫酶有顯著性差異，說明膩苔的形成和琥珀酸脫氫酶有關(guān)系。吳正治等[15]通過研究4組(正常組20例, 薄苔組20例，厚苔組20例，剝苔組20例)舌苔組織細(xì)胞總蛋白質(zhì)，發(fā)現(xiàn)36個蛋白點分別在病理薄苔與正常舌苔、厚苔與正常舌苔、剝苔與正常舌苔之間有明顯的質(zhì)和量的變化(P<0.01)，其中20個蛋白質(zhì)點上調(diào)，16個蛋白質(zhì)點下調(diào)，其中病理薄苔組與正常舌苔組相比，有6個蛋白質(zhì)點表達上調(diào)，8個為表達下調(diào)；厚苔組與正常舌苔組相比，有6個蛋白質(zhì)點表達上調(diào)，7個為表達下調(diào)；剝苔組與正常組相比，有8個蛋白質(zhì)點表達上調(diào)，7個為表達下調(diào)。吳正治等[16]通過研究4種常見舌苔(正常組、薄苔組、厚苔組、剝苔組)舌上皮細(xì)胞凋亡、凋亡細(xì)胞相關(guān)基因bas、fas、TGF-β3 mRNA和蛋白產(chǎn)物。發(fā)現(xiàn)4種常見舌苔其舌上皮細(xì)胞均可見細(xì)胞凋亡發(fā)生，不同舌苔變化趨勢與凋亡指數(shù)變化趨勢相反，各組舌苔中以剝苔組AI最高。與正常及薄苔比較，剝苔bax、fas基因過度表達伴隨細(xì)胞凋亡增多，而厚苔bax、TGF-β3 mRNA低表達伴隨細(xì)胞凋亡減少。舌苔上皮細(xì)胞中促凋亡基因bax、fas、TGF-β3表達水平變化趨勢與細(xì)胞凋亡水平變化趨勢一致。得出凋亡相關(guān)基因bax、fas、TGF-β3表達水平的變化可能是影響舌苔上皮細(xì)胞凋亡，并導(dǎo)致不同舌苔變化的重要原因。

由以上文獻可以發(fā)現(xiàn)，舌苔的變化與表現(xiàn)受到眾多因素的影響，從內(nèi)在到外在，無一不有。通過現(xiàn)代化的技術(shù)手段實現(xiàn)舌苔的客觀化與定量化，不僅豐富了舌診的內(nèi)容，更具與傳承性和客觀性，還為微觀辯證提供了在舌診方面更加具體、客觀的數(shù)據(jù)以及理論支持。

3　口腔微環(huán)境與胃幽門螺桿菌(H.pylori)感染的關(guān)系

H.pylori是世界范圍內(nèi)公認(rèn)的常見胃疾病致病因素，1983年澳大利亞學(xué)者Warren[17]首次從胃黏膜中分離出H.pylori，1989年Krajden等[18]在慢性胃炎患者的口腔牙菌斑中提取出了H.pylori，1993年Ferguson等[19]在口腔唾液中分離出了H.pylori，表明口腔可能是人體另一個H.pylori聚集地。經(jīng)過眾多學(xué)者的進一步研究，得出口腔與胃H.pylori感染可能具有相關(guān)性，口腔是H.pylori除胃以外的“第二定居地”，口腔H.pylori的感染可能是胃疾病發(fā)作的一個重要原因。

祝磊等[20]通過對132例口腔扁平苔蘚(OLP)患者口腔和胃黏膜H.pylori感染檢測，發(fā)現(xiàn)在OLP患者中，不論有無慢性胃病史，患者口腔H.pylori感染率均明顯高于胃內(nèi)H.pylori感染率；有慢性胃病史的患者，胃和口腔中H.pylori感染率為76.19%和96.83%；無慢性胃病史的患者，胃和口腔中H.pylori感染率為31.88%和57.97%。這一結(jié)果表明：胃內(nèi)有H.pylori感染者，其口腔亦同時有H.pylori感染；口腔無H.pylori感染者，則胃內(nèi)亦同時無H.pylori感染；而胃內(nèi)無H.pylori感染患者中，有31例其口腔內(nèi)有H.pylori感染。說明口腔H.pylori感染與胃內(nèi)H.pylori感染存在一定的相關(guān)性。Monstein等[21]使用pyrosequencing(焦磷酸基因測序)方法研究口腔內(nèi)H.pylori和胃內(nèi)H.pylori16 SrDNA V1等位基因(position75-100)基因型是否相同及其動態(tài)變化。本研究對7名患者口腔與胃H.pylori的PCR擴增產(chǎn)物進行了DNA測序，結(jié)果顯示患者齦下菌斑或含漱液與其本人的胃黏膜PCR擴增產(chǎn)物或患者與其家屬的口腔的H.pylori的16SrDNA V1等位基因(position75-100)測序結(jié)果相同或有1個堿基不同，說明胃與口腔H.pylori的基因同源性達到95.8%～100%，口腔H.pylori與胃黏膜H.pylori可能來自同一菌株，或同一菌株產(chǎn)生個別變異。葉國欽等[22]研究了114例有上消化道癥狀的初診患者。其中129例為胃H.pylori感染，經(jīng)根除治療后4周進行復(fù)查的患者；另33例無消化道癥狀的志愿者進行檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①3組口腔中均存在高H.pylori抗原檢出率現(xiàn)象，提示口腔可能是H.pylori在胃以外的“第二定居地”；②有胃H.pylori感染者大多同時存在口腔H.pylori感染；③H.pylori根除治療對殺滅胃內(nèi)H.pylori有一定療效；無消化道癥狀的志愿者，雖口腔H.pylori感染率也頗高，但胃H.pylori感染率并不高；④經(jīng)H.pylori根除治療后復(fù)查的患者，雖然UBT試驗陽性率比有上消化道癥狀的初診患者明顯下降，但HPS陽性率仍高，提示口服藥物對口腔H.pylori感染的治療幾乎無效。因此，口腔H.pylori的存在可能是胃病發(fā)病和復(fù)發(fā)的一個重要和直接的原因。

H.pylori作為慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等疾病的主要致病因素，必定是胃黏膜改變的重要影響因素之一；而口腔H.pylori的存在亦對舌苔的形成產(chǎn)生不可忽略的影響。因此，H.pylori對口腔與胃的影響，以及二者之間的內(nèi)在聯(lián)系，可以成為辨證論治時的重要依據(jù)。

4　胃寒熱微觀辨證研究

寒熱是中醫(yī)八綱辨證的兩個重要方面，采用現(xiàn)在醫(yī)學(xué)先進技術(shù)，在較深層次上研究和闡述寒熱證機制，為中醫(yī)傳統(tǒng)辯證的豐富與發(fā)展提供客觀數(shù)據(jù)支持。

傅關(guān)孺等[23]觀察132例慢性胃炎患者胃鏡黏膜象，以糜爛、色澤(充血斑)和出血點為觀察指標(biāo)，得出胃寒證與胃熱證兩組患者胃黏膜的糜爛、色澤和出血點的多寡和程度的輕重上有顯著性差異，即胃鏡下胃熱證患者其胃黏膜比胃寒證患者的色澤較鮮紅、糜爛和出血點在程度和數(shù)量上均較嚴(yán)重。許自誠等[24]通過研究31例慢性胃炎患者的PGE2和6-keto-PGF1ɑ，其中胃寒組15例，胃熱組16例，正常對照組16例，發(fā)現(xiàn)胃熱組胃液中PGE2含量明顯高于胃寒組，胃寒組與對照組無顯著性差異，6-keto-PGF1ɑ的含量各組無顯著性差異。傅關(guān)孺等[25]觀察胃熱組16例，胃寒組16例，正常對照組21例胃液中K+、Na+濃度，發(fā)現(xiàn)K+濃度在各組件無統(tǒng)計學(xué)意義，Na+濃度胃熱組中含量最高。

可以發(fā)現(xiàn)，對于胃寒熱本質(zhì)的微觀辨證研究還未被重視，胃寒熱的研究內(nèi)容較少、指標(biāo)不規(guī)范、層次不深。

5　胃部疾病的微觀辨證

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對疾病的一種特殊的研究和處理方法，即“宏觀辨證”，旨在通過綜合分析望、聞、問、切四診獲取的資料，判斷出疾病某一階段的本質(zhì)—證。微觀辨證是指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、實驗室檢查、病理組織檢查、甚至基因檢查等先進技術(shù)，旨在從器官水平、細(xì)胞水平、亞細(xì)胞水平、分子水平、基因水平等較深層次上辨別證[26]。“微觀辨證”對于中醫(yī)傳統(tǒng)四診司外揣內(nèi)的“宏觀辨證”是一種很好的補充，不僅有助于提高中醫(yī)臨床的早期診斷水平、促進中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化，也有助于中醫(yī)藥臨床療效的客觀評價[27]。微觀辨證、宏觀辨證二者的統(tǒng)一在診療疾病過程中發(fā)揮了重要作用，李瑞琛[28]通過列舉臨床診治幾種疾病，證實這種辨證統(tǒng)一的優(yōu)勢之處。并提出了改革部分中藥劑型和給藥途徑、選擇特效優(yōu)質(zhì)中(草)藥、以新型高效穩(wěn)定的中藥針劑等作為突破口，對部分內(nèi)科急重病癥采用靜脈點滴或肌注直接給藥。實現(xiàn)了宏觀辨證與微觀辨證的統(tǒng)一。

聞斐斐等[29]介紹了慢性胃炎的中醫(yī)宏觀辨證分型研究進展、慢性胃炎微觀辨證研究進展以及慢性胃炎內(nèi)鏡微觀辨證研究，旨在研究不同中醫(yī)證型慢性胃炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，進而總結(jié)出慢性胃炎的內(nèi)鏡下微觀辨證規(guī)律。但由于各種原因限制，導(dǎo)致本篇研究具有諸多不足，未得出較客觀且具有代表性的結(jié)果，因此未能把微觀的檢測結(jié)果運用到辨證過程中去。

可以看出，微觀辨證在現(xiàn)階段的研究中更多的是理論上的，已有了較大的突破。但在試驗方面還未有大樣本的客觀的陽性數(shù)據(jù)的支持。

6　目前舌象與胃鏡黏膜象相關(guān)研究的不足及其原因

造成以上研究結(jié)果不理想的主要原因有多種，但是其中最重要的因素是應(yīng)用了2種不同體系的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行對比。中醫(yī)承傳著華夏文明的精神，對事物認(rèn)識的整體觀與綜合觀更多地借助經(jīng)驗，不注重研究對象的性質(zhì)與結(jié)構(gòu)，以辨別關(guān)系和處理關(guān)系為解釋和解決問題的出發(fā)點，形成了一整套關(guān)于天人相應(yīng)、臟腑相關(guān)、生克制化、辨證論治、陰陽表里關(guān)系的本體論理念。中醫(yī)診斷關(guān)注的對象主要是功能及關(guān)系，西方醫(yī)學(xué)傾向于多元化、多層次的認(rèn)識人體，熱衷于向微觀開拓，對人體進行細(xì)致的解剖和分析，對人體各系統(tǒng)和器官進行功能結(jié)構(gòu)的分析。從結(jié)構(gòu)和功能上認(rèn)識人體與疾病，沿著人體-系統(tǒng)-器官-細(xì)胞-細(xì)胞器-分子-原子層的順序逐層還原分析，著重于恢復(fù)人體結(jié)構(gòu)功能為目標(biāo)。中醫(yī)偏重于從整體上看問題，而西醫(yī)偏重于從局部還原論分析方法看問題、說明問題，舌診是中醫(yī)特有的診斷方法，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“望、聞、問、切”中不可缺少的重要一環(huán)。而目前消化內(nèi)鏡的診斷是以西醫(yī)的病理、生理及解剖理論為基礎(chǔ)，對胃黏膜病變進行的描述，兩者角度不同、理論基礎(chǔ)不同，所以得出的結(jié)論肯定有很大的差異。2種診斷體系所得出的結(jié)論不能進行簡單的類比。因此，臨床上需要一種以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的消化內(nèi)鏡診斷方法和技術(shù)，只有這樣，才能從根本上解決中醫(yī)四診與消化內(nèi)鏡診斷相互擬合、相互印證的問題，也是在中醫(yī)四診客觀化方面的一個重要突破。

7　舌象與內(nèi)鏡象雙象診斷模式的建立思路與技術(shù)路線

①以中醫(yī)理論體系為依據(jù)，以消化道自然解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，整體分析消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果。從形、質(zhì)、色、分泌物等方面描述消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果。以胃鏡檢查為例，可從食管-胃形(包括食管及胃、十二指腸各種先天或后天的結(jié)構(gòu)變化)、胃黏膜象(包括黏膜色澤、質(zhì)地、粗糙程度等)、分泌物(胃黏液糊的色、質(zhì)、量等)。②著重將四診結(jié)果，尤其是舌象結(jié)果與所得內(nèi)鏡檢查結(jié)果進行有效比對。在中醫(yī)傳統(tǒng)四診中，能與所得消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果進行有效、精確比對的是舌象結(jié)果。舌為心之苗，又為脾之外候，由于舌通過經(jīng)絡(luò)可直接或間接地聯(lián)系許多臟腑，故臟腑的精氣可上榮于舌，臟腑之虛實，氣血之盛衰，津液之存亡，邪氣之深淺均可通過舌象的變化反映出來。如吳坤安說：“病之經(jīng)絡(luò)臟腑，營衛(wèi)氣血，表里陰陽，寒熱虛實皆形于舌。”現(xiàn)代研究證明舌黏膜極敏感，對血液微循環(huán)的反映尤其敏感。消化道黏膜與舌黏膜在結(jié)構(gòu)上有一定的相似性，因此，舌象結(jié)果與所得消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果更易進行對比。③綜合四診結(jié)果，特別是舌象，結(jié)合消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果，即“望診”結(jié)果，司外揣內(nèi)、取類比像、辨證思維，從而得出明確的消化內(nèi)鏡中醫(yī)診斷。如胃鏡象結(jié)果，可描述為“正常胃型，色淡白，表面粗糙，蠕動緩慢，黏液糊量少，清亮”。舌象與內(nèi)鏡象雙象診斷模式的技術(shù)路線見圖1。

圖1　舌象與內(nèi)鏡象雙象診斷模式結(jié)構(gòu)圖

8　結(jié)　　語

縱觀上述文獻，我們可以發(fā)現(xiàn)舌象與胃鏡黏膜象相關(guān)性研究的文獻有很多，亦有了一定的進展及成果。但是，二者之間并未發(fā)現(xiàn)必然的內(nèi)在聯(lián)系。筆者認(rèn)為其中最重要的原因即傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證思維與現(xiàn)代西醫(yī)的診病思維必定是不同的，因而二者之間僅進行簡單的對比，也只能得出二者之間有一定聯(lián)系的結(jié)果，卻不能得出二者之間有何必然聯(lián)系，由此，建立舌象與內(nèi)鏡象雙象診斷模式就成為了必然趨勢。在診斷模式中，H.pylori對舌苔(口腔微生態(tài)的重要組成部分之一)形成的影響、在胃黏膜改變中產(chǎn)生的影響，以及二者之間的必然聯(lián)系亦是舌象與胃鏡黏膜之間相關(guān)性研究的重要內(nèi)容之一。在本綜述中，筆者初步建立了雙象診斷模式，它是研究二者本質(zhì)聯(lián)系的基礎(chǔ)以及為胃寒熱的微觀辨證豐富了“望診”內(nèi)容，提高四診辨證的準(zhǔn)確度。

寒熱辨證以及微觀辨證研究是近幾年來較熱點的研究方向，無論是理論上還是試驗上都有了相應(yīng)的突破，但是無論胃寒熱的辨證還是胃病的微觀辨證方面，不僅相關(guān)文獻較少，而且研究指標(biāo)以及研究成果并不理想。

因此，初步建立舌象與胃鏡黏膜象的雙象診斷模式，探索舌象與胃鏡黏膜象在細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子、基因等水平上的內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律，最終建立較完善的雙象診斷標(biāo)準(zhǔn)；進一步確定口腔H.pylori和胃H.pylori的相關(guān)關(guān)系，闡明口腔微生態(tài)與胃微生態(tài)的關(guān)系；進而在多重指標(biāo)基礎(chǔ)上研究胃寒熱的微觀辨證機制。中醫(yī)辨證論治應(yīng)與現(xiàn)代化技術(shù)完美結(jié)合，不僅使中醫(yī)更具有傳承性，并可開拓傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證思維，豐富傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證內(nèi)容，綜合提高胃病的客觀化診斷水平。

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肖穎，E-mail：drzhyubin@163.com

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