姚本來（海南省三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000）

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微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合中藥膽道排石湯治療膽囊結(jié)石臨床觀察*

姚本來
（海南省三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000）

目的 觀察微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合中藥膽道排石湯治療膽囊結(jié)石的臨床療效，評價(jià)微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合膽道排石湯治療膽囊結(jié)石的臨床價(jià)值、安全性及可行性。方法 64例患者采用隨機(jī)單盲方法隨機(jī)分為研究組和對照組各32例。對照組僅行微創(chuàng)保膽取石術(shù)。研究組除行微創(chuàng)保膽取石術(shù)外，再予口服中藥膽道排石湯。術(shù)后觀察胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、腹瀉發(fā)生率、治療前后膽囊收縮功能、膽囊壁厚度、膽瘺及術(shù)后結(jié)石發(fā)生率，并對組間數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)而作出安全性及臨床療效評價(jià)。結(jié)果 研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對照組（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥腹瀉發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。兩組治療后膽囊壁厚度及收縮功能均較治療前改善（均P＜0.05），且研究組優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。研究組結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。納入64例患者臨床依從性尚可，均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成本研究，研究過程中未出現(xiàn)臟器受損等不良事件。結(jié)論 微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合膽道排石湯治療膽囊結(jié)石較單純微創(chuàng)保膽取石術(shù)，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，且可降低膽囊壁厚度、增強(qiáng)膽囊收縮功能、有效降低腹瀉發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。但在預(yù)防術(shù)后膽瘺發(fā)生率上無明顯作用。

膽囊結(jié)石微創(chuàng)保膽取石術(shù)膽道排石湯臨床療效

【Abstract】Objective：To observe the clinical curative effect of minimally invasive gallbladder stone and Chinese medicine treatment of gallbladder stone，and to evaluate the clinical value，safety and feasibility of minimally invasive gallbladder stone combined with bile duct stone removal.Methods：64 patients with gallbladder stones from January 2012 to November 2014 in our hospital were enrolled.The patients were randomly divided into the study group and the control group by random single blind method，32 cases in each.The control group only underwent minimally invasive gallbladder stone removal.The study group，apart from minimally invasive cholecystolithotomy，took extra oral administration of traditional Chinese medicine.The recovery time of gastrointestinal function，the incidence of diarrhea，gallbladder contraction function，gallbladder wall thickness，bile leakage and postoperative stones were observed，and the data were statistically analyzed.Results：The study group was significantly better than the control group in promoting postoperative recovery of gastrointestinal function.The incidence of diarrhea in the study group was significantly lower than that in the control group.The gallbladder contraction function in the study group and the control group were significantly enhanced.In the study，the thickness of the gallbladder wall was decreased slightly，while the thickness of the gallbladder wall was decreased significantly in the study group before and after treatment.The incidence of biliary fistula after surgery was not statistically significant compared with the control group.The recurrence rate of stones in the study group was significantly lower than that in the control group.Conclusion：Minimally invasive gallbladder stone removal with bile duct stones in the treatment of gallbladder stone is relatively simple and minimally invasive gallbladder stone removal，postoperative gastrointestinal function recovery，and can reduce the gallbladder wall thickness，enhance gallbladder contraction function，effectively reduce the incidence of diarrhea and stone recurrence rate.However，there is no obvious effect on the prevention of postoperative bile leakage.

【Key words】Minimally invasive gall stone surgery；Biliary excretion stone decoction；Gallstones；Clinical efficacy

微創(chuàng)保膽取石術(shù)已作為膽囊結(jié)石的常規(guī)治療方法，但因術(shù)后存在較多并發(fā)癥在臨床應(yīng)用受到一定限制。中醫(yī)通過辨證施治，個(gè)體化治療、綜合調(diào)理，可促進(jìn)肝膽、胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，消除膽囊炎癥，增強(qiáng)膽囊收縮功能及預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。本研究采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合中藥膽道排石湯治療膽囊結(jié)石，取得了較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照張伯禮等主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的肝膽病證后制定［1］。微創(chuàng)保膽取石術(shù)后；微創(chuàng)保膽取石術(shù)后腹部脹滿，納呆惡心欲吐，噯氣，不思飲食等消化不良癥狀，進(jìn)食油膩食物后上述癥狀可進(jìn)一步加重；微創(chuàng)保膽取石術(shù)后兩側(cè)脅助脹痛或刺痛，尤其是情緒波動后疼痛可牽及背部；無嚴(yán)重肝硬化，符合微創(chuàng)保膽取石術(shù)后肝郁膽熱型；舌紅，苔薄白或黃膩，脈滑數(shù)或弦澀［2-3］。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：右腹部或中腹部膽絞痛反復(fù)發(fā)作；膽囊區(qū)叩擊痛、壓痛、可觸及腫大膽囊、墨菲氏征陽性；彩超可見膽囊壁毛糙增厚，膽囊結(jié)石；CT或MRI可見膽囊結(jié)石；血常規(guī)可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，可伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高［4］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～63歲之間；膽囊收縮功能良好，收縮功能大于25%以上，且術(shù)前膽囊壁厚度小于5 mm；已簽署知情同意書的患者；符合手術(shù)指征，無手術(shù)及藥物禁忌癥［5］。3）排除標(biāo)準(zhǔn)。有嚴(yán)重肝腎、凝血功能障礙、心腦血管疾病、近期血糖控制不佳者；合并有急性胰腺炎、膽總管梗阻及急性膽囊炎等情況者；辨證不符合肝郁膽熱證型者；依從性差，影響臨床療效者；對中藥膽道排石湯過敏者。4）手術(shù)指征。膽囊壁厚＜0.5 cm，無合并膽囊息肉；非急性及亞急性炎癥期的膽囊結(jié)石；彩超、CT檢查未見膽囊結(jié)石，無膽囊畸形；彩超測定空腹與脂肪餐后膽囊收縮能＞25%；無肝硬化，心肺及肝腎功能無異常；無腹部手術(shù)史［6］。

1.2臨床資料選取2012年10月至2014年11月筆者所在醫(yī)院肝膽外科住院部膽囊結(jié)石患者64例，采用隨機(jī)單盲方法隨機(jī)分為研究組和對照組各32例。研究組男性16例，女性16例；年齡19～61歲，平均（40.50±8.83）歲。對照組男性15例，女性17例；年齡20～62歲，平均（40.80±8.68）歲。兩組病程、病情、年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.3治療方法對照組采用橋牌硬性膽道鏡，外徑4.5 mm；取仰臥位，麻醉成功后按常規(guī)洗手、消毒、鋪巾、穿手術(shù)衣、戴手套；在臍孔下緣取0.5 cm弧形切口，插入氣腹針，建立氣腹。由臍孔置入5 mm Trocar，插入保膽硬鏡，探查膽囊、肝臟及腹腔內(nèi)其它臟器情況，根據(jù)探查結(jié)果決定是否手術(shù)。取膽囊底部體表投影處切口，長約15 mm，切開皮膚、皮下、用10 mm Trocar置入腹腔。在膽囊鏡直視下由10 mm Trocar置入腹腔鏡無損傷抓鉗，鉗夾膽囊底部，解除氣腹，將膽囊底部由10 mm Trocar孔處提出腹壁外。5 mL注射器抽取膽汁2 cm，行生化檢查。切開膽囊底部5 mm，置入保膽硬鏡，將膽囊內(nèi)沖洗干凈后，觀察膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小及有囊息肉等。若膽囊內(nèi)結(jié)石較大，可用取石網(wǎng)取出，若膽囊內(nèi)結(jié)石較小或細(xì)小的泥沙樣結(jié)石可以通過硬鏡前端“沖洗箱”，用推、沖、吸結(jié)合方法，將細(xì)小結(jié)石吸入“沖洗箱”內(nèi)取出，合并壁間結(jié)石者，通過病理活檢鉗夾撕拉膽囊黏膜，將結(jié)石取出。對膽囊內(nèi)壁出血用電凝棒電凝止血。檢查膽囊頸有新鮮膽汁流出及膽囊內(nèi)無結(jié)石殘留及活動性出血后，用0～5可吸收線全層間斷縫合膽囊底切口。術(shù)后抗生素常規(guī)治療，于術(shù)后1～3 d口服33%硫酸鎂15 mL，每日2次；次日進(jìn)半流食，可適量下床活動［7］。研究組治療方法：手術(shù)方法同對照組，術(shù)后不服用硫酸鎂，于術(shù)后第1日口服膽道排石湯：柴胡15 g，法半夏10 g，厚樸10 g，枳實(shí)15 g，木香10 g，黃連6 g，郁金15 g，雞內(nèi)金5 g，牛膝10 g，丹參10 g，生大黃6 g，金錢草30 g，甘草6 g。水煎服，每日2次，于早晚餐后口服，每次約100 mL。治療過程中若藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停藥；若無不良反應(yīng)，則口服中藥3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)1）安全性觀察指標(biāo)：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖、血凝常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、心電圖及患者一般情況，上述檢測口服中藥前后各檢測1次。安全分級如下。1級：患者能忍受，不影響正常治療，對患者健康無影響。2級：患者不能忍覺，需終止研究及接受治療，對患者健康產(chǎn)生影響。3級：危及患者生命，需立即停藥及立即接受治療［8］。2）療效性觀察指標(biāo)：記錄術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、觀察有無腹瀉及膽瘺；檢測治療前后膽囊壁厚度及收縮功能；彩超檢查術(shù)后有無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥比較見表1。結(jié)果示，研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對照組（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥腹瀉發(fā)生低于對照組 （P＜0.05）。

表1　兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2兩組治療后膽囊壁厚度及收縮功能比較見表2。結(jié)果示，兩組治療后膽囊壁厚度及收縮功能均較治療前改善（均P＜0.05），且研究組優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2　兩組治療后膽囊壁厚度及收縮功能比較（±s）

表2　兩組治療后膽囊壁厚度及收縮功能比較（±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組　別　時(shí)　間　膽囊壁厚度（mm）膽囊收縮功能（%）研究組　術(shù)前　4.03±0.25　39.60±4.60 （n=32）術(shù)后3個(gè)月　3.16±0.34*△　62.40±5.10*△對照組　術(shù)前　4.05±0.24　39.70±4.80 （n=32）術(shù)后3個(gè)月　3.42±0.33*　51.30±5.30*

2.3兩組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較結(jié)果示，研究組結(jié)石復(fù)發(fā)1例（3.12%）低于對照組的4例（12.5%）（P＜0.05）。

2.4不良反應(yīng)分析納入64例患者臨床依從性尚可，均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成本研究，研究過程中未出現(xiàn)臟器受損等不良事件。

3　討　論

膽囊結(jié)石可歸屬于中醫(yī)學(xué) “脅痛”“腹痛”“膽脹”“黃疸”“胃脘痛”“結(jié)胸”等范疇。關(guān)于膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)的相關(guān)記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。張仲景在《金匱要略》中對黃疸的相關(guān)論述中，首次提出 “諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”，奠定了后世治療本病基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽囊結(jié)石主要病因病機(jī)為飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷或痰濁瘀血、蛔蟲內(nèi)結(jié)于肝膽，導(dǎo)致肝膽氣滯，肝郁化火，肝脾不和，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕熱內(nèi)盛，郁久化熱，熱灼津液，煉液成石［9］。膽道排石湯由柴胡、法半夏、厚樸、枳實(shí)、木香、黃連、郁金、雞內(nèi)金、牛膝、丹參、生大黃、金錢草、甘草組成。其中柴胡、郁金、黃連可疏肝清熱；法半夏、厚樸可和胃行氣化濕，大黃、金錢草可清熱祛濕，利膽排石；雞內(nèi)金健脾化石；枳實(shí)、木香疏肝理氣止痛；牛膝引藥下行，與丹參配伍可化瘀止痛，甘草益胃和中、緩解止痛，諸藥合用，共奏疏肝通絡(luò)、行氣化瘀、清熱利濕、利膽排石之功。

西醫(yī)認(rèn)為膽囊可緩沖、調(diào)節(jié)膽管壓力，排出、濃縮以及儲存膽汁，具有一定免疫功能。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步，人們不斷追求更高的生活質(zhì)量，患者保留膽囊的愿望迫切。經(jīng)過多年發(fā)展，微創(chuàng)保膽取石術(shù)已十分成熟，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少。因保留了膽囊功能，得到了醫(yī)生及患者的歡迎［10］。通過近年來大規(guī)模臨床研究，只要熟練掌握微創(chuàng)保膽取石術(shù)，術(shù)中取石干凈，可有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，因此直接推動了微創(chuàng)保膽取石術(shù)在全國的快速發(fā)展［11］。微創(chuàng)保膽取石術(shù)創(chuàng)傷少、術(shù)時(shí)短、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可確保手術(shù)的安全性及有效性，從而有利于本研究的順利進(jìn)行。

本研究結(jié)果表明膽道排石湯對促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥及副作用療效確切，對降低膽囊壁厚度及增強(qiáng)膽囊收縮功能效果明顯，但其作用機(jī)理尚不明確，有待從進(jìn)一步的臨床觀察中揭示膽道排石湯的作用機(jī)理及其作用靶點(diǎn)。

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Clinical Observation on Treatment of Gallbladder Stones with Minimally Invasive and Chinese Medicine Biliary Excretion Stone Decoction

YAO Benlai.People′s Hospital of Sanya，Hainan，Sanya 572000，China.

R575.6+2

B

1004-745X（2016）05-0897-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.046

海南省科技計(jì)劃項(xiàng)目（H20130529-21）

2015-11-08）