王一江　崔學(xué)范

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老年人肺部感染792例臨床分析

王一江崔學(xué)范

目的探索老年人肺部感染的臨床特點,以利于早期診斷,及時治療,改善預(yù)后。方法回顧性調(diào)查分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月1日至2013年12月31日的792例老年組肺部感染住院病例(>60歲)和168例亞老年組(≤60歲)肺部感染住院病例的臨床特點、轉(zhuǎn)歸等。結(jié)果老年組肺部感染患者死亡率為10.4%，亞老年組患者死亡率為2.4%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組比較,老年組的中性粒細胞比例、C反應(yīng)蛋白水平較高;血清白蛋白的水平較低;肺部感染累及多肺葉的比例較高;住院時間更長。結(jié)論老年人肺部感染合并癥多,死亡率高,預(yù)后不佳。

肺部感染; 老年人; 臨床特點

隨著社會的老齡化,老年肺部感染越來越受到臨床醫(yī)學(xué)界的重視,因為它是導(dǎo)致老年人死亡的最常見原因[1]。老年人的機體免疫力、臟器功能等與年輕人相比有不同程度的下降,同時,老年人更可能有較多的合并癥,所以相對年輕人,老年人的肺部感染預(yù)后更不理想。本研究對南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的肺部感染病人作回顧性調(diào)查分析,總結(jié)老年人肺部感染的臨床特點。

1　資料與方法

1.1一般資料老年組:來自南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月1日到2013年12月31日的住院肺部感染病歷,共計有792例,其中男510例,女282例,年齡61～100歲,平均(76.80±9.23)歲。亞老年組:來自南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月、4月、7月、10月的住院肺部感染病歷,共計有168例,其中男99例,女69例,年齡50～60歲,平均(55.57±3.28)歲。老年組合并基礎(chǔ)疾病744例(93.9%),合并癥最多13種。亞老年組合并基礎(chǔ)疾病150例(89.3%),合并癥最多9種。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)本研究入選的肺部感染病人包括社區(qū)獲得性肺炎患者和醫(yī)院獲得性肺炎患者。社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。臨床診斷依據(jù):(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛。(2)發(fā)熱。(3)肺實變體征和(或)濕啰音。(4)血白細胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一項加第5項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷[2]。醫(yī)院獲得性肺炎指患者入院不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48 h后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。臨床診斷依據(jù)同社區(qū)獲得性肺炎[3]。

1.3入院后的治療入院后先根據(jù)病人的病情予經(jīng)驗性用藥,選用抗菌藥物一聯(lián)或兩聯(lián)抗感染治療,使用的抗菌藥物主要有青霉素類,頭孢菌素,青霉素+酶抑制劑,頭孢菌素+酶抑制劑,頭霉素類,第三、第四代喹諾酮類,大環(huán)內(nèi)酯類,碳青霉烯類,萬古霉素等,后根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整藥物。并在入院后及時予輔助治療,包括:吸氧、解痙平喘、化痰止咳、營養(yǎng)支持、對癥等治療,部分較嚴(yán)重的患者視病情需要及時予氣管插管、呼吸機輔助通氣等治療。

1.4觀察指標(biāo)入院后采集靜脈血,使用希森美康XE2100全自動流式血細胞計數(shù)儀檢測血常規(guī)。早晨空腹采集靜脈血測白蛋白、C反應(yīng)蛋白、尿素氮,儀器試劑采用美國羅氏P800全自動生化分析儀及其配套的原裝試劑、定標(biāo)液和質(zhì)控品。以本院正常參考值白蛋白35～55 g/L,C反應(yīng)蛋白0～8 mg/L、尿素氮2.1～7.2 mmol/L為分析標(biāo)準(zhǔn)。好轉(zhuǎn)或治愈的判斷:患者咳嗽、氣急改善,體溫正常,白細胞下降,能夠口服進食,精神狀態(tài)正常。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理對收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行分析,計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,并采用Logistic回歸分析對老年組死亡相關(guān)的因素進行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組血常規(guī)、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白水平比較血常規(guī)包括白細胞和中性粒細胞比例。老年組的中性粒細胞比例、C反應(yīng)蛋白水平高于亞老年組(P<0.05或P<0.01);血清白蛋白水平低于亞老年組(P<0.01)。見表1。

2.22組影像學(xué)比較老年組提示兩肺感染共410例,占51.8%,亞老年組提示兩肺感染共70例,占41.7%,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組血常規(guī)、白蛋白、C反應(yīng)蛋白水平比較)

注:與亞老年組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.32組細菌培養(yǎng)結(jié)果比較老年組培養(yǎng)出病原菌的共計612例,其中:革蘭陽性菌占16.0%,革蘭陰性菌占60.3%,真菌占23.7%。亞老年組培養(yǎng)出病原菌的共計47例,其中:革蘭陽性菌占23.4%,革蘭陰性菌占59.6%,真菌占17.0%。2組病原菌感染比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.42組住院時間比較老年組住院時間為(22.3±29.4) d,亞老年組住院時間為(14.9±9.9) d,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.52組臨床治療轉(zhuǎn)歸比較老年組死亡82例,死亡率為10.4%,亞老年組死亡4例,死亡率為2.4%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.6老年組的合并癥情況對老年組進一步研究,發(fā)現(xiàn)合并癥發(fā)生率排列前3位是:高血壓(52.27%)、腦血管意外(33.21%)、慢性心臟病(25.00%)。見表2。進一步分析這些合并癥的死亡率排列前3位是:癡呆(28.57%)、慢性腎病(24.62%)、心律失常(22.13%)。見表3。

表2　老年組患者合并癥發(fā)生情況(n=796)

表3　老年組患者各合并癥死亡情況

2.7Logistic回歸分析死亡的影響因素以老年組患者死亡與否為因變量,將患者年齡、血常規(guī)、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、住院時間,影像學(xué)指標(biāo)、各個合并癥為自變量進行單因素分析,結(jié)果顯示:惡性腫瘤、腦血管意外、癡呆、高血壓、心律失常、慢性心臟病、慢性腎病、住院時間、年齡、C反應(yīng)蛋白與老年組患者的轉(zhuǎn)歸相關(guān)(P<0.05)。

進一步行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示惡性腫瘤、癡呆、心律失常、慢性腎病、住院時間長是老年組肺部感染死亡的獨立高危因素(P<0.05),見表4。

表4　老年組患者死亡危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

3.1老年人肺部感染發(fā)病率、死亡率高2011年,在美國>65歲的老年人中,慢性下呼吸道疾病占死因的第3位[4]。在歐洲,社區(qū)獲得性肺炎在所有感染導(dǎo)致死亡原因中排在第1位,在>65歲的老年人感染后導(dǎo)致死亡的病例中,大約90%歸因于肺部感染[5]。2010年全球疾病負擔(dān)研究報告示下呼吸道感染,主要是社區(qū)獲得性肺炎,占全球死亡原因的第4位[6]。我國有研究表明:細菌性肺炎占老年人感染性疾病死因第1位。老年細菌性肺炎住院患者死亡率為40%[7]。本研究發(fā)現(xiàn)>60歲的肺部感染患者死亡率是10.4%,與50～60歲老年人死亡率2.4%比較,明顯升高。老年人常常合并有多種基礎(chǔ)疾病,常見的合并癥,如心力衰竭、肝病、肺部基礎(chǔ)疾病等均是社區(qū)獲得性肺炎的危險因素[8]。多肺葉浸潤、糖尿病、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等因素與社區(qū)獲得性肺炎病死率顯著相關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤、癡呆、心律失常、慢性腎病、住院時間長是老年組肺部感染死亡的獨立危險因素。低蛋白血癥可引起機體免疫功能低下,增加感染、二重感染機會,特別是呼吸道感染遷延不愈[10]。張偉等[11]報道低蛋白血癥是老年醫(yī)院獲得性肺炎的獨立危險因素,及時糾正低蛋白血癥可縮短老年醫(yī)院獲得性肺炎的痊愈時間。本研究中，老年組血清白蛋白水平更低,導(dǎo)致老年患者更容易反復(fù)感染,預(yù)后更差。

3.2老年人病情不典型老年肺炎患者可無白細胞升高[7]。老年肺部感染患者臨床表現(xiàn)常不典型,且外周血常規(guī)白細胞多不升高,而以乏力、納差、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或消化系統(tǒng)的非特異癥狀表現(xiàn),易誤診、漏診[12]。C反應(yīng)蛋白的變化是反映機體組織損傷和感染的極為敏感的指標(biāo)之一。C反應(yīng)蛋白在感染后2 h即可升高，感染一旦控制,C反應(yīng)蛋白水平則迅速下降,對嚴(yán)重感染的患者,血清C反應(yīng)蛋白持續(xù)較高水平,提示預(yù)后較差[13]。本研究發(fā)現(xiàn)老年組和非老年組的中性粒細胞比例、C反應(yīng)蛋白差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示老年組感染相對更嚴(yán)重。老年肺部感染病人監(jiān)測中性粒細胞比例、C反應(yīng)蛋白,更有助于協(xié)助診斷、判斷病情及療效。

3.3老年人肺部感染的病原菌老年人社區(qū)獲得性肺炎常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等[2]。不典型病原體的檢出率,特別是肺炎支原體,在>65歲社區(qū)獲得性肺炎病人組中較低[14]。醫(yī)院獲得性肺炎常見的病原菌是銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、不動桿菌屬等革蘭陰性桿菌,以及金葡菌等革蘭陽性球菌,其中多為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA);厭氧菌較為少見;免疫功能正常者真菌或病毒引起感染者少見[15]。本研究中老年組病原菌組成:革蘭陽性菌占16.0%,革蘭陰性菌占60.3%,真菌占23.7%。該結(jié)果中革蘭陰性菌占比例高,可能與抗生素的廣泛使用、收治病人病情較重等多方面有關(guān)。

3.4總結(jié)老年人肺部感染預(yù)后不佳,死亡率高。監(jiān)測中性粒細胞比例、C反應(yīng)蛋白,及時留取標(biāo)本檢查細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,根據(jù)指南結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦餍星闆r、藥敏情況及時使用抗菌藥物,并注意積極治療基礎(chǔ)疾病,加強營養(yǎng)支持,糾正電解質(zhì)紊亂,可有希望改善預(yù)后,降低死亡率。

[1]董碧蓉.老年肺炎現(xiàn)代診治與預(yù)防策略[J].中國實用內(nèi)科雜志,2011,31(1):22-24.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2002,14(3):160-161.

[5]Torres A, Peetermans WE, Viegi G, et al. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review[J]. Thorax, 2013,68(11):1057-1065.

[6]Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2012,380(9859):2095-2128.

[7]鄧偉吾.老年肺部感染的特點與治療順序[J].實用老年醫(yī)學(xué),1997,11(2):49-51.

[8]Kathleen M. Akgün, Kristina Crothers, Margaret Pisani. Epidemiology and Management of Common Pulmonary Diseases in Older Persons[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2012, 67A(3):276-291.

[9]劉又寧.呼吸內(nèi)科學(xué)高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:148.

[10]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:752-753.

[11]張偉,薛佳.老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素分析[J].實用老年醫(yī)學(xué),2014,28(10):856-858.

[12]范建,黃成亮,范賢明.老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床分析[J].實用老年醫(yī)學(xué),2015,29(4):311-314.

[13]王長遠,秦儉,王晶,等.前白蛋白和c-反應(yīng)蛋白對老年膿毒癥患者預(yù)后的評估[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2007,26(11):816-818.

[14]康健,陳文彬,何札賢,等.當(dāng)前肺部感染診治的難點及對策[J].中國實用內(nèi)科雜志, 2001, 21(7):385-393.

[15]袁瑾懿,楊帆編譯.美國2005《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》[J].中國感染與化療雜志,2006, 6(6):420-423.

Clinical analysis of 792 elderly patients with pulmonary infection

WANGYi-jiang.

DepartmentofRespiration,theAffiliatedShengzeHospitaloftheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Suzhou215228,China;CUIXue-fan.Departmentofrespiration,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

ObjectiveTo explore the clinical characteristics of pulmonary infection in elderly patients, in order to facilitate early diagnosis, timely treatment and to improve prognosis.MethodsRetrospective analysis of 792 cases of elderly patients with pulmonary infection in the First Affiliated Hospital of Nanjing medical university from January 1, 2013 to December 31, 2013 and 168 cases of sub-elderly group with pulmonary infection was carried out.ResultsMortality rate was 10.4% in the elderly group. The mortality rate of the patients in the sub-elderly group was 2.4%. Compared to sub-elderly group, the proportion of neutrophils and the levels of C-reactive protein were higher, and the level of serum albumin was lower in the elderly group; The proportion of pulmonary infection involving multiple lobes was higher, and hospitalization time was longer in the elderly group.ConclusionsThe elderly patients with pulmonary infection present high mortality, poor prognosis.

pulmonary infection; aged; clinical features

215228江蘇省蘇州市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院附屬盛澤醫(yī)院呼吸科(王一江)；210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科(崔學(xué)范)

崔學(xué)范，Email：xuefancui@163.com

R 563.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.013

2015-07-23)