秦奇瑞

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【中西醫(yī)結(jié)合】

硝苯地平聯(lián)合歸脾湯在早產(chǎn)治療中的臨床應(yīng)用

秦奇瑞

目的探求硝苯地平聯(lián)合歸脾湯在治療先兆早產(chǎn)中對孕婦的宮縮、妊娠結(jié)局的影響以及歸脾湯在消除服用硝苯地平后出現(xiàn)不良反應(yīng)的效果。方法A組靜滴加口服鹽酸利托君，B組口服硝苯地平片，C組口服硝苯地平片加歸脾湯。分別記錄三組患者癥狀、體征變化、宮縮抑制情況、延長孕期天數(shù)及新生兒結(jié)局。結(jié)果硝苯地平與鹽酸利托君在治療先兆早產(chǎn)方面療效相當(dāng)，且硝苯地平在用藥過程中無明顯降血壓作用，對孕婦及胎兒未見不良影響，口服方便，價(jià)格低廉，患者更易接受。結(jié)論歸脾湯在改善服用硝苯地平后導(dǎo)致不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在用藥過程中對小腹疼痛，腰酸脹痛，以及頭暈耳鳴，神疲肢倦，心悸氣短，心煩少寐等氣血兩虛之證有明顯改善作用。

硝苯地平；歸脾湯；先兆早產(chǎn)；氣血兩虛

早產(chǎn)指妊娠在28～37周(196～258日)間分娩者，此間娩出的為早產(chǎn)兒，其出生體重≥1000 g，各器官發(fā)育不夠健全。早產(chǎn)為圍生醫(yī)學(xué)中一個(gè)重要、復(fù)雜且常見的妊娠并發(fā)癥，是世界性的衛(wèi)生問題，原因在于其圍生兒發(fā)病率、病死率和后遺癥比足月兒顯著升高。有報(bào)道顯示2010年全球范圍內(nèi)早產(chǎn)率為9.6%[1]，近期國內(nèi)報(bào)道的早產(chǎn)率在5%～15%，并且隨著助孕技術(shù)的應(yīng)用和普及，其發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢[2]。短期宮縮抑制劑的使用仍是其最主要的治療方法。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年12月—2014年12月山西省呂梁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科先兆早產(chǎn)住院病例105例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例隨機(jī)分入A組、B組和C組。105例先兆早產(chǎn)孕婦中，年齡最大35歲，最小18歲，平均年齡26.16歲，孕1次者20例，2次者53例，3次者30例，孕次>4次2例；初產(chǎn)婦69例，經(jīng)產(chǎn)婦36例。三組研究對象在年齡、孕周、入院時(shí)宮頸管長度、宮縮、血壓、心率、證候積分、主要癥狀上比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，病例具有可比性。見表1-4。

表1　三組患者入院時(shí)一般臨床資料的比較　(例，±s)

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2　三組患者入院時(shí)一般臨床資料的比較　(例，±s)

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3　三組患者入院時(shí)一般臨床資料的比較　(例，±s)

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表4　三組患者入院時(shí)主要癥狀比較　(例，%)

注:經(jīng)卡方分析，P>0.05，三組患者入院時(shí)主要癥狀比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會出臺的《早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南》[3](2014)及人民衛(wèi)生出版社謝幸主編《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]第8版教材)：①妊娠28～37周。②子宮收縮，最初不規(guī)律，以后可發(fā)展為規(guī)律宮縮(每20分鐘內(nèi)4次或每60分鐘內(nèi)8次)。③經(jīng)陰道超聲測量子宮頸長度≤20mm。④宮頸尚未擴(kuò)張。⑤伴少許陰道流血或血性分泌物。其中①和②為必備條件，余為參考條件。

1.2.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。主癥：①陰道少量出血，色淡紅，質(zhì)清稀。②小腹墜痛或伴腰酸痛。③神疲肢倦。次癥：①心悸氣短。②腹脹納差。③面色無華或萎黃。④自然墮胎史。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩略滑。主次癥至少各具備一項(xiàng)者，或主癥具備兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上即可診斷。

1.3研究方法入選病例隨機(jī)分三A組、B組、C組。A組：100mg鹽酸利托君加入5%葡萄糖液500ml靜滴，初始劑量5滴/分鐘，根據(jù)宮縮調(diào)節(jié)藥量，每10分鐘增加5滴/分鐘，最大量劑量至35滴/分鐘，宮縮抑制后持續(xù)滴注12小時(shí)，停止滴注前30分鐘改為口服10mg，6小時(shí)1次，一日量不超過120mg。宮縮抑制明顯者使用24小時(shí)停藥，抑制不明顯者重復(fù)使用第二個(gè)療程，直到癥狀完全消失。B組：20mg硝苯地平片口服，90分鐘后宮縮抑制不明顯者再次口服20mg，宮縮抑制理想者，以10mg每6小時(shí)給藥1次維持，期間若宮縮加強(qiáng)，加量10mg，1日量不超120mg，2天后無宮縮即停藥，無效者重復(fù)用藥。C組：硝苯地平片服法同B組。歸脾湯方免煎劑，200ml開水沖，日1劑，早晚分服。一周一療程，連用3周。組方白術(shù)15 g，茯苓10 g，黃芪10 g，酸棗仁15 g，黨參15 g，木香3 g，甘草6 g，遠(yuǎn)志10 g，桑寄生9 g，杜仲10 g，菟絲子10 g。

所有病例臥床休息，左側(cè)臥位，低流量吸氧( 20 min/次，2次/d)；地塞米松6mg肌內(nèi)注射，12小時(shí)重復(fù)1次，共4次；孕周達(dá)34周，且無母胎并發(fā)癥者，予以停藥。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1疾病療效指標(biāo)宮縮消失時(shí)間指開始用藥時(shí)間至宮縮減弱為不規(guī)則、無痛感，不伴宮頸管縮短和宮口擴(kuò)張的生理性宮縮的小時(shí)數(shù)；延長孕齡指開始用藥時(shí)間至分娩時(shí)或37周的天數(shù)。

1.4.2中醫(yī)癥候療效觀測依據(jù)臨床表現(xiàn)將其量化為積分，進(jìn)行評分。

1.4.3新生兒結(jié)局新生兒孕周、出生體重、Apgar評分。

1.4.4藥物不良反應(yīng)監(jiān)測用藥后0.5小時(shí)、1小時(shí)、1.5小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)的血壓、心率；觀察藥物可能引起的其他副反應(yīng)，記錄癥狀及處理方式。

1.5療效評定

1.5.1綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn)成功：治療后孕期延長14天及以上。有效：治療后孕期延長在2～13天之間。失敗：治療后孕期延長不超過2天。

1.5.2證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：證候積分值減少大于95%者。顯效：證候積分值減少大于70%且小于95%者。有效：證候積分值減少大于30%且小于70%者。無效：證候積分值減少小于30%者。

2　結(jié)果

2.1療效評價(jià)三組用藥后保胎總有效率、足月率及中醫(yī)證候療效無明顯差異(P>0.05)。見表5-6。

表5　三組間治療后總有效率、足月率比較　(例，±s)

注:經(jīng)卡方分析，χ2=0.900，P1)>0.05；χ2=，P2)>0.05，三組總有效率、足月率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

表6　三組間治療后中醫(yī)證候療效比較　(例，%)

注:經(jīng)卡方分析，χ2=1.239，P>0.05，三組患者中醫(yī)證候療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

2.2妊娠結(jié)局三組用藥后宮縮消失時(shí)間、延長孕期天數(shù)、最終分娩孕周比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表7。

表7　三組患者用藥后妊娠結(jié)局的比較　(例，±s)

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3新生兒結(jié)局三組用藥后新生兒出生體重、新生兒生后1分鐘Apgar評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表8。

表8　三組患者用藥后新生兒結(jié)局比較　(例，±s)

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.4主要癥狀比較經(jīng)卡方分析，三組在改善陰道出血、小腹墜痛方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P1>0.05、P2>0.05)，在腰部酸痛、神疲乏力方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P3<0.05、P4<0.05)，多重比較可見C組在改善腰部酸痛、神疲乏力方面與A組、B組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.0167)。見表9-10。

表9　C組與A組治療后主要癥狀比較　(例，%)

注:P<0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表10　C組與B組治療后主要癥狀比較　(例，%)

注:P<0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.5不良反應(yīng)相關(guān)A組用藥后半小時(shí)心率立即出現(xiàn)增加趨勢，增加幅度為15～21次/分，與入院時(shí)心率相比具有顯著差異，用藥后4小時(shí)心率增加達(dá)高峰，用藥后1小時(shí)血壓出現(xiàn)輕微下降，下降幅度為4～19/8～13mmHg，但與入院時(shí)血壓比較不具有差異。B組用藥后1小時(shí)心率輕微增加，增加幅度為6～11次/分，與入院時(shí)心率相比不具有差異，用藥后1小時(shí)血壓出現(xiàn)下降，下降幅度為8～13/4～13mmHg，但與入院時(shí)血壓比較無差異。C組用藥后1小時(shí)對心率有輕微增加作用，增加幅度為6～11次/分，對血壓無明顯影響，與入院時(shí)血壓、心率相比均無明顯差異。三組間比較，A組心率與B組、C組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而B組、C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；三組收縮壓、舒張壓的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見圖1-3。

圖1

圖2

圖3

2.6病例脫落A組有24例出現(xiàn)心慌、心動(dòng)過速等不適，1例因不能耐受心慌而改用硫酸鎂保胎，A組1例脫落；B組有9例出現(xiàn)頭痛、頭暈，1例面色潮紅等不適；C組有4例出現(xiàn)頭痛、頭暈，2例面色潮紅等不適。三組出現(xiàn)頭痛、面色潮紅的例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，出現(xiàn)心動(dòng)過速的例數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P1<0.05)，其中A組與B組、C組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.0167)，B組與C組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.0167)。見表11。

表11　保胎過程中三組孕婦不適癥狀分布比較

注:三組間經(jīng)卡方分析，P1<0.05，P2>0.05，P3>0.05，三組間出現(xiàn)心動(dòng)過速的例數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組間比較按Bonferroni校正式對檢驗(yàn)水準(zhǔn)α作調(diào)整，調(diào)整后α’=0.0167，1)表示與A組比較P<0.0167；2)表示與B組比較P<0.0167；3)表示與C組比較P<0.0167

3　討論

3.1A、B、C組保胎有效率分別為82.85%，77.14%，85.71%；足月分娩率分別為47.05%，37.14%，42.85%；中醫(yī)證候有效率分別為85.71%，80.00%，82.85%。經(jīng)卡方分析，P值均大于0.05，三組在保胎有效率、足月分娩率及中醫(yī)證候療效方面無明顯差異。另外用藥后三組間宮縮消失時(shí)間、延長孕期時(shí)間、分娩孕周、新生兒平均體重、新生兒平均1分鐘阿氏評分的比較均無明顯差異(P>0.05)。以上結(jié)果說明硝苯地平在先兆早產(chǎn)的治療上療效與利托君相當(dāng)。

3.2A組心率隨著時(shí)間推移呈增加趨勢，4小時(shí)達(dá)高峰，8小時(shí)明顯恢復(fù)，B組與C組心率增加不明顯，三組心率比較有明顯差異(P>0.05)；三組收縮壓及舒張壓均無明顯改變，組間比較無差異(P>0.05)。以上結(jié)果表明利托君有明顯的加快心率作用。

3.3C組在改善陰道出血、小腹墜痛兩方面與A組及B組無明顯差異(P>0.05)，而在改善腰部酸痛、神疲乏力兩方面與其他兩組有明顯差異(P<0.05)。且C組治療后的中醫(yī)證候積分與其他兩組比較有明顯差異(P>0.05)。說明歸脾湯方在治療氣血兩虛型的先兆早產(chǎn)方面有一定療效。

3.4A組有24例出現(xiàn)心動(dòng)過速，1例患者因不能耐受而改藥治療，分析原因?yàn)槔芯秊棣?受體激動(dòng)劑，有加快心率可能，另外與患者個(gè)體差異，如對心慌的耐受差，也可能出現(xiàn)上述情況。B組與C組均有部分患者不同程度出現(xiàn)面色潮紅或者頭痛，但均能耐受，未經(jīng)特殊處理可以繼續(xù)用藥。并未出現(xiàn)已有報(bào)道的明顯低血壓、便秘及下肢水腫等不良反應(yīng)。分析原因：患者的文化程度、生活水平及耐受力對面色潮紅、頭痛的反應(yīng)程度有一定影響；孕婦的飲食習(xí)慣、醫(yī)護(hù)人員精心的護(hù)理可以一定程度預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，如孕婦食物結(jié)構(gòu)良好且有定時(shí)排便習(xí)慣則出現(xiàn)便秘的可能性大大降低。另外，結(jié)合對母嬰的隨訪結(jié)果表明，硝苯地平對母嬰均無明顯不良影響，安全性良好。

綜上所述，硝苯地平與鹽酸利托君在治療先兆早產(chǎn)方面療效相當(dāng)，且硝苯地平在用藥過程中無明顯降血壓作用，對孕婦及胎兒未見不良影響，口服方便，價(jià)格低廉，患者更易接受。歸脾湯在改善服用硝苯地平后導(dǎo)致不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在用藥過程中對小腹疼痛、腰酸脹痛以及頭暈耳鳴、神疲肢倦、心悸氣短、心煩少寐等氣血兩虛之證有明顯改善作用。

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Clinical Application of Nifedipine combined with Guipi Decoction in the Treatment of Preterm Labor

QIN Qirui

(Department of Obstetrics, Lyuliang City People’s Hospital, Shanxi, Lyuliang 033000, China)

ObjectiveTo discuss the effect of Nifedipine combined with Guipi decoction on threatened preterm labor contractions and the pregnancy outcomes in the treatment of preterm labor, and the effect of Guipi decoction in the elimination of adverse reactions after taking nifedipine. MethodsGroup A received intravenous and oral ritodrine hydrochloride. Group B took orally nifedipine. Group C took orally nifedipine and Guipi decoction. All patients’ symptoms, signs, uterine inhibition, extend the number of days of pregnancy and neonatal outcomes were recorded. ResultThe nifedipine and ritodrine hydrochloride in the treatment of preterm labor have the same effect, and found no significant hypotensive effect and no adverse effects on pregnant women and fetuses. It was easy to use and was inexpensive, so patients were more likely to receive. ConclusionGuipi decoction in improving the nifedipine adverse reaction was not statistically significant, but Guipi decoction in the course of medication to the lower abdomen pain, backache pain, dizziness tinnitus, tired limbs, palpitations, shortness of breath, upset less sleep, qi and blood deficiency syndrome have obvious improvement effect.

Nifedipine; Guipi decoction; Threatened preterm labor; Qi and blood deficiency

山西省呂梁市人民醫(yī)院產(chǎn)科(呂梁 033000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.049

1003-8914(2016)-14-2093-04

(本文校對：秦媛媛2015-11-02)