汪志炯　胡　鋼　嚴(yán)松鶴（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214001）

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亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合中藥治傷1號(hào)方治療老年股骨粗隆間骨折的臨床觀察

汪志炯胡鋼嚴(yán)松鶴
（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214001）

目的 觀察股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）內(nèi)固定系統(tǒng)在治療老年性股骨粗隆間骨折方面的臨床治療效果。方法 選取老年性股骨粗隆間骨折56例；所有患者排除絕對(duì)手術(shù)禁忌癥后，聯(lián)合應(yīng)用PFNA-Ⅱ微創(chuàng)手術(shù)和中藥治傷1號(hào)進(jìn)行綜合治療。結(jié)果 56例患者均手術(shù)成功，術(shù)中、術(shù)后觀察結(jié)果：患者手術(shù)時(shí)間為35～72 min，術(shù)中觀察患者出血量為50～220 mL，患者總住院時(shí)間為6～26 d，患者恢復(fù)至下地負(fù)重活動(dòng)時(shí)間為4～10周，患者骨折恢復(fù)達(dá)到臨床愈合時(shí)間為10～18個(gè)月。56例病例均獲得完整隨訪，隨訪過程中復(fù)查X片發(fā)現(xiàn)56例患者患肢骨折部位均得到良好愈合，患肢無明顯髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、股骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等常見并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 PFNA-Ⅱ由于其獨(dú)特設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)和相對(duì)簡(jiǎn)單的操作方式，使得其在治療老年性股骨粗隆間骨折時(shí)對(duì)手術(shù)創(chuàng)面周圍組織損傷較少、術(shù)后骨折固定更加牢靠，從而使得患者可以更早進(jìn)行恢復(fù)性鍛煉，盡可能地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，PFNA-Ⅱ可以作為老年性股骨粗隆間骨折的首選內(nèi)植入物材料。

老年性股骨粗隆間骨折PFNA-Ⅱ中藥治傷1號(hào)方

隨著人口年齡構(gòu)成比和人們交通方式逐漸改變，股骨粗隆間骨折作為老年人的常見老年外傷性骨科疾病，其發(fā)病率也呈現(xiàn)一定上升趨勢(shì)［1］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，動(dòng)力髖螺釘（DHS），股骨近端鎖定鋼板等多種新型的植入性材料也被廣泛用于治療股骨粗隆間骨折，其中亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）作為一種新型解剖型髓內(nèi)釘主要根據(jù)亞洲人群的身體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì)，使得其更加符合中國(guó)人股骨解剖特點(diǎn)。因此，為觀察PFNA-Ⅱ在治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床療效，采用PFNA-Ⅱ手術(shù)聯(lián)合中藥治療的老年性股骨粗隆間骨折患者，取得較好的臨床治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史；髖部疼痛、壓痛、或有下肢的外旋短縮畸形等；X線和或CT片可見股骨粗隆間骨折。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60周歲的新鮮骨折患者，經(jīng)X線及CT診斷為股骨粗隆間骨折。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折患者；合并股骨頭及股骨粗隆下骨折；合并有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病，不能耐受麻醉及手術(shù)的患者。

1.2臨床資料選取2013年1月至2014年12月在本院應(yīng)用手術(shù)和中藥治療的老年性股骨粗隆間骨折患者共56例，男性22例，女性34例；年齡60～99歲，平均75.20歲。AO分類法，31-A1 5例，31-A2 44例，31-A3 7例；Evans分類法，Ⅰ型2例、Ⅱ型11例、Ⅲ型22例、Ⅳ型18例、逆粗隆型骨折3例。其中大多數(shù)患者合并有一種或多種其他系統(tǒng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等。入院后完善相關(guān)檢查，積極治療相關(guān)內(nèi)科疾病，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估入院后患者予以絕對(duì)臥床休息，患肢穿丁字鞋并進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠つw牽引，完善相關(guān)檢查，積極治療相關(guān)內(nèi)科疾病，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。統(tǒng)計(jì)患者傷后至手術(shù)時(shí)間為2～12 d，平均5.3 d。

1.4手術(shù)方法根據(jù)患者自身情況選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，在“C”型臂X線機(jī)透視下作牽引和手法整復(fù)，將患肢維持牽引、固定于骨科牽引床上，患髖置于輕度內(nèi)收（10～15°）、內(nèi)旋位（髕骨位于正上方），復(fù)位滿意后消毒、鋪巾。由大粗隆頂點(diǎn)上3～5 cm向近端做切口，長(zhǎng)約5 cm，鈍性分離。選擇進(jìn)針點(diǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇在股骨大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)的部位，通過“C”型臂X線機(jī)進(jìn)行術(shù)中透視觀察先前置入的導(dǎo)針位置，并確定其在髓腔內(nèi)后，運(yùn)用適當(dāng)?shù)臄U(kuò)髓工具沿導(dǎo)針擴(kuò)孔、擴(kuò)髓，手動(dòng)插入帶瞄準(zhǔn)把持器的PFNA-Ⅱ主釘至恰當(dāng)?shù)奈恢?；安裝130°的瞄準(zhǔn)臂并前傾10～15°置入導(dǎo)針。然后通過術(shù)中“C”型臂X線機(jī)透視觀察置入導(dǎo)針位置是否位于股骨頸稍下方（正位片）和股骨頸中軸位置（側(cè)位片）；（詳見圖1）。在距離關(guān)節(jié)面至少5 mm，測(cè)深、擴(kuò)孔，在透視下將螺旋刀片直接打入隧道并確認(rèn)置入深度后，鎖定螺旋刀片。根據(jù)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中探查的患者骨折情況，選擇適當(dāng)?shù)逆i定方式進(jìn)行鎖定并擰入尾帽。最后“C”型臂X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位對(duì)位、對(duì)線良好、內(nèi)固定在位后，反復(fù)沖洗后，逐層縫合關(guān)閉手術(shù)傷口。

圖1　股骨粗隆間骨折PFNA-Ⅱ治療術(shù)前/術(shù)后X線片

1.5術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療48 h，雙側(cè)下肢使用CPM、下肢靜脈泵等預(yù)防DVT，術(shù)后第2日可讓患坐起、翻身，并行股四頭肌肌力主被動(dòng)鍛煉，下肢各關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)患者下肢肌力恢復(fù)，避免長(zhǎng)期臥床后并發(fā)癥。所有病例均獲得完整隨訪，隨訪過程中進(jìn)行在術(shù)后5 d內(nèi)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并每月1次復(fù)查X線片，觀察患者骨折愈合情況；并囑咐患者在出現(xiàn)影像學(xué)骨折愈合時(shí)，可以開始進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕贾?fù)重鍛煉，并根據(jù)患者骨折愈合恢復(fù)情況逐漸增強(qiáng)直至患肢全負(fù)重。隨訪過程中，以臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)和Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者傷后功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。本病屬于中醫(yī)學(xué)“骨折病”范疇，跌傷致患肢髖部腫痛、活動(dòng)受限，患髖部腫脹，內(nèi)翻畸形，固定刺痛，拒按，活動(dòng)障礙。傷后早期證屬瘀滯筋骨，治療當(dāng)以活血化瘀消腫為大法。術(shù)后予治傷1號(hào)方（我院協(xié)定方）口服，組方：當(dāng)歸6 g，赤芍3 g，參三七（80頭）5 g，桃仁5 g，川牛膝5 g，茯苓皮6 g。水煎服至200 mL，分2次口服。一般術(shù)后患者需要臥床4～10周，易發(fā)生心肺功能減退、墜積性肺炎、褥瘡等臥床并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者功能活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行“吐納練習(xí)”“自主咳嗽”“雙手摩腹”“收腹提肛”練習(xí)；患肢行“股肌舒縮”“踝膝伸曲”功能練習(xí)。

2　結(jié)　果

56例患者均手術(shù)成功，術(shù)中、術(shù)后觀察結(jié)果：患者手術(shù)時(shí)間為35～72 min，術(shù)中觀察患者出血量為50～220 mL，患者總住院時(shí)間為6～26 d，患者恢復(fù)至下地負(fù)重活動(dòng)時(shí)間為4～10周，患者骨折恢復(fù)達(dá)到臨床愈合時(shí)間為10～18個(gè)月。56例病例均獲得完整隨訪，隨訪過程中復(fù)查X片發(fā)現(xiàn)56例患者患肢骨折部位均得到良好愈合，均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，無明顯髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等常見并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者傷后功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估：其中達(dá)到優(yōu)33例，良20例，中3例。

3　討　論

老年股骨粗隆間骨折患者，通常合并心、肺、腦等慢性疾患，并伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療需長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥，且易發(fā)生骨折畸形愈合及髖內(nèi)翻，病死、病殘率較高。隨著醫(yī)療技術(shù)和植入性器械的快速發(fā)展，早期手術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折的優(yōu)越性也被越來越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生所認(rèn)可［1］，通過早期手術(shù)治療可以有效地減少患者臥床時(shí)間；牢靠的內(nèi)固定系統(tǒng)幫助患者更早地進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，從而減少由于骨折引起的早期和晚期并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能地提高患者的臨床治療效果，積極改善患者生活質(zhì)量和疾病的預(yù)后。

外固定架療法雖然操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，但需要針道護(hù)理、穿褲不方便、固定針?biāo)蓜?dòng)、針道感染等缺點(diǎn)，只適合于高齡且不能耐受骨折切開復(fù)位的患者［2］。有學(xué)者通過生物力學(xué)研究表明，經(jīng)皮加壓（PCCP）鋼板固定的抗旋轉(zhuǎn)及抗壓縮能力要低于股骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)［3］，近年來髓內(nèi)固定系統(tǒng)因其更加符合股骨近端的生物學(xué)固定原則，適應(yīng)癥廣泛，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后并發(fā)癥少，越來越受到臨床醫(yī)師的青睞。

目前臨床廣泛使用的PFNA是AO/ASIF在PFN的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的，有著可靠的穩(wěn)定性和牢固性，PFNA-Ⅱ是相對(duì)PFNA的二代產(chǎn)品，研究發(fā)現(xiàn)PFNA-Ⅱ較DHS手術(shù)表現(xiàn)更為穩(wěn)定［4-8］。但已有較多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PFNA近端直徑較粗，并不適合于亞洲人種的使用［9］，術(shù)中有股骨近端的骨皮質(zhì)劈裂而導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。亞洲人種的股骨近端有如下解剖特點(diǎn)：大粗隆高度短、股骨頸較細(xì)、髓腔較細(xì)，外偏角較小，PFNA主釘近端較粗將對(duì)股骨外側(cè)壁和股骨頭頸部骨塊產(chǎn)生壓力導(dǎo)致?lián)p失外側(cè)壁破裂或復(fù)位丟失，導(dǎo)致股骨頭頸部近段骨質(zhì)內(nèi)翻，降低復(fù)位后的穩(wěn)定性同時(shí)增加術(shù)后股骨頭切出的風(fēng)險(xiǎn)，因此SYNTHES公司在PFNA基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了更符合亞洲人種股骨近端解剖結(jié)構(gòu)的PFNA-Ⅱ，其改進(jìn)包括：更高的外偏點(diǎn)設(shè)計(jì)確保主釘位于髓腔正中，彈性尖端解剖型設(shè)計(jì)、5°外偏角更匹配亞洲人股骨近端解剖結(jié)構(gòu)。主釘近端外側(cè)平面設(shè)計(jì)減小插入時(shí)和術(shù)后對(duì)外側(cè)壁的壓力，提高穩(wěn)定性，降低股骨頭切出發(fā)生率，并同時(shí)保留了PFNA的上述優(yōu)點(diǎn)。

通過分析總結(jié)本研究中56例患者的手術(shù)過程，筆者發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行PFNA-Ⅱ手術(shù)操時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：1）術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)患者骨折的分型、髓腔直徑進(jìn)行測(cè)量分析，從而幫助主刀醫(yī)生科學(xué)合理地選擇長(zhǎng)短、直徑適當(dāng)?shù)闹麽?；麻醉成功后，正確有效的復(fù)位手法及手術(shù)牽引床的使用可以幫助患者骨折部位盡量達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，要求復(fù)位后的頸干角及前傾角在正常范圍內(nèi)，但不強(qiáng)調(diào)股骨小轉(zhuǎn)子復(fù)位，因?yàn)樗鑳?nèi)固定系統(tǒng)失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，股骨外側(cè)切口暴露小轉(zhuǎn)子較困難且增加了手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)盡量避免切開復(fù)位。2）主釘進(jìn)釘點(diǎn)為股骨大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)，進(jìn)釘點(diǎn)偏外易導(dǎo)致大粗隆劈裂，特別在大粗隆處有骨折時(shí)，操作應(yīng)當(dāng)更加小心，擴(kuò)頂端皮質(zhì)時(shí)應(yīng)在套筒保護(hù)下沿股骨長(zhǎng)軸方向緩慢進(jìn)入，避免骨質(zhì)劈裂及移位。Russell等［10］認(rèn)為在診療股骨粗隆間骨折時(shí)，合理、精確、有效的進(jìn)針點(diǎn)可以有助于減少術(shù)中及術(shù)后患者出現(xiàn)骨折復(fù)位不良、骨折復(fù)位失敗的概率。3）打入主釘時(shí)，在不緊貼股骨矩的前提下，應(yīng)當(dāng)盡可能地將螺旋刀片置于股骨頸的中央稍偏下的位置，避免骨折移位的發(fā)生。特別應(yīng)當(dāng)注意的是，在打入導(dǎo)針過程中，應(yīng)當(dāng)將其準(zhǔn)確定位后再打入主釘，避免反復(fù)定位或重復(fù)打釘導(dǎo)致的股骨頸骨質(zhì)損傷，破壞其穩(wěn)定性引起術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。4）選擇螺旋刀片的長(zhǎng)度需適中，由于骨折斷端間隙的存在，過長(zhǎng)可能術(shù)后螺旋刀片向內(nèi)移位穿出。5）骨質(zhì)疏松患者應(yīng)同時(shí)積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松的藥物治療，建議術(shù)后早活動(dòng)、晚負(fù)重，以避免出現(xiàn)螺旋刀片的切割，嚴(yán)密隨訪，定期復(fù)查線片。

高齡患者肝腎不足，骨失所養(yǎng)，復(fù)因外傷暴力，導(dǎo)致患髖部股骨粗隆間骨折，傷后局部腫脹，髖內(nèi)翻畸形，固定刺痛，拒按，活動(dòng)障礙。骨斷則骨骼失去支架作用，活動(dòng)受限，氣血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)不通，形傷痛，氣傷腫，故傷后早期屬于瘀滯筋骨。術(shù)后予治傷1號(hào)方（我院協(xié)定方）口服行氣活血、通瘀導(dǎo)滯、溫經(jīng)止痛治療，方藥如下：當(dāng)歸補(bǔ)血活血，桃仁活血祛瘀，參三七止血化瘀、消腫定痛，赤芍溫經(jīng)祛瘀，川牛膝活血化瘀，茯苓皮利水消腫。

老年患者合并有的基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)耐受性較差、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥較多。良好的骨折復(fù)位和牢靠穩(wěn)定的內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的主要原則，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥特色消腫化瘀止痛有利于患者盡早獲得原有的活動(dòng)能力和骨折的愈合。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘由于其獨(dú)特設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)和相對(duì)簡(jiǎn)單的操作方式，使得其在治療老年性股骨粗隆間骨折時(shí)對(duì)手術(shù)創(chuàng)面周圍組織損傷較少、術(shù)后骨折固定更加牢靠，從而使得患者可以更早進(jìn)行恢復(fù)性鍛煉，盡可能地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，PFNA-Ⅱ可以作為老年性股骨粗隆間骨折的首選內(nèi)植入物材料。由于本研究樣本量相對(duì)較少、隨訪時(shí)間相對(duì)較短，該術(shù)式的中長(zhǎng)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。

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