李立群，胡　靜，周　凱，謝國錦，王曉衛(wèi)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇 南京　210008)

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·論著·

兒童下呼吸道肺炎鏈球菌感染臨床特征及耐藥性

李立群，胡靜，周凱，謝國錦，王曉衛(wèi)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇 南京210008)

目的分析南京地區(qū)下呼吸道肺炎鏈球菌(SP)感染患兒的臨床特征及耐藥性。方法回顧性分析2013年7月—2014年6月南京某兒童醫(yī)院經(jīng)痰培養(yǎng)確診為下呼吸道SP感染的患兒臨床資料，對菌株進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)和最低抑菌濃度(MIC)檢測。結(jié)果197例SP感染患兒，<3歲者占72.59%，秋冬季發(fā)病者占63.96%，外周血白細(xì)胞升高者占57.87%，臨床表現(xiàn)以咳嗽、發(fā)熱多見，呼吸系統(tǒng)外并發(fā)癥以消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)多見。SP對阿奇霉素、青霉素及紅霉素耐藥率分別為94.92%、92.89%、88.83%；對萬古霉素、氯霉素、美羅培南、頭孢曲松、氧氟沙星敏感率均>90%，其中對萬古霉素敏感率高達(dá)98.98%。結(jié)論下呼吸道SP感染患兒以3歲內(nèi)嬰幼兒所占比例高，秋冬季節(jié)發(fā)病多見，對阿奇霉素、青霉素和紅霉素耐藥率高，臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥。

兒童； 肺炎鏈球菌； 下呼吸道； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 藥敏試驗(yàn)； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(8)：576-578,582]

肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniae，SP)感染是5歲以下兒童因感染死亡的重要原因，每年約100萬兒童死于SP感染，而其中90%發(fā)生在發(fā)展中國家[1]。不同時期、不同地區(qū)和不同人群中， SP感染狀況有所差別。下呼吸道感染是兒科人群最常見的疾病也是最主要的住院病種，現(xiàn)回顧性分析197例下呼吸道SP感染患兒臨床資料和藥敏數(shù)據(jù)，為制訂相應(yīng)的防治策略提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2013年7月—2014年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院收治經(jīng)痰培養(yǎng)確診(連續(xù)2次或2次以上培養(yǎng)出SP，細(xì)菌數(shù)≥107CFU/mL)的197例SP感染患兒，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。同一患者同一標(biāo)本不重復(fù)計(jì)入。對患兒的臨床特征、治療和轉(zhuǎn)歸、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等情況進(jìn)行分析。

1.2細(xì)菌培養(yǎng)鑒定痰標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行，鏡檢以鱗狀上皮細(xì)胞<10/LP、白細(xì)胞>25/LP為合格標(biāo)本。送檢標(biāo)本及時接種于5%綿羊血平皿上，置35℃含5%二氧化碳(CO2)的孵箱，孵育24～48 h后檢查細(xì)菌生長情況。SP鑒定運(yùn)用法國生物梅里埃公司VITEK-60型全自動微生物分析儀進(jìn)行菌株鑒定。

1.3藥敏試驗(yàn)采用 K-B紙片擴(kuò)散法測定常用抗菌藥物敏感性，用因連續(xù)濃度梯度而更準(zhǔn)確的E-test法測試相應(yīng)藥物的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)。藥敏結(jié)果參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2010年標(biāo)準(zhǔn)。抑菌圈直徑位于中間范圍時，則根據(jù)MIC結(jié)果判斷耐藥或敏感。質(zhì)控菌株為ATCC 49619。

2　結(jié)果

2.1臨床特征197例SP患兒中，男女比例1.07∶1，患兒年齡3 h～12歲9個月，3歲以內(nèi)患兒多見(占72.59%)。45例(22. 84%)患兒合并其他病原體感染，以肺炎支原體(15例)、呼吸道合胞病毒(14例)、EB病毒(9例)和腺病毒(5例)多見。臨床表現(xiàn)均有咳嗽。外周血白細(xì)胞(WBC) >10×109/L者114例，其中19例高達(dá)(20～40)×109/L，并以中性粒細(xì)胞增高為主。62例(31.47%)患兒存在一種或多種呼吸系統(tǒng)外并發(fā)癥，其中消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、電解質(zhì)紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)多見。見表1。

表1197例下呼吸道SP感染患兒臨床特征

Table 1Clinical features of children withS.pneumoniaeLRTI

項(xiàng)目例數(shù)構(gòu)成比(%)性別 男性10251.78 女性9548.22城鄉(xiāng) 城市10151.27 農(nóng)村9648.73發(fā)病季節(jié) 秋冬季12663.96 春夏季7136.04年齡(歲) <314372.59 3～53115.74 >52311.67癥狀 咳嗽197100.00 發(fā)熱6331.98 喘息3417.26外周WBC(×109/L) 4～108342.13 >1011457.87呼吸系統(tǒng)外并發(fā)癥 消化系統(tǒng)3919.80 循環(huán)系統(tǒng)2814.21 電解質(zhì)紊亂94.57 神經(jīng)系統(tǒng)21.02

2.2藥敏試驗(yàn)結(jié)果SP對阿奇霉素、青霉素及紅霉素耐藥率分別為94.92%、92.89%、88.83%；對萬古霉素、氯霉素、美羅培南、頭孢曲松、氧氟沙星敏感率均>90%，其中對萬古霉素敏感率高達(dá)98.98%。見表2。

表2197株SP對常用抗菌藥物的耐藥率及MIC分布

Table 2Antimicrobial resistance rates and distribution of MICs of 197S.pneumoniaeisolates

抗菌藥物耐藥株數(shù)耐藥率(%)MIC50(μg/mL)MIC90(μg/mL)范圍(μg/mL)青霉素18392.890.655.000.01～9.00氨芐西林5025.380.3534.000.02～98.00頭孢克洛14975.639.0031.000.08～65.00頭孢曲松147.110.044.000.01～7.00美羅培南115.580.130.300.04～7.00萬古霉素21.020.350.600.02～2.50氯霉素84.060.041.500.02～16.00阿奇霉素18794.9218.0070.000.25～135.00紅霉素17588.8325.0094.000.50～130.00氧氟沙星168.120.037.000.02～15.00復(fù)方磺胺甲口惡唑13367.5110.0025.000.12～34.00

2.3治療及轉(zhuǎn)歸根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和本地區(qū)細(xì)菌的流行病學(xué)特點(diǎn)選擇初始抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行治療。以患者出院時病情為臨床評估標(biāo)準(zhǔn)[3]，168例(85.28%)治愈，27例好轉(zhuǎn)(13.71%)，2例(1.02%)未愈。未愈患兒均為多重耐藥肺炎鏈球菌(multidrug-resistantStreptococcuspneumoniae，MDRSP)感染，其中1例為7個月月齡嬰兒，住院治療36 d，診斷為遷延性支氣管肺炎伴右側(cè)葉間胸膜炎；另1例患兒有室間隔缺損基礎(chǔ)病，入院7 d后診斷為感染性心內(nèi)膜炎。

3　討論

SP為條件致病菌，主要定植部位為鼻咽部，尤其以3歲以內(nèi)兒童的定植率高。正常情況下不同菌群之間互相制約、互相依存，保持動態(tài)平衡。發(fā)病條件下鼻咽部SP可以直接擴(kuò)散，引起肺炎等下呼吸道的感染，除因機(jī)體抵抗力降低外，還與菌株之間致病力存在遺傳差異或變異有關(guān)[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，秋冬季發(fā)病的SP患兒占63.96%，22.84%的患兒合并有呼吸道病毒、肺炎支原體等混合感染，這與季節(jié)性呼吸道病毒感染相平行[5]。同樣，Muscedere等[6]也認(rèn)為病毒感染患者多繼發(fā)SP混合感染，這些混合感染病原體可以使下呼吸道占主導(dǎo)地位的α-溶血性鏈球菌對SP等機(jī)會菌的抑制作用下降，從而導(dǎo)致條件致病菌的感染。本組病例發(fā)病年齡為3歲以內(nèi)嬰幼兒占72.59%，這與SP在人群中攜帶情況一致[5]。下呼吸道SP感染患兒臨床表現(xiàn)以咳嗽、發(fā)熱多見，外周WBC多升高，呼吸系統(tǒng)以外其他系統(tǒng)并發(fā)癥以消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)多見，和大多數(shù)細(xì)菌下呼吸道感染臨床特征無明顯區(qū)別，缺乏一定特異性表現(xiàn)。Chidiac[7]認(rèn)為，感染SP患者的主要危險因素有缺血性心臟病、充血性心力衰竭、糖尿病，肥胖、慢性肺部疾病、免疫缺陷、脾功能障礙、鐮狀細(xì)胞性貧血。本組2例未愈患兒痰培養(yǎng)均為MDRSP感染，且1例存在室間隔缺損基礎(chǔ)性疾病，提示MDRSP感染且有基礎(chǔ)病的下呼吸道感染SP患兒治療預(yù)后差。

經(jīng)驗(yàn)治療是SP感染后兒科臨床醫(yī)生選用的主要策略，而選用的抗菌藥物大多數(shù)是非特異或不準(zhǔn)確的。自1967年首次發(fā)現(xiàn)青霉素不敏感的SP(pencillin-nonsusceptibleStreptococcuspneumoniae，PNSP)以來，其對β-內(nèi)酰胺類、紅霉素等抗生素的耐藥性日益嚴(yán)重，且兒童的耐藥狀況比成人更嚴(yán)重。不同地區(qū)的SP耐藥情況主要取決于當(dāng)?shù)厝丝诿芏?、抗菌藥物的使用?xí)慣和耐藥株的流行狀況。值得注意的是，SP對某種抗菌藥物耐藥之后，對其他抗菌藥物交叉耐藥也會增多，如與多種非β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥同步，PNSP中MDRSP很常見，且PNSP大多也對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥[8]。本組調(diào)查顯示，SP對青霉素的耐藥率為92.89%，MIC50和MIC90分別為0.65 μg /mL和5.00 μg/mL。SP對阿奇霉素和紅霉素的耐藥率分別為94.92%和88.83%，對其他常見抗菌藥物的耐藥率也基本符合本地區(qū)兒童2007年以后的研究報(bào)告[9]，且與南京周邊地區(qū)研究報(bào)道[10]基本一致，提示青霉素已不能作為治療SP感染的經(jīng)驗(yàn)用藥，作為社區(qū)獲得性肺炎及其他呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)治療的一線藥物大環(huán)內(nèi)酯類抗生素也不適用于南京地區(qū)。近年隨著PNSP及MDRSP的增加，尤其大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性SP的增多，給臨床治療帶來一定困難[11]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示，萬古霉素、氯霉素、頭孢曲松和氧氟沙星對SP有較高的抗菌活性，但氯霉素和氧氟沙星在兒科僅可用于PNSP感染及青霉素過敏患兒的治療。萬古霉素的不良反應(yīng)較多，只推薦作為較高水平耐藥株感染的最后選擇。對于SP感染治療而言，可在藥敏結(jié)果未報(bào)告前經(jīng)驗(yàn)性選用第三代頭孢類藥物，在獲得藥敏結(jié)果后則應(yīng)按實(shí)際分離菌株的耐藥情況及時調(diào)整用藥。

綜上所述，南京地區(qū)小兒下呼吸道SP感染以3歲內(nèi)嬰幼兒所占比例高，秋冬季節(jié)發(fā)病多見，對阿奇霉素、青霉素和紅霉素抗生素耐藥性高，臨床上藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)告前經(jīng)驗(yàn)性選用第三代頭孢類藥物，后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥。

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(本文編輯：左雙燕)

Clinical features and antimicrobial resistance of lower respiratory tract infection withStreptococcuspneumoniaeisolated from children

LILi-qun,HUJing,ZHOUKai,XIEGuo-jin,WANGXiao-wei

(NanjingChildren’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210008，China)

ObjectiveTo explore clinical features and antimicrobial resistance of lower respiratory tract infection (LRTI) withStreptococcuspneumoniae(S.pneumoniae) isolated from children in Nanjing.MethodsClinical data of children with confirmedS.pneumoniaeLRTI through sputum culture at a children’s hospital in Nanjing between July 2013 and June 2014 were analyzed retrospectively,S.pneumoniaestrains were performed antimicrobial susceptibility testing through K-B method and minimum inhibitory concentration (MIC) testing.ResultsAmong 197 children withS.pneumoniaeinfection, 72.59% were <3 years old, 63.96% occurred in autumn and winter， 57.87% had elevated leukocyte count, cough and fever were the most common clinical symptoms, complications of digestive and circulatory system were also common. The resistance rates ofS.pneumoniaeto azithromycin, penicillin, and erythromycin were 94.92%, 92.98%, and 88.83% respectively; the sensitivity rates to vancomycin, chloramphenicol, meropenem, ceftriaxone, and ofloxacin were all >90%, vancomycin was up to 98.98%.ConclusionThe percentage ofS.pneumoniaeLRTI is high in children< 3 years old, most occur in autumn and winter, resistance rates to azithromycin, penicillin, and erythromycin are all high, antimicrobial agents should be selected for the treatment of infection according to antimicrobial susceptibility testing.

child;Streptococcuspneumoniae； lower respiratory tract infection； drug resistance, microbial； antimicrobial susceptibility testing; rational drug use

2015-10-25

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(YKK13136)

李立群(1966-)，女(漢族)，江蘇省南京市人，副主任醫(yī)師，主要從事小兒感染病原學(xué)研究。

周凱E-mail：zhoukailuck@163.com

R378.1+2

A

1671-9638(2016)08-0576-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.009