何淑媚，鄭楠，陳杰桓，李暉

(廣東省東莞市第五人民醫(yī)院超聲科，東莞　523900)

?

超聲造影在剖宮產(chǎn)術(shù)后孕囊型瘢痕妊娠早期診斷中的應(yīng)用研究

何淑媚*，鄭楠，陳杰桓，李暉

(廣東省東莞市第五人民醫(yī)院超聲科，東莞523900)

目的探討超聲造影在孕囊型剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析38例剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)彩超檢查懷疑孕囊型CSP的患者的超聲造影資料，分析孕囊型CSP的彩超及超聲造影特點(diǎn)，并評(píng)價(jià)經(jīng)腹彩超、經(jīng)陰道彩超、超聲造影3種方法的診斷符合率。結(jié)果孕囊型CSP在超聲造影中表現(xiàn)為病灶與子宮肌層同步增強(qiáng)，呈環(huán)形強(qiáng)化，并可在增強(qiáng)早期顯示病灶的血供來自于瘢痕處。超聲造影檢查與手術(shù)確診比較，超聲造影的診斷符合率達(dá)到100.0%，顯著高于經(jīng)腹彩超(72.7%)及經(jīng)陰道彩超方法(87.5%)(P<0.05)。結(jié)論超聲造影可明確顯示孕囊型CSP病灶的血供情況，能顯著提高孕囊型CSP的診斷率，并為臨床上治療方案的確定提供了一定依據(jù)。

超聲造影；剖宮產(chǎn)術(shù)；孕囊型瘢痕妊娠

【Abstract】

Objective： To investigate the value of contrast-enhanced ultrasound in the early diagnosis of gestational sacs type cesarean scar pregnancy (CSP).

Methods： The data of contrast-enhanced ultrasound in 38 patients who were suspected gestational sacs type CSP by routine color ultrasonography examination were retrospectively analyzed. The characteristics of gestational sacs type CSP examined by ultrasonography and contrast-enhanced ultrasound were explored，and the coincidence rate of the three methods，i.e. abdominal color ultrasound，transvaginal color ultrasound，and contrast-enhanced ultrasound diagnosis were evaluated.

Results： The contrast-enhanced ultrasound examination of gestational sacs type CSP showed synchronous lesions and myometrium enhanced，presented a ring enhancement，and the blood supply was from the scar in the early enhancement. The diagnosis coincidence rate of CSP by contrast-enhanced ultrasound was 100% confirmed by the surgical results，which was significantly higher than abdominal color ultrasound (72.7%) and transvaginal color ultrasound (87.5%) (P<0.05).

Conclusions： Contrast-enhanced ultrasound can clearly show the blood supply situation of gestational sacs type CSP，and increase its diagnosis rate and provide basic evidence for clinical therapeutic schedule.

(JReprodMed2016，25(8)：707-710)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠胚胎種植于剖宮產(chǎn)的子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠，發(fā)生率為1/1 800～1/2 216，在所有異位妊娠中約占6.1%[1]。CSP發(fā)生早期并無特異性表現(xiàn)，漏診率和誤診率也居高不下，絨毛與子宮肌層粘連后易植入、穿透宮壁造成胚胎生長不良，最終導(dǎo)致大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全[2-3]。因此，早期準(zhǔn)確診斷與治療對(duì)于CSP患者具有重要的臨床意義。超聲檢查是目前診斷CSP的首選方法，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分為孕囊型和包塊型[4]，包塊型的瘢痕妊娠多表現(xiàn)為蜂窩狀混合回聲，彩色多普勒血流成像(CDFI)多可顯示包塊內(nèi)及其周邊的血流信號(hào)，一般診斷不難；而部分孕囊型CSP因其滋養(yǎng)血管的血流信號(hào)不易顯示，容易與瘢痕子宮合并難免流產(chǎn)時(shí)妊娠囊位置下移至子宮下段的超聲表現(xiàn)混淆。經(jīng)靜脈超聲造影是近年應(yīng)用較為廣泛的超聲新技術(shù)，其主要優(yōu)勢在于能清晰顯示組織的微循環(huán)血流灌注，被譽(yù)為無創(chuàng)性微循環(huán)血管造影。本研究通過回顧性分析孕囊型CSP的超聲造影表現(xiàn)，探討超聲造影在孕囊型CSP早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2013年2月至2016年1月我院婦產(chǎn)科收治的38例剖宮產(chǎn)手術(shù)后常規(guī)彩超檢查懷疑孕囊型CSP的患者的超聲造影資料?；颊吣挲g25～38歲，平均(31.2±3.2)歲。38例患者中有20例主要臨床癥狀為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，15例于正常孕檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，另外3例為人工流產(chǎn)后陰道持續(xù)出血?；颊叽舜伟l(fā)病時(shí)間距前次剖宮產(chǎn)術(shù)15～52個(gè)月，其中有3例患者有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，停經(jīng)時(shí)間為37～60 d，所有病例均有血β-HCG升高(2 562～29 642 U/L)。

38例患者均在我院住院治療，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后在超聲引導(dǎo)或腹腔鏡下行清宮手術(shù)治療。所有患者均于術(shù)前1～2 d行超聲造影檢查，簽署知情同意書。術(shù)后證實(shí)為孕囊型CSP者30例，難免流產(chǎn)8例。

二、儀器與方法

采用東芝Apilo 500彩色多普勒超聲診斷儀，儀器內(nèi)置實(shí)時(shí)超聲造影軟件。腹部探頭頻率2～5 MHz，造影成像時(shí)機(jī)械指數(shù)(MI)≤0.05，并使聚焦點(diǎn)處于病灶的底部位置，動(dòng)態(tài)范圍80 dB。造影劑為SonoVue(Bracco，意大利)，每支加入5 ml注射用生理鹽水振搖后形成微泡混懸液，造影劑每次用量為1.2 ml。囑受檢者適量充盈膀胱后取平臥位，選擇造影條件，從肘靜脈快速推注造影劑，注射完畢即推注5 ml生理鹽水沖管。同步存儲(chǔ)造影劑注射后5 min的連續(xù)動(dòng)態(tài)圖像[5-7]。由2位有多年婦產(chǎn)科超聲診斷及超聲造影經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行檢查及資料分析。測量子宮大小，二維及CDFI觀察子宮下段前壁剖宮產(chǎn)手術(shù)疤痕處孕囊的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及其血流情況，重點(diǎn)觀察注射造影劑后子宮下段前壁剖宮產(chǎn)手術(shù)切口(瘢痕)處和子宮下段孕囊的增強(qiáng)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、38例患者常規(guī)超聲檢查表現(xiàn)

38例患者中有22例為經(jīng)腹常規(guī)彩超檢查發(fā)現(xiàn)，16例為經(jīng)陰道彩超檢查發(fā)現(xiàn)，超聲提示患者子宮不同程度增大，宮腔及宮頸管內(nèi)均未見妊娠囊，宮腔下段近切口處見妊娠囊，妊娠囊直徑大小12～45 mm，其中4例有胚芽和原始心管搏動(dòng)；7例有胚芽，但未見原始心管搏動(dòng)；27例為單純?cè)心?、未見胚芽和原始心管搏?dòng)。38例患者中27例剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層不同程度變薄，或呈“楔形”改變，厚度范圍為1～4 mm，其中8例子宮下段前壁局部隆起增大并突向膀胱；11例剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層無明顯變薄，僅表現(xiàn)為妊娠囊位置鄰近瘢痕，與瘢痕關(guān)系較密切。13例患者剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層均有變薄，子宮下段前壁瘢痕處或臨近瘢痕處可見滋養(yǎng)血管的彩色血流信號(hào)；另外25例患者未能探查到明顯的滋養(yǎng)血管彩色血流信號(hào)，其剖宮產(chǎn)瘢痕處有或無明顯肌層變薄。

二、孕囊型CSP的超聲造影表現(xiàn)

30例超聲造影診斷為孕囊型CSP的患者，注射造影劑后13～15 s子宮肌層開始顯影，呈點(diǎn)狀或短條狀強(qiáng)化光斑，瘢痕處亦出現(xiàn)點(diǎn)狀或短條狀強(qiáng)化光斑，2～3 s后子宮肌層達(dá)均勻增強(qiáng)，子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處孕囊同時(shí)出現(xiàn)增強(qiáng)，囊壁呈環(huán)形強(qiáng)化，中央為低增強(qiáng)(無強(qiáng)化)，呈“面包圈”樣(圖1)。動(dòng)態(tài)觀察可見前壁瘢痕處增強(qiáng)，早期出現(xiàn)的點(diǎn)狀或短條狀強(qiáng)化光斑，與其后出現(xiàn)的孕囊環(huán)狀增強(qiáng)的血供相連續(xù)，提示其為CSP的供血血管(圖2)。此30例患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后在超聲引導(dǎo)或腹腔鏡下清宮手術(shù)證實(shí)為孕囊型CSP。

圖1　孕囊型CSP“面包圈”樣增強(qiáng)

圖2　增強(qiáng)早期孕囊型CSP的瘢痕處供血血管顯影

三、孕囊型CSP選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的影像表現(xiàn)

30例超聲造影診斷為孕囊型CSP的患者均在超聲造影后1～2 d進(jìn)行局麻下選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中子宮動(dòng)脈造影顯示子宮動(dòng)脈增粗、分支增多、染色豐富。引入微導(dǎo)管插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，固定導(dǎo)管，行甲氨蝶呤灌注，再以明膠海綿顆粒及栓塞微球分別栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支至無顯影。手術(shù)過程順利，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。

四、難免流產(chǎn)的超聲造影表現(xiàn)

8例超聲造影診斷為難免流產(chǎn)的患者，其妊娠囊位置下移至子宮下段，常規(guī)彩超檢查提示CSP，超聲造影顯示其妊娠囊在整個(gè)造影過程中無出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，整個(gè)造影期為低增強(qiáng)。該8例患者后來均經(jīng)超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)證實(shí)。

五、經(jīng)腹彩超、經(jīng)陰道彩超和超聲造影診斷孕囊型CSP與手術(shù)結(jié)果的比較

22例術(shù)前經(jīng)腹彩超檢查疑診為孕囊型CSP，術(shù)后確診為16例，另6例為難免流產(chǎn)，診斷符合率為72.7%(16/22)；16例術(shù)前經(jīng)陰道彩超檢查疑診為孕囊型CSP，術(shù)后確診為14例，另2例為難免流產(chǎn)，診斷符合率為87.5%(14/16)。經(jīng)腹及經(jīng)陰道彩超診斷孕囊型CSP的總體診斷符合率為78.9%(30/38)。術(shù)前超聲造影診斷為孕囊型CSP與術(shù)后確診的診斷符合率為100%(30/30)。經(jīng)腹彩超、經(jīng)陰道彩超及超聲造影3種檢查方法用于鑒別孕囊型CSP與難免流產(chǎn)的診斷正確率兩兩相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表1)。

表1　彩超檢查、超聲造影診斷孕囊型CSP的正確率比較(n)

注：與經(jīng)腹彩超檢查相比較，*P<0.05；與經(jīng)陰道彩超檢查比較，#P<0.05

討　　論

一、孕囊型CSP的超聲造影特點(diǎn)

孕囊型CSP的病灶在超聲造影中表現(xiàn)為病灶與子宮肌層同步增強(qiáng)，孕囊呈環(huán)形強(qiáng)化，呈“面包圈”樣，并可在增強(qiáng)早期顯示病灶的血供來自于峽部前壁切口處肌層(瘢痕處)，與子宮動(dòng)脈造影的血管顯影情況一致，符合孕囊著床于子宮瘢痕處、由瘢痕處肌層供血的病理基礎(chǔ)。

二、超聲造影在CSP鑒別診斷中的作用

部分瘢痕子宮合并難免流產(chǎn)時(shí)，其妊娠囊位置下移至子宮下段，病灶靠近瘢痕處，二維超聲表現(xiàn)與瘢痕妊娠很相似。而彩色多普勒超聲因各種彩超儀器的血流敏感性不同和檢查方法不同(尤其是經(jīng)腹檢查)導(dǎo)致瘢痕妊娠妊娠囊著床處滋養(yǎng)血管的血流信號(hào)檢出率不高，難與難免流產(chǎn)相鑒別。本研究中經(jīng)腹彩超疑診為孕囊型CSP的患者中有16例確診，診斷符合率72.7%，經(jīng)陰道彩超疑診為孕囊型CSP的患者中有14例確診，診斷符合率87.5%，其敏感性與之前文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]相似。該8例的共同特點(diǎn)為病灶位置非常靠近子宮下段前壁瘢痕，CDFI檢查未能檢出明確的滋養(yǎng)血管血流信號(hào)。本研究比較了3種檢查方法診斷孕囊型CSP的正確率，結(jié)果顯示超聲造影>經(jīng)陰道彩超>經(jīng)腹彩超檢查，提示超聲造影用于臨床上鑒別診斷CSP與難免流產(chǎn)比經(jīng)陰道和經(jīng)腹彩超更有優(yōu)勢。造影劑sonovue的血流增強(qiáng)作用使超聲檢查對(duì)細(xì)小血管的敏感大大增強(qiáng)，更真實(shí)地反映了組織內(nèi)部的血流信號(hào)[11]。注射超聲造影劑后，因孕囊型CSP的病灶具有血供，造影表現(xiàn)為孕囊的環(huán)形強(qiáng)化，而難免流產(chǎn)的病灶因無血供存在而表現(xiàn)為病灶無強(qiáng)化(低增強(qiáng))。兩者的超聲造影表現(xiàn)截然不同，具有鑒別意義。

三、30例孕囊型CSP患者的臨床治療效果

目前CSP的治療方法包括：(1)保守治療：給予藥物甲氨蝶呤行保守治療，待血β-HCG水平基本恢復(fù)正常后行清宮術(shù)；(2)子宮動(dòng)脈栓塞治療：待血β-HCG水平基本恢復(fù)正常后行清宮術(shù)或局部團(tuán)塊內(nèi)注藥處理；(3)孕囊穿刺注藥治療：通過孕囊穿刺直接給藥殺死胚胎。有文獻(xiàn)報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞治療成功率高達(dá)100%，且出血量與住院時(shí)間均顯著少于藥物保守治療組和孕囊穿刺注藥治療組[12]。本研究中30例患者均行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中行化療藥甲氨蝶呤灌注，再以明膠海綿顆粒及栓塞微球栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。栓塞術(shù)4 d后再在超聲引導(dǎo)或腹腔鏡下行清宮手術(shù)。術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月左右血β-HCG降至正常水平。

剖宮產(chǎn)術(shù)破壞子宮肌壁，導(dǎo)致子宮肌層連續(xù)性中斷，可能形成通向?qū)m腔的通道，當(dāng)再次妊娠時(shí)，受精卵種植于該竇道中，形成CSP[13]，其是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥、醫(yī)源性疾病。孕囊型CSP若在孕早期未能及時(shí)準(zhǔn)確診斷，絨毛種植于瘢痕凹陷處并向?qū)m壁發(fā)展，可能引起子宮穿孔、大出血甚至子宮破裂，如未及時(shí)處理有發(fā)生致命性大出血的可能[14]。近年來，由于剖宮產(chǎn)率居高不下，CSP的發(fā)生率也隨之上升，目前已成為較常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。加上國家二胎生育政策的調(diào)整，CSP的發(fā)生率將繼續(xù)呈上升趨勢。臨床上常規(guī)使用超聲檢查孕囊型CSP時(shí)，由于常規(guī)彩超不能明確顯示滋養(yǎng)血管的血流信號(hào)，當(dāng)妊娠物靠近瘢痕、瘢痕處肌層無明顯變薄時(shí)，常常無法進(jìn)行孕囊型CSP與瘢痕子宮合并難免流產(chǎn)的鑒別。而相對(duì)于彩色多普勒超聲，超聲造影不僅對(duì)低速血流的顯示更為敏感，且不受聲束與血流方向夾角的影響[15]。選擇超聲造影檢查，可明確顯示孕囊型CSP病灶的血供情況，大大提高了孕囊型CSP確診率，也為臨床上及時(shí)確定治療方案提供了有力的依據(jù)。

綜上所述，本研究對(duì)超聲造影在孕囊型CSP早期診斷中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探討，但因?yàn)樗{入樣本量較少，且缺乏對(duì)于包塊型CSP的研究，日后工作中要進(jìn)一步增加樣本量，同時(shí)總結(jié)包塊型CSP的超聲造影特點(diǎn)，為臨床提供更全面的CSP診斷信息，以幫助臨床和超聲醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)，降低其誤診率，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善患者的治療結(jié)局。

[1]朱道榮，艾均. 經(jīng)陰道彩超在診斷瘢痕子宮妊娠中的價(jià)值分析[J]. 中外醫(yī)療，2012，32： 172.

[2]周永昌，郭萬學(xué). 超聲醫(yī)學(xué)[M]. 北京： 科技文獻(xiàn)出版社，2008： 1028.

[3]劉翠玲，王煥俠. 經(jīng)腹及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49： 70-72.

[4]陳曉華，陶宏. 超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2014，9： 960-961.

[5]孔秋英. 婦產(chǎn)科影像診斷與介入治療學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2011： 7.

[6]Bretelle F，Cravello L，Shojai R，et al. Vaginal birth following two previous cesarean sections[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，94： 23-26.

[7]張淑珍，趙玲利，李明奎，等. 超聲介入下注射聚桂醇在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠61例中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31： 112-115.

[8]袁冰，譚瑩，那麗娟，等. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床價(jià)值[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2013，33： 17-19.

[9]何大軍，張波，葉茜，等. 經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8：87-89.

[10]Rotas MA，Haberman S，Legur M. Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology，diagnosis，and management[J]. Obstet Gynecol，2006，107：1373-1381.

[11]白瑞芳，王藹明，孫鯤. 三維超聲造影在輔助生殖醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：543-546.

[12]張慧，王瑞玲. 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部妊娠的早期診斷與微創(chuàng)治療[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：61-63.

[13]宋亦軍，向陽. 子宮瘢痕妊娠[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2008，17：137-139.

[14]Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in a caesarean scar： review of the medical approach to an iatrogenic complication[J]. Hum Reprod Update，2004，10： 515-523.

[15]白瑞芳，王藹明，孫鯤，等. 三維超聲造影在診斷宮腔粘連中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23： 781-787.

[編輯：谷炤]

Application of contrast-enhanced ultrasound in early diagnosis of gestational sacs type cesarean scar pregnancy

HE Shu-mei*，ZHENG Nan，CHEN Jie-huan，LI Hui

DepartmentofUltrasonography，theFifthHospitalofDongguan，Guangdong，Dongguan523900

Contrast-enhanced ultrasound；Cesarean；Gestational sacs type cesarean scar pregnancy

2016-02-27；

2016-03-16

何淑媚，女，廣東東莞人，本科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè).(*

)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.008