陶毅強(qiáng)　李偉林　張君利　王才黨（浙江省臺(tái)州市中醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000）

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真武湯加味治療肺源性心臟病心力衰竭的臨床研究*

陶毅強(qiáng)李偉林張君利王才黨
（浙江省臺(tái)州市中醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000）

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療肺源性心臟病心力衰竭患者的療效。方法 將85例肺源性心臟病心力衰竭患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組應(yīng)用中西醫(yī)綜合治療，對(duì)照組應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療；比較兩組療效指標(biāo)。結(jié)果 治療組在綜合療效及肺動(dòng)脈壓、B型尿鈉肽、動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓等方面改善均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 中兩醫(yī)結(jié)合治療能夠改善肺源性心臟病心力衰竭患者的癥狀、心肺功能，提高生活能力。

肺源性心臟病心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合真武湯

【Abstract】Objective：To observe the treatment of combining traditional Chinese and western medicine on heart failure patients with pulmonary heart disease.Methods：85 heart failure patients with pulmonary heart disease were divided into the treatment group and the control groups by the method of random distribution.The treatment group used western medical therapy，and then index results of two groups were contrasted.Results：The efficacy of the treatment group was better than that of the control group in comprehensive treatment effects，pulmonary artery pressure（PAP），B-type natriuretic peptide（BNP），arterial partial pressure of oxygen（PaO2）and partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）.Conclusion：the Chinese and western intergration method could improve pulmonary heart disease with heart failure patients uncomfortable symptoms，quality of life and cardiopulmonary function.

【Key words】Pulmonary heart disease；Heart failure；Chinese and western integration；Zhenwu Decoction

肺源性心臟病心力衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期重要并癥之一，治療困難，病情重。該病中醫(yī)辨證多屬于肺脹，陽(yáng)虛水泛證［1-2］，筆者在常規(guī)西醫(yī)的治療基礎(chǔ)上應(yīng)用真武湯加減，在改善肺源性心臟病心力衰竭患者臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量方面取得了很好的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：1）西醫(yī)診斷符合1980年第3次全國(guó)肺源性心臟病專業(yè)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；2）心功能分級(jí)符合美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA提出的分級(jí)方案；3）中醫(yī)辨證以陽(yáng)虛水泛證作為主要觀察證候，且臨床癥狀和體征符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷不明確或不符合肺源性心臟病病變者；2）嚴(yán)重肝、腎功能不全者；3）肺栓塞、肺性腦病者；4）冠心病、高血壓心臟病、心肌病患者；5）血液病、惡性腫瘤者；6）中醫(yī)辨證不符合陽(yáng)虛水泛者；7）精神病患者及口服中藥不能耐受或不配合者。

1.2臨床資料病例來(lái)源于2014年1月至2015年3月我科收治的85例肺源性心臟病心力衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將納入病例分為兩組。治療組42例，男性26例，女性16例；年齡40～78歲，平均（57.5±4.1）歲；病程5～27年，平均（12.1±4.3）年；心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)14例。對(duì)照組43例，男性27例，女性16例；年齡39～80歲，平均（55.1±5.6）歲；病程8～30年，平均（10.1±4.8）年；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)17例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者年齡、性別、心功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)方法給予氧療，控制感染，止咳，祛痰，平喘，糾正水/電解質(zhì)和酸堿失衡及適當(dāng)強(qiáng)心利尿治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥真武湯加減治療。組方：制附子10 g（先煎），茯苓30 g，芍藥15 g，白術(shù)10 g，生姜10 g，豬苓10 g，桂枝5 g，澤瀉10 g，杏仁10 g，桃仁10 g，川芎5 g，葶藶子15 g，麥冬15 g，紅花5 g，檳榔10 g，甘草5 g。上方每劑加水800 mL，先浸泡30 min后取附子先煎20 min，再加入其他藥物煎30 min留汁100 mL；再煎取前藥加水800 mL，沸后煎30 min留汁100 mL，二液混合，早晚分2次溫服，每日1劑。對(duì)照組給安慰劑100 mL早晚分2次溫服，兩組療程為21 d。

1.4觀察項(xiàng)目記錄兩組治療前后肺動(dòng)脈壓（PAH）、B型尿鈉肽（BNP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2），同時(shí)觀察藥物的不良反應(yīng)及用藥前后肝腎功能、血、尿、大便常規(guī)變化。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)全部入選對(duì)象治療前后進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］。顯效：咳喘癥狀消失或顯著減輕，肺部啰音消失或減少，發(fā)紺減輕，水腫消失，心率下降至100次/min以下，心功能改善1～2級(jí)。有效：上述各指標(biāo)部分減輕或有所好轉(zhuǎn)。無(wú)效：治療后無(wú)改善或惡化。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示?；颊咝詣e情況的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，患者年齡、治療前后PAH、BNP、PaO2、PaCO2的組間比較采用t檢驗(yàn)，療效比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后PAH、BNP、PaO2、PaCO2比較見(jiàn)表1。兩組治療后PAH、BNP、PaO2、PaCO2水平均明顯改善（P＜0.05）；治療組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后PAH、BNP、PaO2、PaCO2比較（±s）

表1　兩組治療前后PAH、BNP、PaO2、PaCO2比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組　別　時(shí)　間PAH（mmHg）BNP（ng/L）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）治療組　治療前（n=42）　治療后對(duì)照組　治療前45.4±6.1　1280±130　56.4±6.15　55.3±7.8 34.3±5.2*△　450±42*△　78.3±7.2*△　40.1±5.3*△44.2±6.3　1210±140　57.2±6.3　54.7±7.5 （n=43）　治療后39.8±5.8*　570±59*　69.8±5.8*　43±5.9*

2.2兩組臨床療效比較見(jiàn)表2。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組臨床療效比較（n）

2.3兩組治療前后各級(jí)心衰分布情況比較見(jiàn)表3。治療組治療后心衰分布情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4用藥安全性評(píng)價(jià)兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用而停藥。兩組患者肝、腎功能，血、尿、大便常規(guī)變化情況比較，均未發(fā)現(xiàn)與試驗(yàn)藥物有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3　討　論

肺源性心臟病是指肺組織或肺動(dòng)脈及其分支的病變，引起肺循環(huán)阻力增加，因而發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室增大伴有或不伴有充血性心力衰竭的一組疾病。肺源性心臟病最常見(jiàn)原因是慢性阻塞性肺疾?。–ODP），近年來(lái)隨著發(fā)病率的增加，慢性肺源性心臟病的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，從慢性阻塞性肺疾病→肺動(dòng)脈高壓→右心衰竭是該類患者疾病進(jìn)展的主要原因［5］。有研究顯示，嚴(yán)重的肺氣腫也可引起左心功能損害［6］，總之，心血管系統(tǒng)代償不足，心輸出量減低，使COPD患者的存活率下降，如何防止肺心肺的發(fā)生發(fā)展、降低其致殘率和病死率是臨床治療的重要課題［7］。該病傳統(tǒng)的西醫(yī)治療多應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等方法，但容易導(dǎo)致心律失常、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等副作用，不能阻斷疾病進(jìn)展，易復(fù)發(fā)加重。在過(guò)去20年的臨床實(shí)踐中，我科在常規(guī)西醫(yī)的治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)藥治療，在改善肺源性心臟病心力衰竭患者臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量、減少發(fā)作、降低死亡率上取得了很好的療效。

表3　兩組治療前后各級(jí)心衰分布情況比較（n）

肺源性心臟病心力衰竭多見(jiàn)于COPD日久，好發(fā)老年患者，臨床癥狀多表現(xiàn)為咳喘、咯白痰、胸悶、面唇青紫、浮腫、心悸、尿少、舌淡胖、脈沉等癥，屬于中醫(yī)肺脹陽(yáng)虛水泛證，該證多在其他證型（如肺腎氣虛、痰熱郁肺、痰濁阻肺）的基礎(chǔ)上，病情未控制，進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)。肺為脾之子腎之母，肺病日久，子母互及，必耗損陽(yáng)氣，脾陽(yáng)虛衰，水濕運(yùn)化無(wú)力，水津不布，腎陽(yáng)虛不能化氣行水，故見(jiàn)小便不利；氣不歸元，氣逆而上，水飲上凌心肺，反致肺失宣肅，引起咳喘、胸悶、心悸；水邪泛濫，充斥內(nèi)外，水溢肌膚則四肢、顏面或全身浮腫；陽(yáng)虛血脈失于溫煦而瘀滯，則面唇青紫。以上諸證，皆為脾腎陽(yáng)虛，溫化無(wú)能，水飲內(nèi)停，血脈瘀滯所致，治當(dāng)溫脾腎助陽(yáng)化瘀，利小便而祛水飲邪氣，有研究提示在中西醫(yī)結(jié)合治療本病中，加用溫陽(yáng)利水中藥可以提高救治率［8］。本方以真武湯加味，方中制附子辛熱入心腎，能溫壯心腎之陽(yáng)，為君藥；茯苓、豬苓、檳榔淡滲理氣利水，生姜溫胃散寒行水，澤瀉、葶藶子利水瀉肺平喘，共為臣藥；佐以白術(shù)健脾燥濕，桂枝溫通心陽(yáng)，杏仁止咳化痰，桃仁、川芎、紅花活血化瘀，白芍、麥冬斂陰緩急，兼制附子之溫燥，甘草調(diào)和諸藥。諸藥相伍脾腎雙補(bǔ)、溫中有散、利中有化、標(biāo)本兼治，共奏溫陽(yáng)利水、平喘止咳之功。

有文獻(xiàn)研究表明［9］，心衰主要是心室結(jié)構(gòu)的變化，在心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，除了血液動(dòng)力學(xué)異常外，神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子激活所導(dǎo)致的心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制。目前肺源性心臟病心力衰竭的西醫(yī)治療策略已經(jīng)從傳統(tǒng)的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”為主的治療模式逐漸向“阻止心室重構(gòu)為主”的生物學(xué)治療模式轉(zhuǎn)變，力求最大程度延長(zhǎng)患者生存期。中醫(yī)藥對(duì)心力衰竭的治療主要集中在益氣、溫陽(yáng)、活血、利水范圍，這與西醫(yī)傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、減輕心臟前后負(fù)荷的治療原則相似［10］。葉寒露等應(yīng)用真武湯合五苓散治療陽(yáng)虛水泛型肺心病在改善患者心臟前后負(fù)荷、水腫消退方面取得明顯療效。有研究報(bào)道加味真武湯對(duì)充血性心衰動(dòng)物模型血管緊張素Ⅱ具有調(diào)節(jié)作用［11-12］。陳少軍等在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用真武湯合五苓散加味治療慢性充血性心力衰竭急性發(fā)作患者，能明顯改善心功能，提高總有效率、明顯降低腦鈉肽水平［13］。BNP的升高是由于心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）興奮，使水、鈉潴留，心臟容量負(fù)荷增加，心房壓力增加，刺激BNP合成和釋放增加，后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子［包括SNS、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和加壓素］，形成惡性循環(huán)。本研究表明治療組在治療后BNP水平下降更加明顯，表明心房壓力的減輕，間接反映了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性的降低，對(duì)心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后有利；同時(shí)治療組在PaO2上升、PaCO2及PAH下降方面均明顯優(yōu)予對(duì)照組，表明加味真武湯治療在改善慢性肺源性心臟病患者的機(jī)體氧合、血液高凝狀態(tài)、降低PAH等方面有顯著效果，進(jìn)一步從血流動(dòng)力學(xué)方面延緩了心衰的進(jìn)展。

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Clinical Research of Integrated Zhenwu Decoction on Heart Failure in Pulmonary Heart Disease

TAO Yiqiang，LI Weilin，ZHANG Junli，et al.Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhejiang，Taizhou 318000，China.

R541.5

B

1004-745X（2016）05-0900-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.047

浙江省臺(tái)州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（1401ky23）

2015-12-22）