屈金良，陳慶賀，王侖解放軍第211中心醫(yī)院骨一科，黑龍江哈爾濱　150080

應(yīng)用滑動(dòng)椎弓根釘系統(tǒng)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形

屈金良，陳慶賀，王侖
解放軍第211中心醫(yī)院骨一科，黑龍江哈爾濱150080

目的 為了避免長節(jié)段融合后脊柱發(fā)生的生長停滯和曲軸現(xiàn)象，一種新設(shè)計(jì)的部分滑動(dòng)椎弓根釘系統(tǒng)（PSPSS）通過短節(jié)段融合的方法用以治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸。方法 方便選取2001年1月—2015年10月應(yīng)用滑動(dòng)椎弓根釘系統(tǒng)治療生長發(fā)育期尤其是青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸46例為研究對(duì)象，采用PSPSS系統(tǒng)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形。觀察患者術(shù)前、術(shù)后和隨訪Cobb's角、頂椎偏移量和頂椎旋轉(zhuǎn)變化。結(jié)果 通過后路切開矯形內(nèi)固定，術(shù)后平均Cobb's角28.26°。術(shù)后隨訪Cobb's角26.74°。術(shù)后頂椎偏移2.12 cm，隨訪2.22 cm，術(shù)后和隨訪頂椎旋轉(zhuǎn)0.62°。術(shù)后隨訪固定節(jié)段平均椎體生長1.0 mm。結(jié)論 與傳統(tǒng)三維固定方法相比，PSPSS系統(tǒng)不僅有相同的矯正率、相對(duì)較少的術(shù)后并發(fā)癥，而且不限制術(shù)后脊柱的繼續(xù)生長，避免了曲軸現(xiàn)象，是較好的治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的內(nèi)固定系統(tǒng)。

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸；滑動(dòng)椎弓根釘系統(tǒng)；曲軸現(xiàn)象

［Abstract］Objective To avoid“crankshaft”and developmental stagnation of the fusional spine.design a partial sliding pedicle screw systems with short segmental fusion to correct the adolescent idiopathic scoliosis.Methods Convenient select the January 2001 to October 2015 application of sliding pedicle nail treatment system growth and development especially in adolescent idiopathic scoliosis in 46 cases as the research object，the PSPSS system for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis deformity.Preoperative，postoperative and follow up of s'Cobb'angle，the offset of the apical vertebra and the rotation of the top vertebral body were observed.Results The average Cobb's angel，apical vertebrae deviation，and apical vertebrae rotation were 28.26°，2.12 cm，0.62 degree respectively after operation，with 26.74°，2.22 cm and 0.62°at the latest follow up.The average height of vertebrae instrumented with sliding pedicle screws improved 1.0 mm at the follow up. Conclusion Compared with three dimensional instrumentations，PSPSS not only have the same correction ratio，less postoperative complications，but also not constrict the development of instrumented vertebrae，and avoid the crankshaft phenomena.PSPSS was proved to be a good choice to correct adolescent idiopathic scoliosis.

［Key words］Adolescent idiopathic scoliosis；Sliding pedicle screw system；Crankshaft phenomenon

青少年脊柱側(cè)凸是一種進(jìn)行性三維脊柱畸形，盡管發(fā)生的原因和機(jī)制尚不清楚，椎弓根釘系統(tǒng)等因?yàn)槠涑C正效果好、并發(fā)癥少和內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于治療生長發(fā)育期脊柱畸形［1-2］，但是因?yàn)殚L節(jié)段的融合導(dǎo)致曲軸現(xiàn)象影響脊柱生長發(fā)育成為它們必須面對(duì)的缺點(diǎn)。為了避免傳統(tǒng)三維內(nèi)固定系統(tǒng)的不足，自2001年1月—2015年10月，患者應(yīng)用滑動(dòng)椎弓根釘系統(tǒng)治療生長發(fā)育期尤其是青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸46例，取得良好效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1滑動(dòng)椎弓根釘系統(tǒng)組成

滑動(dòng)椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)（PSPSS）由矯形棒、滑動(dòng)椎弓根釘、鎖定椎弓根釘、橫連桿等組成。

1.2一般資料

方便選取2001年1月—2015年10月，該院收治的50例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，其中男性22例，女性28例，年齡范圍8～16歲，平均13.3歲，術(shù)前平均Cobb's角51.33°（31.6～92°），頂椎偏移術(shù)前 5.83 cm （3.9～8.7 cm），頂椎旋轉(zhuǎn)1.9°（0.8～3.1°）。按照Lenke分型：1型26例，2型9例，3型7例，4型6例，5型2例。術(shù)前向患者詳細(xì)告知采用后路PSPSS系統(tǒng)治療脊柱側(cè)凸畸形的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并取得患者和家屬同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行手術(shù)。

1.3術(shù)前評(píng)估

通過拍攝術(shù)前、術(shù)后由同一組有經(jīng)驗(yàn)影像學(xué)醫(yī)師拍攝全脊柱正側(cè)位X光片和Bending像，測(cè)量Cobb's角、頂椎偏移量、頂椎旋轉(zhuǎn)角度和預(yù)固定椎體高度，術(shù)前拍攝全脊柱三維重建CT、核磁共振成像。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，用雙下肢誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能，C行臂X光機(jī)定位，采用后正中入路，以頂椎為中心椎板下剝離椎旁肌至小關(guān)節(jié)突外側(cè)后，根據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果預(yù)選定的固定椎體雙側(cè)置入椎弓根釘，頂椎和上、下臨近椎體置入鎖定椎弓根釘，共置入4～8枚鎖定釘，矯形范圍內(nèi)其他椎體置入滑動(dòng)椎弓根釘。安裝并鎖定矯形棒后矯正畸形，矯形棒在上、下末端滑動(dòng)椎弓根釘外保留了3 cm的滑動(dòng)生長空間，生理鹽水沖洗切口后，在鎖定釘區(qū)域內(nèi)椎板進(jìn)行植骨，不放置引流，縫合切口。術(shù)后佩戴外固定支具。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

術(shù)后及時(shí)和術(shù)后18個(gè)月復(fù)查全脊柱X光片，分別在術(shù)前、術(shù)后和隨訪統(tǒng)計(jì)Cobb's角 （°）、頂椎偏移量（cm）和頂椎旋轉(zhuǎn)（°），數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)方法，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

平均植入6枚鎖定釘、10枚滑動(dòng)釘，平均固定椎體數(shù)量9.5個(gè)，與術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)相比，術(shù)后Cobb's角平均28.26°（8°～45°）（P＜0.05），頂椎偏移量平均2.12 cm（0.8 ～4.3 cm）（P＜0.05），頂椎旋轉(zhuǎn)0.62°（0.2～1.2°）（P＜0.05）（表1）。術(shù)后隨訪平均椎體高度平均增長1.0 mm，雖然各項(xiàng)指標(biāo)均有矯形丟失，但與術(shù)后結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。其中2例術(shù)后1年出現(xiàn)斷棒，斷點(diǎn)均位于鎖定釘與滑動(dòng)釘之間，給予手術(shù)更換矯形棒，2例出現(xiàn)內(nèi)置物穿破皮膚形成局部感染，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)縫合后治愈，未出現(xiàn)肩部失平衡等并發(fā)癥。

表1　手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1　手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2　術(shù)后及術(shù)后18個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2　術(shù)后及術(shù)后18個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

3　討論

與盧氏棒和哈氏棒相比，椎弓根釘系統(tǒng)因?yàn)閳?jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、良好的矯正率、較低的矯形丟失和較少的術(shù)后并發(fā)癥近些年來被廣泛應(yīng)用于治療脊柱側(cè)凸畸形［3］。但長節(jié)段固定導(dǎo)致術(shù)后生長發(fā)育受限，造成短軀干畸形，單純后柱的融合和生長停止并不能阻止前柱和中柱的繼續(xù)生長，引發(fā)曲軸現(xiàn)象和術(shù)后平背綜合癥、假關(guān)節(jié)和術(shù)后脊柱失平衡等并發(fā)癥［4］。近些年來，單側(cè)或雙側(cè)生長棒技術(shù)被廣泛應(yīng)用與治療生長發(fā)育期脊柱側(cè)凸畸形。其目的是通過非融合技術(shù)三維矯正脊柱畸形并保留固定節(jié)段脊柱的生長能力，取得了滿意的矯形療效［5-7］。王升儒等［5］利用雙側(cè)生長棒治療先天性脊柱側(cè)凸冠狀面主彎度數(shù)術(shù)前Cobb's角81.4°，術(shù)后Cobb's角40.1°，末次隨訪時(shí)41.1度。T1-S1從術(shù)前23.7 cm增至術(shù)后27.0 cm，末次隨訪時(shí)為32.8 cm，平均年增長率為1.12 cm/年。內(nèi)固定節(jié)段初次手術(shù)術(shù)后為20.5 cm，末次隨訪時(shí)為25.0 cm。但患者需經(jīng)歷多次手術(shù)才能同時(shí)達(dá)到矯形與生長發(fā)育的雙重要求，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

該研究采用主要特點(diǎn)為在頂椎臨近2～5椎體選擇使用鎖定釘，上下椎體采用滑動(dòng)釘，使脊柱能有效延矯形棒自主生長，從而避免了多次手術(shù)方法達(dá)到兼顧矯形與生長的目的。平均植入6枚鎖定釘、10枚滑動(dòng)釘，固定椎體數(shù)量9.5個(gè)。冠狀面Cobb's角由術(shù)前51.33°，術(shù)后28.26°，隨訪26.74°；頂椎偏移術(shù)前5.83 cm，術(shù)后2.12 cm。隨訪2.22 cm；頂椎旋轉(zhuǎn)1.90°，0.62°，隨訪0.62度。隨訪固定節(jié)段椎體高度平均增長1.0mm，畸形矯治和脊柱生長與以往報(bào)道相似。上述結(jié)果說明滑動(dòng)椎弓根釘系統(tǒng)通過一次手術(shù)治療生長發(fā)育期特發(fā)性脊柱側(cè)凸取得滿意的療效，在術(shù)后對(duì)固定節(jié)段的椎體生長發(fā)育影響不大，矯形丟失不明顯。

Sankar［8］報(bào)道生長棒技術(shù)治療的36例患者中有26例患者發(fā)生內(nèi)置物失效、感染等72例次并發(fā)癥，其中49例次（68.1%）為內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。本組在設(shè)計(jì)上滑動(dòng)釘?shù)恼w應(yīng)力集中于鎖定釘和矯形棒連接點(diǎn)，增加了矯形棒的局部應(yīng)力，提高了斷棒的風(fēng)險(xiǎn)，其中2例在術(shù)后1年出現(xiàn)斷棒，斷點(diǎn)均位于鎖定釘與滑動(dòng)釘之間，給予手術(shù)更換矯形棒。另外，為保證脊柱的生長發(fā)育過程固定節(jié)段的延續(xù)性，矯形棒在上、下末端滑動(dòng)椎弓根釘外保留了3 cm的滑動(dòng)生長空間，長末端局部刺激導(dǎo)致2例出現(xiàn)內(nèi)置物穿破皮膚形成局部感染，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)縫合后治愈，未出現(xiàn)肩部失平衡等并發(fā)癥。

綜上所述，雖然滑動(dòng)椎弓根釘系統(tǒng)在力學(xué)基礎(chǔ)存在不足，矯形棒末端長度存在疑問，但對(duì)生長發(fā)育期脊柱側(cè)凸有良好的矯正能力，保留了固定節(jié)段脊柱的生長能力，近期觀察矯形丟失控制滿意，值得推廣應(yīng)用。

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Correct the AdolescentIdiopathicScoliosis withPartialSlidingPedicle Screw Systems

QU Jin-liang，CHEN Qing-he，WANG Lun
Department of Orthopedics，211 hospital of People's Liberation Army，Harbin，Heilongjiang Province，150080 China

R726

A

1674-0742（2016）07（b）－0095-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.20.095

屈金良（1977.5-），男，遼寧遼陽人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊骨外科。

（2016-04-17）