劉丹　王佳賀

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老年綜合評估在老年腫瘤患者中的臨床應(yīng)用

劉丹王佳賀

王佳賀　主任醫(yī)師

環(huán)境、老齡化、腫瘤已成為目前全球最受關(guān)注的三大衛(wèi)生問題,年齡又是腫瘤發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素。據(jù)美國國立研究所調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,美國>50%的腫瘤死亡及>70%的腫瘤相關(guān)死亡發(fā)生于老年患者,60～79歲美國人的首要死因?yàn)槟[瘤。預(yù)計(jì)到2030年,美國70%的惡性腫瘤新病例將發(fā)生于老年患者[1-2]。在我國,>50%的腫瘤患者和80%的腫瘤死亡患者發(fā)生于老年人群,并且>65歲人群腫瘤發(fā)病率比<65歲人群高10倍,死亡率是<65歲人群的16倍[3-4]。因而,對老年腫瘤患者的研究已成為目前老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和腫瘤學(xué)領(lǐng)域共同關(guān)注的熱點(diǎn)話題。

老年患者由于其各器官功能發(fā)生退行性改變,生理適應(yīng)能力減弱,機(jī)體免疫功能降低,影響對治療的耐受性和敏感性,使老年腫瘤患者在接受治療時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加,與年輕患者相比,老年患者有較高的發(fā)病率和住院率，以及較低的治愈率。限于目前的診療水平,對于老年腫瘤患者尚無有效的根治方法,重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)和積極治療,強(qiáng)調(diào)延長患者生命,提高生活質(zhì)量。如果對老年腫瘤患者在治療前進(jìn)行詳細(xì)的評估,能更好地了解治療措施的合理性及可行性,是提高患者生活質(zhì)量的前提。

1　老年綜合評估(CGA)應(yīng)用于腫瘤患者的意義和目的

對老年腫瘤患者進(jìn)行CGA的意義是引導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)老年腫瘤患者病情的嚴(yán)重程度、合并的基礎(chǔ)疾病、重要的預(yù)后因素以及患者的自身及家庭狀況來制定合理的個(gè)體化治療方案;有助于確定容易發(fā)生功能損傷和治療不良反應(yīng)的腫瘤患者,對該類患者在治療過程中采取針對性的預(yù)防措施,從而減少與治療相關(guān)的不良反應(yīng);有助于參加臨床試驗(yàn)的老年腫瘤患者在主要特征方面標(biāo)準(zhǔn)化,從而控制混雜因素的影響[3];可以為老年腫瘤患者潛在的功能缺陷提供更早的醫(yī)療幫助。

對老年腫瘤患者進(jìn)行CGA的目的是及早發(fā)現(xiàn)老年腫瘤患者潛在的功能缺陷,明確患者的醫(yī)療需求,制定符合老年患者生理特點(diǎn)和實(shí)際病情的個(gè)體化治療策略,通過隨訪評價(jià)治療策略的可行性并及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。最終目的是制定一個(gè)合理的、可行的個(gè)體化治療方案[5],從而延長患者的預(yù)期壽命,提高生存質(zhì)量。

2　老年腫瘤患者CGA的工具

目前臨床上有多種老年綜合評估工具,如CGA量表、多維老年評估量表(multidimensional geriatric assessment, MGA)[6]、高級成人腫瘤評估項(xiàng)目(senior adult oncology program, SAOP)[7]、老年腫瘤患者的多學(xué)科綜合評估工具(multidisciplinary assessment of cancer in the elderly, MACE)[8]等,這些評估工具種類繁多,內(nèi)容多樣,耗時(shí)耗力,實(shí)施起來較為困難。臨床上尚缺乏對老年腫瘤患者進(jìn)行綜合評估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)外使用的標(biāo)準(zhǔn)各不相同?！秶野┌Y綜合網(wǎng)(NCCN)指南》(2011年)推薦使用CGA對老年腫瘤患者的健康狀況進(jìn)行綜合評估。

CGA是通過對老年個(gè)體進(jìn)行全面的醫(yī)療評估、軀體功能評估、認(rèn)知和心理功能評估以及社會與環(huán)境因素的評估等,從而最大限度地提高或維持老年人生活質(zhì)量的一種評估體系[9]。與傳統(tǒng)的內(nèi)科診治過程不同,CGA更注重老年問題/老年綜合征的篩查以及多重用藥的管理,其在臨床應(yīng)用中最顯著的作用之一是在老年腫瘤防治中的應(yīng)用[10]。CGA將老年腫瘤患者分為3種類型:功能良好、功能部分受損和功能重度損傷。功能良好者可接受常規(guī)治療,功能部分受損者應(yīng)實(shí)施個(gè)體化治療及適當(dāng)?shù)闹С种委?功能重度損傷者只能接受支持治療。老年腫瘤患者在治療前行CGA有助于臨床醫(yī)師為其制定合理的、可行的個(gè)體化治療方案,并指導(dǎo)醫(yī)生對患者出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行干預(yù),可有效提高老年腫瘤患者的預(yù)期壽命,還有助于判斷患者的預(yù)后。但由于CGA涉及的內(nèi)容較多,實(shí)施過程較復(fù)雜,某些老年患者可能無法耐受評估過程,因此,CGA并不適用于每位患者,因而制定統(tǒng)一的、切實(shí)可行的、適用于我國老年腫瘤患者的綜合評估標(biāo)準(zhǔn)是我們亟待解決的問題。

3　老年腫瘤患者CGA前的篩查

為了操作的簡便性,目前在腫瘤的臨床研究中常常采用篩查工具,先鑒別出可疑患者,再對其進(jìn)行全面評估。對腫瘤患者的篩查主要是通過早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷,使患者能夠得到及時(shí)的治療,從而降低死亡率。但是此類方法的獲益一般需要>10年的時(shí)間,因此老年人的腫瘤篩查需要考慮到老年人的生存期。研究人員認(rèn)為,剩余壽命<10年的患者,沒有必要進(jìn)行腫瘤篩查[11]。而對于有足夠生存期的可疑腫瘤患者,目前已有多種用于評估老年人功能狀態(tài)的篩查方法。3.1心血管健康調(diào)查(the cardiovascular health study, CHS)CHS是通過簡單的5條測試標(biāo)準(zhǔn)來判斷老年腫瘤患者是否屬于脆弱患者。脆弱是老年患者各器官功能退行性改變、機(jī)體免疫功能降低而產(chǎn)生的一種疾病狀態(tài)。CHS的標(biāo)準(zhǔn)為:無意識的體質(zhì)量減輕(過去1年內(nèi)體質(zhì)量減輕>4.5 kg,非減肥或運(yùn)動造成);精力疲乏;無力(通過握力判斷);行走緩慢;運(yùn)動減少。具有以上≥3項(xiàng)者視為脆弱患者,死亡和功能障礙的危險(xiǎn)性都會增加。這種篩查目前已應(yīng)用于臨床,對評估老年腫瘤患者是否有必要行CGA很有價(jià)值[12]。

3.2NCCN抑郁測量表該量表是NCCN專門為腫瘤患者制定的快速篩查測試的量表,醫(yī)生可通過患者填寫的抑郁評估表來評價(jià)患者的心理狀況,從而警惕患者存在的潛在問題。NCCN抑郁測量表還可以與更全面的醫(yī)院焦慮和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)同時(shí)使用,兩者具有較好的關(guān)聯(lián)性。

3.3Lachs篩查試驗(yàn)用于快速評價(jià)老年患者的營養(yǎng)狀況、視力、聽力、四肢活動度、大小便情況、精神狀態(tài)、日常生活自理能力(activities of daily living, ADL)和日常工具使用能力(instrumental activities of daily living, IADL)、家庭環(huán)境以及社會支持[3],并給出具體的評估步驟、異常結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及建議處理方法等,對篩選患者是否需要CGA具有重要意義[13]。

3.4計(jì)時(shí)行走測試(timed up and go, TUG) TUG是一種較快捷的評估老年腫瘤患者活動能力的篩查方法。要求患者不借助于外力或臂力的情況下從椅子上站起來,快速穩(wěn)步向前行走20步,然后轉(zhuǎn)身回到原點(diǎn)并坐回椅子上[3]。如果出現(xiàn)(1)需要借助外力或臂力才能站起來,(2)步態(tài)不穩(wěn),(3)完成整體運(yùn)動用時(shí)>10 s,以上3項(xiàng)中的任意1項(xiàng)計(jì)1分,最后所得分?jǐn)?shù)越高,說明發(fā)生功能受限和死亡的危險(xiǎn)性就越高[14]。3.5老年人脆弱調(diào)查表(vulnerable elderly survey 13, VES-13)VES-13是一個(gè)簡便易行、可信度較高的問卷調(diào)查,主要評估老年腫瘤患者的年齡、生理功能受限情況以及自我健康狀況等,用于篩查脆弱的老年腫瘤患者。VES-13評分≥3分即認(rèn)為該患者為“脆弱”患者,2年后出現(xiàn)功能減退或死亡的風(fēng)險(xiǎn)比“非脆弱”患者高4.2倍。該問卷是歐洲腫瘤研究和治療組織(EORTC)官方使用的對老年腫瘤患者進(jìn)行篩查的調(diào)查問卷[15]。

3.6實(shí)驗(yàn)室檢查也可用于評估老年腫瘤患者功能狀態(tài)及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。老年腫瘤患者的功能狀態(tài)及死亡風(fēng)險(xiǎn)與血清中的白細(xì)胞介素-6(IL-6)和D-二聚體水平有關(guān),IL-6和D-二聚體可被用于預(yù)測老年患者的生理年齡。

4　老年腫瘤患者CGA的內(nèi)容

4.1軀體功能評估對老年腫瘤患者的軀體功能進(jìn)行評估是CGA中最重要的內(nèi)容。目前臨床常用的評估方法有ADL和IADL評估,ADL是醫(yī)學(xué)結(jié)局研究(medical outcomes study, MOS)軀體健康量表的亞量表,用于評估患者是否擁有自己進(jìn)食、洗澡、穿衣、大小便控制以及室內(nèi)走動的能力[16]。IADL是美國老年人資源和服務(wù)計(jì)劃多維功能評估問卷(FAQ-OARS)的亞量表,是評估患者使用交通工具、管理錢財(cái)、洗衣服、購物、做飯、做家務(wù)、自己服藥、獨(dú)立打電話等方面的能力[17]。ADL和IADL簡便易行,可準(zhǔn)確反映老年腫瘤患者的功能狀況。

4.2精神心理狀態(tài)評估臨床上經(jīng)常采用老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS)來評估患者的精神心理狀態(tài)。抑郁狀態(tài)也會導(dǎo)致患者治療的依從性下降,影響治療效果。對于伴有抑郁的老年腫瘤患者,除藥物治療外,早期的心理疏導(dǎo)也同樣重要。

4.3認(rèn)知功能評估老年腫瘤患者經(jīng)常伴有認(rèn)知功能障礙,表現(xiàn)為記憶力、理解力、定向力和邏輯思維能力的下降以及癡呆、譫妄等老年綜合征表現(xiàn)。有研究顯示認(rèn)知功能障礙的老年腫瘤患者一般狀況較差,死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。一般認(rèn)知障礙的患者不具有決定其相關(guān)治療方案的能力,影響患者對治療的依從性,使治療效果不理想。目前臨床常用簡明精神狀態(tài)量表(mini-mental state evaluation, MMSE)對老年腫瘤患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估,評分較低時(shí)表明患者可能為癡呆[18]。但MMSE可能會受患者的年齡、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響,對于輕微的認(rèn)知功能障礙的患者不易識別[19]。

4.4合并癥老年腫瘤患者經(jīng)常被排除在治療標(biāo)準(zhǔn)之外的一個(gè)重要原因是由于老年腫瘤患者普遍存在合并癥,如心腦血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、腎功能不全、老年綜合征等,這些合并癥不僅會在腫瘤的治療中干擾患者的功能狀況,而且會使腫瘤治療的風(fēng)險(xiǎn)增加,影響患者的治療結(jié)果和預(yù)后,給臨床治療帶來一定的困難。目前臨床上有專門用于老年人的疾病累計(jì)評分表(cumulative illness rating scale-geriatric, CIRS-G)對老年患者的合并癥進(jìn)行評估。

4.5營養(yǎng)狀況的評估老年腫瘤患者由于飲食量少,代謝異常,機(jī)體抵抗能力下降,加之惡性腫瘤的消耗,常伴有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。而營養(yǎng)狀況與腫瘤患者的預(yù)后密切相關(guān),因而對營養(yǎng)狀況的評估亦非常重要。NCCN推薦使用簡明營養(yǎng)狀態(tài)量表(mini-nutritional assessment, MNA)對老年腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估,此外,臨床常用的評估指標(biāo)還包括體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。

4.6社會資源的評估社會支持和家庭經(jīng)濟(jì)狀況對老年腫瘤患者的治療也具有重要意義,有效的社會支持以及家庭成員的積極配合有助于患者建立自信,保持良好的心態(tài),從而達(dá)到理想的治療效果[20]。

4.7用藥史老年腫瘤患者常合并多種疾病,需要應(yīng)用不同的藥物來控制病情,藥物不僅會產(chǎn)生不良反應(yīng)影響患者服藥的依從性,而且藥物之間的相互作用會使1種藥物對另外1種藥物的療效產(chǎn)生影響。因而對患者的用藥史進(jìn)行評估是老年腫瘤患者CGA中必不可少的一部分[21]。

老年腫瘤患者進(jìn)行CGA是為了使臨床醫(yī)生為患者制定合理的、切實(shí)可行的個(gè)體化治療方案,為治療提供科學(xué)依據(jù)。對老年腫瘤患者的治療也要綜合各方面的因素,在充分評估老年腫瘤患者的軀體狀態(tài)、心理狀態(tài)、腫瘤的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥以及社會支持等各方面狀態(tài)后,選擇可耐受的治療手段,制定出符合老年腫瘤患者生理特點(diǎn)的個(gè)體化診療方案,根據(jù)診療計(jì)劃對患者進(jìn)行治療,并密切隨訪觀察患者的病情變化,以便最大限度地控制病情,達(dá)到較好的治療效果。

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110004遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科

王佳賀，Email:wangjhcmusj@163.com

R 197

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.003

2016-01-18)