陸舞英,雍　萱,孫四美

(南京中醫(yī)藥大學泰州附屬醫(yī)院, 江蘇 泰州　225300)

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·論著·

不同濃度氯己定口腔護理液在經口氣管插管患者中的應用

陸舞英,雍萱,孫四美

(南京中醫(yī)藥大學泰州附屬醫(yī)院, 江蘇 泰州225300)

目的探討不同濃度氯己定口腔護理液在經口氣管插管患者中的應用效果。方法2012年1月—2013年12月某院綜合ICU收治的經口氣管插管行機械通氣時間>48 h以上患者，共納入120例符合條件患者，隨機分為3組，每組各40例。使用不同濃度氯己定口腔護理液應用于各組患者：試驗組(2%)、對照組Ⅰ(0.2%)、對照組Ⅱ(0.12%)。觀察并比較3組患者在口臭、口腔黏膜感染、呼吸機相關肺炎(VAP)發(fā)生時間及VAP發(fā)病率的差異。結果試驗組與對照組Ⅰ、對照組Ⅱ患者的VAP、早發(fā)VAP的發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；進一步兩兩比較，對照組Ⅱ患者VAP發(fā)病率高于試驗組(47.50% VS 20.00%，P=0.009)。結論應用2%氯己定與有效的沖洗加擦拭口腔護理方法可有效降低經口氣管插管患者的VAP發(fā)病率。

經口氣管插管; 口腔護理; 氯己定

[Chin J Infect Control，2016，15(8)：579-582]

隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，經口氣管插管行機械通氣在重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)的應用日益廣泛。經口氣管插管患者由于氣管導管、牙墊的使用及自身病情危重、大量廣譜抗菌藥物的使用等因素，常規(guī)的口腔護理技術難以達到有效清潔口腔的目的，導致患者發(fā)生口腔感染及呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)。為此類患者提供優(yōu)質口腔護理，有效清潔口腔、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率，是ICU醫(yī)護人員與醫(yī)院感染管理者亟待解決的難題。美國醫(yī)療改進中心2010年5月推薦“每日使用氯己定口腔護理”作為呼吸機集束化策略的重要組成元素之一，某院ICU為經口氣管插管患者口腔護理先后使用了0.12%與0.2%氯己定口腔護理液，但ICU目標監(jiān)測結果顯示對VAP的預防作用有限。本研究采用2%氯己定口腔沖洗加擦拭，并與0.2%、0.12%氯己定口腔護理液口腔沖洗加擦拭進行對比觀察，探討不同濃度氯己定口腔護理液在經口氣管插管患者中的應用效果，現報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象2012年1月—2013年12月該院綜合ICU收治的經口氣管插管行機械通氣時間>48 h以上患者；排除插管時已有口腔外傷、口腔疾病、口腔真菌感染、呼吸道感染、慢性肺部疾病的患者；共納入120例符合條件患者，隨機分為3組，每組各40例。本研究經泰州市中醫(yī)院倫理委員會審核批準，對納入的患者資料保密。

1.2研究方法各部門人員聯合(包括感染管理科、護理部、科護士長及ICU護士長)商討制定統(tǒng)一的《經口氣管插管口腔沖洗加擦拭法操作流程與目標》，作為ICU所有新進、進修及實習護理人員的培訓、考核指標，每名護士必須分別通過操作護士與輔助護士角色考核，考核合格后方可執(zhí)行該項操作。醫(yī)院制劑室負責生產提供3種不同濃度(2%、0.2%、0.12%)的葡萄糖酸氯己定口腔護理液，分別應用于3組患者：試驗組(2%)，對照組Ⅰ(0.2%)、對照組Ⅱ(0.12%)。3組患者均實施標準預防措施，包括床頭抬高30～45°、聲門下分泌物吸引、檢查氣管導管氣囊壓力、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。院感專職人員每日進行目標性監(jiān)測的同時，開展標準預防措施依從性調查。

1.3評價指標口臭判斷采用感官分析法[1]：在患者口腔護理前后用鼻進行辨析，用0～4做整數積分記錄，口臭評分為2～4分：0=無氣味；1=很難聞到氣味；2=輕微不愉快氣味；3=中度不愉快氣味；4=強烈刺鼻氣味?？谇火つじ腥綶2]：觀察口唇、口角、舌面、牙齦、頰部的色澤及濕潤度，判斷有無出血、菌斑、潰瘍、腫脹及炎癥。VAP診斷根據中華醫(yī)學會呼吸病學分會標準[3]：使用機械通氣48 h后，胸部X線顯示肺部有浸潤陰影或出現新的浸潤陰影，體檢肺部可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一：白細胞計數>10.0×109/L或<4.0×109/L，體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物和從支氣管分泌物中分離出病原體。根據VAP的發(fā)生時間分為早發(fā)VAP(機械通氣時間≤4 d)和晚發(fā)VAP(機械通氣時間>4 d)。

2　結果

2.1一般資料3組患者在年齡、性別、氣管插管時間和疾病嚴重程度(APACHE Ⅱ評分)方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表13組患者一般資料比較

Table 1Comparison in general condition among three groups of patients

組別年齡(歲)性別(男∶女)氣管插管時間(d)APACHEⅡ評分(分)試驗組62.34±21.6526∶148.52±4.2617.34±5.19對照組Ⅰ60.34±20.1224∶169.14±5.4915.97±5.46對照組Ⅱ60.72±20.4822∶188.34±5.5316.47±5.30F/χ20.4280.0530.5641.150P0.6690.8170.5740.254

2.2標準預防措施依從性比較3組患者實施標準預防措施依從性比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性，見表2。

2.3患者口腔護理效果比較試驗組與對照組Ⅰ、對照組Ⅱ患者的VAP、早發(fā)VAP的發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；進一步兩兩比較，對照組Ⅱ患者VAP發(fā)病率高于試驗組(47.50% VS 20.00%，P=0.009)。見表3。

表2　3組患者實施標準預防措施依從率比較(例次，%)

注：依從率=實際執(zhí)行次數/應執(zhí)行次數×100%

表3實驗組與對照組患者口腔護理效果比較(例，%)

Table 3Comparison in oral care effectiveness between trial group and control group (No. of cases, %)

組別口臭口腔感染VAPVAP分類早發(fā)VAP晚發(fā)VAP試驗組4(10.00)3(7.50)8(20.00)2(5.00)6(15.00)對照組Ⅰ8(20.00)7(17.50)18(45.00)9(22.50)9(22.50)對照組Ⅱ12(30.00)11(27.50)19(47.50)10(25.00)9(22.50)χ25.0005.5417.8936.5800.938P0.0820.0630.0190.0370.626

3　討論

為經口氣管插管患者選擇合適的口腔護理液，可降低VAP發(fā)病率。由于經口氣管插管行機械通氣患者口腔持續(xù)處于開放狀態(tài)，口腔黏膜干燥；同時受機械刺激，口腔分泌物堆積于口腔；臨床上廣譜抗菌藥物的應用導致菌群失調，細菌、真菌等微生物在口腔大量繁殖，使口腔成為微生物的集居地，導致口臭、口腔感染、牙菌斑等的發(fā)生。微生物沿氣管插管下移，迅速發(fā)展為VAP。指南[4]推薦，機械通氣患者使用氯己定進行口腔護理可降低VAP發(fā)病率，但有研究[5-6]指出低濃度(0.12%、0.2%)氯己定在預防VAP發(fā)生的效果不明顯；低濃度氯己定在心臟手術患者中能顯著降低VAP的發(fā)生，原因可能與該人群置管時間相對較短有關[7]；在其余人群中，高濃度(2%)氯己定可能更有效[8]。本研究結果顯示試驗組VAP發(fā)病率低于對照組Ⅱ，2%氯己定口腔護理液在經口氣管插管患者口腔護理中應用效果優(yōu)于0.12%氯己定口腔護理液，且有利于控制VAP的早發(fā)、頻發(fā)。究其原因，一是由于2%氯己定對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均具有較強的抗菌效果，對口腔黏膜具有特異性作用，不易被腸道黏膜吸收，臨床應用效果良好[9]。二是早發(fā)VAP感染的病原體，多重耐藥菌(MDRO)相對較少，有利于感染的控制[10]。魏宗婷等[11]研究報道2%氯己定能有效抑制口腔定植菌，進而明顯減少機械通氣患者VAP發(fā)病率。

明確經口氣管插管患者口腔護理目標，規(guī)范操作流程是實施有效口腔護理干預的關鍵?？谇蛔o理在ICU是一項常規(guī)的護理工作，其重要性也已得到廣泛認可，但在實際臨床工作中，由于為經口氣管插管患者實施口腔護理具有一定的難度和危險，加之ICU護理人員不足等原因，護士往往采取快速擦洗法，忽略了口腔護理的效果。DeKeyser等[12]指出，缺乏標準的口腔護理指南及護士培訓上的疏忽(忽視了口腔護理對預防VAP的重要意義)是達不到最佳口腔護理效果的重要原因。龐啟英等[13]研究顯示，口腔沖洗與擦洗結合使用亦有助于降低氣管插管患者VAP發(fā)病率，改善其舒適度。綜上所述，本研究在ICU危重癥護理實踐中嘗試將2%氯己定與有效的沖洗加擦拭口腔護理方式相結合，發(fā)揮了口腔護理干預對ICU氣管插管患者的積極作用。

[1]Shimura M，Watanabe S，Iwakura M，et a1．Correlation between measurements using a new halitosis monitor and organoleptic assessment [J]．J Periodontol，1997，68(12):1182-1185．

[2]朱虹, 陳會生, 徐寧, 等.不同口腔護理液對口咽置管患者口腔內環(huán)境的影響[J].護理學雜志, 2013, 28(14):54-55.

[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志, 1999, 22(4):201-203.

[4]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013) [J].中華內科雜志, 2013, 52(6):524-543.

[5]Cabov T,Macan D, Husedzinovi＇c I,et al. The impact of oral health and 0.2% chlorhexidine oral gel on the prevalence of nosocomial infections in surgical intensive-care patients: a randomized placebo-controlled study [J]. Wien Klin Wochenschr, 2010,122(13-14):397-404.

[6]Jácomo AD, Carmona F, Matsuno AK, et al．Effect of oral hygiene with 0.12%chlorhexidine gluconate on the incidence of nosocomial pneumonia in children undergoing cardiac surgery[J].Infect Control Hosp Epidemiol，201l,32(6)：591-596．

[7]Segers P, Speekenbrink RG, Ubbink DT, et al. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: a randomized controlled trial [J]. JAMA, 2006, 296(20): 2460-2466.

[8]Chan EY, Ruest A, Meade MO, et al. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis [J]. BMJ, 2007, 334(7599): 889.

[9]牛瑞麗, 龔仁國, 朱祥萍.洗必泰漱口液對全麻患者呼吸道感染的干預研究[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(2):105-107.

[10] 蔣述科, 羅彪峰, 李榮明.重癥監(jiān)護病房早發(fā)與晚發(fā)呼吸機相關性肺炎病原體耐藥性差異[J].中國感染控制雜志, 2014, 13(4):105-107.

[11] 魏宗婷, 王傳秀, 孫亮, 等.2%氯己定口腔護理液預防呼吸機相關肺炎的效果觀察[J].護理研究, 2014, 288(3):984-985.

[12] DeKeyser GF, Fink NF, Raanan O, et al. ICU nurses’ oral-care practices and the current best evidence[J]. J Nurs Scholarsh,2009,41(2):132-138.

[13] 龐啟英, 戈娜.口腔沖洗預防呼吸機相關性肺炎的Meta分析[J].護理研究, 2011, 25(12):3203-3205.

(本文編輯：陳玉華)

Application of different concentrations of chlorhexidine oral care solution in patients with orotracheal intubation

LUWu-ying,YONGXuan,SUNSi-mei

(TaizhouHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,Taizhou225300,China)

ObjectiveTo study application effectiveness of different concentrations of chlorhexidine oral care solution in patients with orotracheal intubation. MethodsA total of 120 patients who were admitted to the general intensive care unit (ICU) of a hospital and undergoing mechanical ventilation via orotracheal intubation for >48 hours between January 2012 and December 2013 were included in the study, they were divided randomly into three groups, 40 in each group. Trial group, control group I, and control group II were provided with 2%,0.2%, and 0.12% chlorhexidine oral care solution, respectively. Differences in halitosis, oral mucosal infection, onset time and incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) among three groups were observed and compared. ResultsThere were significant difference in incidence of VAP and early-onset VAP between trial group and control group I, trial group and control group II, respectively(bothP<0.05); incidence of VAP in control group II was higher than trial group(47.50% vs 20.00%，P=0.009). Conclusion2% chlorhexidine oral rinsing and swabbing can effectively reduce incidence of VAP in patients with orotracheal intubation.

orotracheal intubation; oral care; chlorhexidine

2015-10-24

陸舞英(1964-)，女(漢族)，江蘇省泰州市人，副主任護師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

陸舞英E-mail:luwuyin@126.com

R181.3+2R473.78

A

1671-9638(2016)08-0579-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.010