陳?。ㄟ|寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，遼寧 沈陽 110032）

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穩(wěn)心降糖合劑治療糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變臨床觀察

陳巍
（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，遼寧 沈陽 110032）

目的 觀察穩(wěn)心降糖合劑治療糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變（DCAN）的臨床療效。方法 70例患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組兩組各35例。所有患者均給予一般治療，對(duì)照組予谷維素片、依帕司他片及琥珀酸美托洛爾緩釋片口服。治療組在上述治療基礎(chǔ)上口服中藥穩(wěn)心降糖合劑，并隨證加減，療程為4周，治療結(jié)束后觀察其治療療效。結(jié)果 治療后治療組臨床總有效率91.43%優(yōu)于對(duì)照組的74.29%（P＜0.05）。兩組治療前24 h期前收縮次數(shù)差異不大（均P＜0.05）；兩組治療后24 h期前收縮次數(shù)與治療前比較均改善（均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。兩組治療前心臟自主神經(jīng)檢查評(píng)分差異不大（P＜0.05）；兩組治療后心臟自主神經(jīng)檢查評(píng)分與治療前比較均改善（P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療期間，對(duì)照組6例出現(xiàn)不同程度的胸悶、眩暈，3例出現(xiàn)輕微頭痛、惡心，調(diào)整用藥劑量后癥狀消失，治療組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 口服穩(wěn)心降糖合劑可以明顯提高臨床療效，減少期前收縮次數(shù)，改善臨床癥狀，且無明顯不良反應(yīng)，具有治療該病的獨(dú)特優(yōu)勢。

糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變穩(wěn)心降糖合劑中醫(yī)藥

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。隨著病情的發(fā)展，合并癥會(huì)越來越多，如眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。糖尿病性自主神經(jīng)病變（DAN）是自主神經(jīng)系統(tǒng)在糖尿病發(fā)生代謝紊亂的一種神經(jīng)病變。DAN可以影響心血管、胃腸道、泌尿生殖等系統(tǒng)［1］。當(dāng)心臟自主神經(jīng)功能和（或）結(jié)構(gòu)受到累及時(shí)臨床上稱之為糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變（DCAN），臨床主要癥狀有心慌、心悸、頭暈、氣短等，由于本病起病隱匿、長時(shí)間無臨床癥狀，不容易引起患者的重視?，F(xiàn)已證實(shí)［2］，DCAN與無痛性心梗和心源性猝死密切相關(guān)。所以，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、提高臨床療效是降低本病死亡率的重要手段。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變具有較大優(yōu)勢，能有效地緩解臨床癥狀、提高臨床療效。近兩年筆者采用穩(wěn)心降糖合劑治療DCAN取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷符合1985 年WHO糖尿病專家咨詢委員會(huì)正式公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變?cè)\斷根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)診斷確診［4］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述糖尿病及糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心電圖檢查顯示存在異常改變；其他并發(fā)癥（如糖尿病腎病，周圍神經(jīng)病變，眼病）及其他合并疾?。ǜ哐⒏哐獕?、冠心?。┩ㄟ^用藥可以將病情控制理想范圍之內(nèi)；患者知情同意。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，如急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、甲亢或甲減、酸堿平衡失衡、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝腎功能異常；觀察同時(shí)口服其他治療本病的藥物；孕婦以及哺乳期女性；對(duì)已知所用藥物過敏者；依從性差不能配合完成治療方案者；隨訪困難沒能按時(shí)完成觀察者。

1.2臨床資料選取2013年6月至2015年6月期間于筆者所在醫(yī)院住院的糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變患者70例，隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組兩組各35例。治療組男性19例，女性16例；年齡35～70歲，平均（53.50±4.70）歲；病程1個(gè)月至8年，平均（4.5± 1.7）年；并發(fā)糖尿病腎病5例，周圍神經(jīng)病變19例，眼病9例；合并高脂血癥18例，高血壓病16例；冠心病者19例。對(duì)照組男性22例，女性13例；年齡35～70歲，平均（55.30±5.40）歲；病程1個(gè)月至7.5年，平均（4.8±1.6）年；并發(fā)糖尿病腎病4例，周圍神經(jīng)病變20例，眼病7例；合并高血脂者16例，高血壓者19例；冠心病者15例。兩組患者平均年齡、病程、病情輕重程度等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法1）一般治療：兩組均臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)，合理飲食，少鹽、忌油膩，不吸煙，不飲酒，生活有規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定。所有患者均按原有治療糖尿病方案用藥，控制血糖在理想范圍。此外，根據(jù)每個(gè)患者合并疾病不同，口服相應(yīng)的治療藥物。2）對(duì)照組給予谷維素片（四川大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020130），每次10 mg，每日3次，口服；依帕司他片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040012），每次50 mg，每日3次飯前口服。琥珀酸美托洛爾緩釋片 （Astra Zeneca AB公司，國藥準(zhǔn)字J20100099），每次47.5 mg，每日1次，晨起口服。3）治療組在上述治療基礎(chǔ)上口服中藥穩(wěn)心降糖合劑，方藥組成：人參5 g，黃芪20 g，茯神15 g，酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志10 g，丹參20 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，麥冬10 g，五味子10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，珍珠母30 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。胸悶明顯者加柴胡、郁金；痰濁內(nèi)阻者加石菖蒲、白術(shù)、天麻；瘀血內(nèi)阻者加桃仁、紅花；血脂高者加山楂；血壓高者加鉤藤、夏枯草；大便干燥加大黃、厚樸；食欲減退者加焦三仙，雞內(nèi)金；手足不溫者加干姜；盜汗者加玄參、赤芍。水煎服，每日1劑，每次100 mL，每日3次。4）兩組療程均為8周，治療結(jié)束后觀察其療效。

1.4觀察指標(biāo)1）兩組治療后的臨床有效率及24 h動(dòng)態(tài)心電圖有效率；2）兩組治療前后心臟自主神經(jīng)檢查積分情況，并加以比較。參照相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行傳統(tǒng)心臟自主神經(jīng)功能檢查評(píng)分［5］。心臟自主神經(jīng)功能測定：包括深呼吸及立臥位心率差、乏氏指數(shù)、30∶15比值、立臥位收縮壓差。0分：正常。1分：異常。0.5分：臨界值?？偡譃?分。總分≥2分者納入研究。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］并結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖診斷制定。顯效：臨床癥狀基本消失或明顯改善，動(dòng)態(tài)心電圖顯示心律失常消失或減少80%以上。有效：臨床癥狀有所減輕和改善，心律失常發(fā)生減少50%以上，但不超過80%。無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，心律失常發(fā)生減少不足50%，或基本無改變。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療后臨床療效比較見表1。結(jié)果示，治療組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療后臨床總有效率比較（n）

2.2兩組治療前后24 h期前收縮次數(shù)比較見表2。結(jié)果示，兩組治療前24 h期前收縮次數(shù)差異不大（均P＜0.05）。兩組治療后24 h期前收縮次數(shù)與治療前比較均改善（均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2　兩組治療前后24 h期前收縮次數(shù)比較（%，±s）

表2　兩組治療前后24 h期前收縮次數(shù)比較（%，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組　別　時(shí)間　房性期前收縮　室性期前收縮治療組　治療前　3134.73±256.55　5267.83±723.25 （n=35）　治療后　237.28±128.46*△　506.76±214.27*△對(duì)照組　治療前　3157.36±242.27　5329.73±685.68 （n=35）　治療后　1867.54±164.82*　1107.82±263.84*

2.3兩組治療前后心臟自主神經(jīng)檢查評(píng)分比較見表3。結(jié)果示，兩組治療前心臟自主神經(jīng)檢查評(píng)分差異不大（P＜0.05）。兩組治療后心臟自主神經(jīng)檢查評(píng)分與治療前比較均改善（P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后心臟自主神經(jīng)檢查評(píng)分比較（分，±s）

表3　兩組治療前后心臟自主神經(jīng)檢查評(píng)分比較（分，±s）

組別　n　治療前　治療后治療組　35　4.54±1.23　0.72±0.04*△對(duì)照組　35　4.72±1.51　2.54±0.68*

2.4不良反應(yīng)治療期間，對(duì)照組6例出現(xiàn)不同程度的胸悶、眩暈，3例出現(xiàn)輕微頭痛、惡心，調(diào)整用藥劑量后癥狀消失，治療組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3　討　論

糖尿病在我國發(fā)病率一直居高不下，有關(guān)資料顯示［7］，2013年一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國30歲以上人群糖尿病患病率達(dá)11.6%，糖尿病患者全國約1.39億。DCAN作為臨床常見糖尿病并發(fā)癥，是糖尿病心臟自主神經(jīng)功能和（或）結(jié)構(gòu)受損引起的，患者出現(xiàn)心動(dòng)過速、體位性低血壓等不適癥狀，其發(fā)病機(jī)制涉及血管因素和代謝異常［8］。由于起病隱匿、長時(shí)間無臨床癥狀，DCAN成為糖尿病性自主神經(jīng)病變中常被忽略且后果最嚴(yán)重的一種，與無痛性心梗和心源性猝死關(guān)系密切［9］。其對(duì)糖尿病合并冠心病的發(fā)展和預(yù)后有重要影響，可使糖尿病合并冠心病患者猝死、無痛性心肌梗死及心律失常幾率增加。調(diào)查顯示［10］，約70%～80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥及伴隨癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，因此認(rèn)識(shí)DCAN的臨床表現(xiàn)，診斷方法，盡早采取治療措施，并控制其發(fā)展，才有可能延長糖尿病患者的壽命，對(duì)其預(yù)后及生存率具有極重要意義，然而因DCAN缺少較為有效治療方法和藥物，臨床治療棘手。西醫(yī)治療DCAN主要是針對(duì)癥狀用藥，主要包括降糖、營養(yǎng)神經(jīng)和改善微循環(huán)等，但療效不佳，而很多藥物存在不能長期服用、停藥即反彈以及諸多副作用等弊端，而影響了本病治療效果。中醫(yī)藥治療DCAN能較好地緩解癥狀，提高臨床有效率，且不良反應(yīng)亦少，可以作為與西醫(yī)藥互補(bǔ)的一種手段。

糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變可歸屬于中醫(yī)學(xué) “消渴”“心悸”“眩暈”等范疇［11］。中醫(yī)認(rèn)為消渴病主要病機(jī)為以氣陰兩虛為本，燥熱內(nèi)生為標(biāo)，氣陰兩虧虛熱內(nèi)生，燥熱日久耗傷氣陰，兩者互為因果，病變臟腑以肺、脾胃、腎為主。消渴日久，燥熱不除，亦可耗傷心之氣陰，形成心氣陰兩虛。心主血脈，心氣不足，則無力行血，心陰不足，則血脈失榮，氣少陰虧則心神失養(yǎng)而為悸，臨床則表現(xiàn)為心悸、心慌、氣短、汗出、心煩、失眠多夢、精神疲憊但又興奮，舌紅少苔，脈虛數(shù)。病久兼夾血瘀，久病入絡(luò)，心絡(luò)瘀阻。《臨證指南醫(yī)案》指出“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈自痹”［12］。本病病位在心，氣陰兩虛為其本，燥熱內(nèi)生為其標(biāo)，瘀血阻絡(luò)貫穿始終。針對(duì)以上病機(jī)特點(diǎn)，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主，以寧心安神，化瘀通絡(luò)為輔。采用穩(wěn)心降糖合劑治療，取得了較好的臨床療效。人參、黃芪具有益氣健脾、補(bǔ)氣行血之功，脾胃健則氣血生化有源，氣血旺則心血充盈，血脈通暢。生地黃、麥冬、五味子滋陰清熱，養(yǎng)陰生津，與人參相合取生脈飲之義，具有益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津之功效。茯神，酸棗仁、遠(yuǎn)志能夠滋養(yǎng)心血，寧心安神，龍骨、牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)心安神，平驚止悸。丹參、當(dāng)歸清熱養(yǎng)血、活血祛瘀、養(yǎng)心安神，一味丹參功同四物。桂枝、炙甘草能振奮心陽，宣展氣機(jī)，甘草解毒兼調(diào)和諸藥。諸藥合用，可益氣養(yǎng)陰，寧心安神，化瘀通絡(luò)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明人參［13］具有促進(jìn)胰島素釋放的作用，并能促進(jìn)外周血中葡萄糖的氧化與分解，降低血糖，同時(shí)能擴(kuò)張外周血管以降低血壓，改善心肌舒張功能，增加心肌順應(yīng)性，使冠狀動(dòng)脈灌注阻力減少，有利于左心室心肌血流供應(yīng)，從而改善心肌缺血。黃芪［14］總皂苷可改善心肌梗死心臟收縮力，增強(qiáng)冠脈流量，保護(hù)心功能。黃芪可通過擴(kuò)張血管和擴(kuò)張冠脈作用而發(fā)揮降壓作用。丹參［15］具有明顯擴(kuò)張心臟冠狀動(dòng)脈的作用，改善心臟血液循環(huán)，對(duì)抗急性心肌缺血，減少心肌耗氧量，而減輕因缺血缺氧所致心肌損傷。當(dāng)歸［16］不但能改善心肌缺血的程度，還能有效地降低血脂并能對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。麥冬［17］可以保護(hù)實(shí)驗(yàn)性四氧嘧啶破壞的動(dòng)物胰島B細(xì)胞，降低外周血糖，增加肝糖原的合成；同時(shí)還能增加冠脈血流量，減低心肌耗氧量；五味子［18］可以增加心肌細(xì)胞線粒體合成ATP的數(shù)量，增加心肌收縮力，并對(duì)實(shí)驗(yàn)性早搏、心動(dòng)過速等心律失常具有一定的抑制作用。生地黃［19］通過增加外周胰島素受體的敏感性而改善糖代謝，并能改善血液流變降低全血黏度，降低血小板聚集，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。酸棗仁對(duì)實(shí)驗(yàn)性高血壓有降低作用，同時(shí)可以減慢心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，使心率變慢［20］。

以上可以看出，通過口服穩(wěn)心降糖合劑可以明顯提高臨床療效，減少期前收縮次數(shù)，改善臨床癥狀，且無明顯不良反應(yīng)，充分顯示出中藥在治療該病方面的優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

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