牛喜信，何萬慶甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050

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射頻消融聯(lián)合中醫(yī)保守療法治療腰椎間盤突出癥療效觀察

牛喜信，何萬慶△
甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050

目的:觀察射頻消融聯(lián)合常規(guī)中醫(yī)保守療法治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：將腰椎間盤突出癥患者120例隨機(jī)分為治療組和對照組各60例，2組患者均給予常規(guī)中醫(yī)治療，治療組在常規(guī)中醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合射頻消融治療，評價治療前后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、JOA評分及JOA評分的好轉(zhuǎn)率和臨床療效。結(jié)果：治療組在VAS、JOA評分及JOA評分好轉(zhuǎn)率方面均高于對照組（P＜0.05），但治療組治療1周時與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2周時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組總有效率為91.7%，對照組為76.7%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：射頻消融聯(lián)合中醫(yī)保守療法治療腰椎間盤突出癥可改善患者的疼痛癥狀，具有療效肯定、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。

椎間盤移位，腰椎；射頻消融；中醫(yī)保守治療

腰椎間盤突出癥（1umbar discherniation，L DH）是因腰椎間盤變性，突出壓迫纖維環(huán)凸起甚至破裂、髓核突出或脫出，凸起的纖維環(huán)、后縱韌帶、突出或脫出的髓核刺激、壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)出現(xiàn)的以腰腿痛為主的一種臨床綜合征［1-4］。在西方國家總發(fā)病率為15.2%～30.0%，國內(nèi)統(tǒng)計為18.0%，平均患病率約為4.26%（其中男性為1.9%～ 7.6%，女性為2.2%～5.0%）［5］，30～50歲患者發(fā)病率最高，其治療方法可分為手術(shù)和非手術(shù)治療，約10%～20%的患者需手術(shù)治療，但多數(shù)患者經(jīng)保守治療后癥狀可緩解。常規(guī)保守治療方法有腰椎機(jī)械牽引、臥床、射頻電療、中藥塌漬、靜脈滴注藥物、內(nèi)服藥物等［6］。本研究主要觀察射頻消融聯(lián)合常規(guī)保守治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2009年9月至2014年5月在甘肅省中醫(yī)院康復(fù)骨科診治的腰椎間盤突出癥患者120例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各60例。治療組中男38例，女22例；年齡15～55歲，平均（40.6±13.2）歲；病程1月至14年，平均（2.0±1.9）年；單節(jié)段突出42例，2個節(jié)段突出者10例，3個節(jié)段突出癥8例；VAS評分（8.21± 0.93）分，JOA評分（6.71±0.79）分。對照組中男40例，女20例；年齡12～56歲，平均（40.5±11.3）歲，病程1個月至13年，平均（2.2±1.7）年；單節(jié)段突出44例，2個節(jié)段突出者12例，3個節(jié)段突出癥4例；VAS評分（8.16±1.02）分，JOA評分（6.67± 0.75）分。2組患者性別、年齡、病程、VAS及J OA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：腰部疼痛、活動受限伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢疼痛、麻木、發(fā)軟無力，腰椎椎旁壓痛或伴下肢放射痛、叩擊痛及骶棘肌痙攣，直腿抬高試驗小于60°～70°，股神經(jīng)牽拉試驗，雙下肢皮膚感覺、針刺痛覺、肌力、生理反射改變，X線片、CT、MRI、電生理等輔助檢查診斷為腰椎間盤突出癥。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡12～56歲者；3）無其他特殊疾病者；4）自愿參與本試驗并簽署知情同意書者；5）愿意遵守本次治療的規(guī)定及相關(guān)要求者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）有腰椎手術(shù)史者；3）具備充分手術(shù)指征且不宜保守治療的患者；4）合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；5）合并腰椎管狹窄、腰椎側(cè)隱窩狹窄、脊柱滑脫、重度脊柱側(cè)彎、腰椎結(jié)核、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病的患者；6）不愿意遵守本次治療的相關(guān)規(guī)定及要求者；7）孕婦及體質(zhì)虛弱者。

1.5治療方法對照組單純采用腰椎機(jī)械牽引、臥床、射頻電療、中藥塌漬、靜脈滴注藥物、內(nèi)服藥物等常規(guī)治療。治療組患者在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，在G型X光機(jī)下行靶點射頻消融治療。腰椎牽引采用腰椎電動牽引床進(jìn)行牽引，每次治療30分鐘，牽引后臥床3天，每周1次，2周為1個療程。射頻電療用多級射頻，AC電源電壓：220V±10%，功率：50Hz±2%，分七檔P≤80W，I≤1A，頻率700，20min/次，2次/d；藥物治療：1）靜脈滴注：20%甘露醇（中國大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20106912）125m L，1次/d；地塞米松注射液（瑞陽制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37022031）5mg，3天為1個療程；B-七葉皂甙鈉（遼寧天龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20105998）20mg，2周1個療程。2）口服：杜仲腰痛丸（由甘肅省中醫(yī)院制劑室生產(chǎn)）8粒/次，3次/d，溫水送服。3）中藥熱敷：采用甘肅省中醫(yī)院草藥室配裝的中藥洗劑袋，將中藥袋水煎30分鐘后分別加入食用醋和黃酒各50m L，再煎15分鐘，取出藥袋后用毛巾包裹置予患者腰部疼痛處熱敷（藥袋溫度以不燙傷患者皮膚為宜），反復(fù)使用。30min/次，2次/d，14天為1個療程。治療組射頻消融（射頻消融治療設(shè)備和器械：CT3000雙排螺旋C T掃描機(jī)，R-2000B型射頻控溫?zé)崮骷捌渑涮椎拇┐提樅拖鄳?yīng)電極）操作方法：患者取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，行病變椎間盤C T掃描，選擇最佳層面及穿刺點，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，將射頻穿刺針穿刺到病變椎間盤突出部，退出針芯，連接射頻儀，置入電極，射頻儀顯示抗阻一般在150～250Ω之間。先予高頻（100Hz）電壓（1.00Kv）感覺神經(jīng)測試，患者若無劇烈疼痛，證明熱凝區(qū)域內(nèi)無感覺神經(jīng)存在，再予低頻（2Hz）電壓（1.00kV）運(yùn)動神經(jīng)測試，臀部及患側(cè)下肢無肌肉收縮現(xiàn)象，證明熱凝區(qū)無運(yùn)動神經(jīng)存在即開始消融，患者在90℃/30 s測試時出現(xiàn)患側(cè)下肢溫?zé)岣谢蛱弁磸?fù)制，表明針尖位置準(zhǔn)確，可以治療，依次用90℃/120s、95℃/120s消融治療。然后退出電極，拔出導(dǎo)航器，傷口用碘伏紗布塊加壓包扎術(shù)畢。多節(jié)段突出者采用同樣方法處理。住院治療2周，術(shù)后絕對臥床3天。出院后囑患者防止腰部負(fù)重活動、臥床休息2周。

1.6觀察指標(biāo)1）采用視覺模擬評分法（VAS）測量患者的疼痛程度；2）運(yùn)用日本骨外科學(xué)會腰痛療效評價標(biāo)準(zhǔn)（JOA score）進(jìn)行評分，比較JOA評分好轉(zhuǎn)率（The rate of the improved JOA score，RIS），RIS=（治療后評分-治療前評分）/（15-治療前評分）×100%，RIS大于75%時為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為中，小于25%為差。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：患者腰腿痛癥狀完全消失，抬腿正常，能夠正常工作及勞動；顯效：患者腰腿痛癥狀顯著減輕，腰部活動功能有所改善，抬腿正常，能夠恢復(fù)正常工作，但仍有輕微癥狀；有效：患者腰腿痛有所減輕，抬腿較治療前增高，但仍達(dá)不到正常高度，能夠進(jìn)行較輕的工作；無效：患者臨床癥狀無緩解甚至加重。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析與處理，計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（s）表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 VAS評分與治療前比較，治療后1周和2周VAS評分逐漸降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；組間比較，在治療后1周2組VAS評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療2周時VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1　2組VAS比較（s）分

表1　2組VAS比較（s）分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對照組治療后比較，P＜0.01。

組別例數(shù)治療前治療1周治療2周對照組60 8.16±1.02 6.76±0.71*3.88±0.95*治療組60 8.21±0.93 6.56±0.68*2.43±0.83*#

2.2 JOA評分與治療前比較，治療后1周和2周J OA評分逐漸降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后1周2組J OA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療2周時J OA評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2　2組患者JOA評分比較（s）分

表2　2組患者JOA評分比較（s）分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對照組治療后比較，P＜0.01。

組別例數(shù)治療前治療1周治療2周對照組60 15.13±2.10 20.66±2.89*24.12±2.40*治療組60 14.96±2.11 21.20±3.32*27.24±3.26*#

2.3 JOA評分好轉(zhuǎn)率（RIS）RIS構(gòu)成比比較顯示對照組在1周和2周的R I S分別為75.0%和85.0%，治療組在1周和2周的RIS分別為78.3%和95.0%，二者在第1周的治療效果比較無明顯差別，分別為75.0%和78.3%（P＞0.05），第2周治療組治療優(yōu)良率（95.0%）高于對照組（85.0%），且2周治療效果明顯好于1周時治療效果（P＜0.05），見表3—4。

2.4臨床總體療效臨床總有效率治療組為91.7%，對照組為76.7%，2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（W=10.073，P＜0.05），見表5。

表3　2組患者治療后1周的JOA評分好轉(zhuǎn)率（RIS）比較

表4　2組患者治療后2周的JOA評分好轉(zhuǎn)率（RIS）比較

表5　2組患者治療后臨床總體療效比較

3　討論

LDH為多見于中青年患者的腰腿痛疾病，目前對LDH的發(fā)病機(jī)制研究主要有以下幾種學(xué)說［8］：

3.1解剖生理機(jī)制突出的椎間盤、凸起的椎間盤纖維環(huán)、前縱韌帶及增生組織機(jī)械壓迫損傷神經(jīng)根及其分支脊神經(jīng)背支、供血血管，破壞血管-神經(jīng)屏障，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫，神經(jīng)內(nèi)壓增高，影響神經(jīng)營養(yǎng)輸送，經(jīng)過神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)膜感受器反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎癥前體神經(jīng)肽，如P物質(zhì)等，作用于肥大細(xì)胞，引起一系列炎性因子釋放，使血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，促發(fā)炎癥，導(dǎo)致腰腿疼痛。

3.2炎性反應(yīng)和免疫生化反應(yīng)機(jī)制已經(jīng)證實LDH存在體液免疫異常。正常人椎間盤組織中的Ⅰ、Ⅲ型膠原、蛋白聚糖，還有軟骨終板和纖維環(huán)中成分，都具有自身抗原性。外傷及退變可引起自身免疫反應(yīng)，同時神經(jīng)周圍局部炎性反應(yīng)組織釋放的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)包括緩激肽、血清素、組胺、乙酰膽堿、前列腺素E、白三烯、谷氨酸和天門冬氨酸等，均有刺激炎性神經(jīng)疼痛作用。

3.3基因機(jī)制隨著分子醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，學(xué)者提出IDD與維生素D受體基因、蛋白聚糖相關(guān)基因、膠原基因等多種遺傳因素有關(guān)。而射頻消融以解除神經(jīng)機(jī)械壓迫和消除神經(jīng)炎癥反應(yīng)為主，中醫(yī)保守治療以活血化瘀、消腫、促進(jìn)血液微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，減輕局部炎癥反應(yīng)為主。臥床休息、腰椎牽引可以減輕腰椎間盤壓力，形成椎間盤內(nèi)負(fù)壓，利于椎間盤的回納，使神經(jīng)根受壓減輕［9］。

椎間盤突出射頻消融術(shù)［10-15］（RF）亦稱微創(chuàng)椎間盤射頻消融術(shù)（PIRFT），是指將射頻針穿刺到突出椎間盤突出物內(nèi)，利用高溫，使突出物發(fā)生蛋白變性、凝固、收縮，突出物體積減小，內(nèi)壓降低而回縮，解除壓迫同時修復(fù)纖維環(huán)，緩解對神經(jīng)的機(jī)械壓迫與刺激，達(dá)到不影響椎間盤內(nèi)髓核的目的。同時可以阻斷和毀壞痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，使疼痛達(dá)到長期或永久緩解，甚至消失，是射頻消融治療腰椎間盤突出癥的另一個機(jī)理，能增強(qiáng)治療效果，尤其對盤源性腰椎間盤突出癥的治療效果最佳。同時射頻消融亦有使神經(jīng)周圍局部炎性反應(yīng)組織釋放的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)包括緩激肽、血清素、組胺、乙酰膽堿、前列腺素E、白三烯等疼痛因子變性分解的作用，達(dá)到止痛效果。其優(yōu)點：微創(chuàng)，不開刀，無出血，不影響脊柱穩(wěn)定性，無痛苦，療程短，費(fèi)用低廉，見效迅速，療效高，治療不用化學(xué)物品及內(nèi)固定，治療更綠色化，更人性化。腰椎牽引能增大椎間隙，擴(kuò)大硬膜囊和椎間孔，使腰椎間形成負(fù)壓，將突出物回納，緩解神經(jīng)根擠壓，松解神經(jīng)根粘連，解除肌肉痙攣，消除局部非特異性炎癥，恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡［16］。臥床可以減輕腰椎承受的人體上半身重力，減輕患者疼痛感。中藥塌漬的藥物組成中含有大量的活血通絡(luò)止痛成分，將藥物熱敷于局部皮膚可增加局部血流量，活血化瘀，舒筋通絡(luò)，緩解局部肌肉的僵硬和痙攣狀態(tài)，杜仲腰痛丸具有補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨及活血止痛的功效，可改善L DH患者疼痛和麻木的癥狀。本研究結(jié)果顯示射頻消融聯(lián)合中醫(yī)常規(guī)治療總有效率顯著高于對照組，且治療后VAS評分、JOA評分均優(yōu)于對照組，這與相關(guān)國外研究報道相一致［17］，表明射頻消融聯(lián)合常規(guī)保守治療L DH簡便，安全可靠，療效顯著，值得臨床推廣，但是由于該治療在我院臨床應(yīng)用時間較短，沒有長期的隨訪資料，所以長期的臨床療效有待于進(jìn)一步研究探討。

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Observation on Curative EffectsofRadiofrequency Ablation Com bined with TCM Conservative Treatm ent in Treating Lumbar DiscHerniation

NIU Xixin，HEWanqing△
Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050，China

Objective:To observe clinicaleffectsof radiofrequency ablation combined w ith conventional TCM conservative treatment in treating lumbar disc herniation（LDH）.Methods:All120 patientswere random ly allocated to the treatmentgroup and the controlgroup，60 caseseach group，both groupsaccepted conventional TCM therapy，the treatment group received radiofrequency ablation on the foundation of conventional TCM therapy.Clinical effects，visualanalogue scale（VAS），JOA scaleand improvements rateof JOA scalewereevaluated beforeand after treating.Results:The treatment group was higher than the control group in VAS，JOA scales and JOA scales improvement rate（P＜0.05），but therewasno significantdifferencewhen the treatmentgroup after treating in one week was compared w ith the control group（P＞0.05），the difference had significant statisticalmeaning in the comparison between both groupsafter treating for twoweeks（P＜0.01），total effective rate of the treatmentgroup was91.7%，higher than 76.7%of the controlgroup，the treatmentgroupwassuperior to the controlgroup in clinical effects（P＜0.05）.Conclusion:Radiofrequency ablation combinedwith TCM conservative treatment in treating LDH could notably improve the pain of the patients，and the therapy shows theadvantagesof definite curative effects and minor trauma.

intervertebral disk displacement，lumbar；radiofrequency ablation；TCM conservative treatment

R681.5

B

1004-6852（2016）03-0095-04

2015-03-24

牛喜信（1972—），男，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱疾病及創(chuàng)傷的診治。