肖展豪，林妙闊廈門大學附屬福州市第二醫(yī)院運動醫(yī)學科，福建福州　350007

關節(jié)鏡下治療肩關節(jié)后向不穩(wěn)定的中期隨訪研究

肖展豪，林妙闊
廈門大學附屬福州市第二醫(yī)院運動醫(yī)學科，福建福州350007

目的 評價關節(jié)鏡治療肩關節(jié)后向不穩(wěn)定的中期療效及術前、術中的各種因素對預后的影響。方法 方便選取2008年9月—2013年12月在該院治療的25個連續(xù)病例進行回顧性研究。平均年齡30歲（19～41歲）。采用關節(jié)鏡下縫合錨釘固定（平均3.2個錨釘），或關節(jié)囊緊縮（平均縫合5針）技術。平均隨訪39個月（18～60個月）。結果 采用美國肩肘外科評分，西安大略肩關節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)來評定。結果 共有4例患者失敗。其中2例復發(fā)不穩(wěn)定，2例術后持續(xù)疼痛?？傮w結果采用美國肩肘外科評分（ASES）平均為96分，西安大略肩關節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)（WOSI）平均為401分。肩關節(jié)隨意性不穩(wěn)定或者有手術史的患者預后較差。結論 肩關節(jié)鏡治療肩關節(jié)后向不穩(wěn)定中期療效良好。對無肩關節(jié)手術史的單向的非隨意性的肩關節(jié)后向不穩(wěn)定的治療有滿意的療效。

后向不穩(wěn)定；肩關節(jié)；關節(jié)鏡

［Abstract］Objective To evaluate the influence of different factors on the prognosis of the patients with anterior instability of shoulder joint after arthroscopic treatment and the influence of various factors on the prognosis.Methods Convenient selection a retrospective study was carried out on 25 consecutive patients who were treated in our department from September 2008 to December 2013.The average age was 30 years（19～41 years）.Arthroscopic suture anchor fixation（mean 3.2 anchors），or joint capsule compression（mean suture 5 pin）technique.The average follow-up was 39 months（18～60 months）. Results Using the American Shoulder and Elbow Surgery score，Xi'an Ontario shoulder instability index evaluation.Results a total of 4 patients failed.Among them，2 cases recurred and 2 patients continued pain after operation.Overall results using the American Shoulder and Elbow Surgery score（ASES）for an average of 96 points，Western Ontario shoulder not stability index（WOSI）average 401.The prognosis of patients with instability of the shoulder joint and the history of surgery is poor.Conclusion Shoulder arthroscopy in the treatment of shoulder joint posterior instability is good.Satisfactory curative effect on the treatment of non-random shoulder joint after the operation history of non-shoulder joint is satisfactory.

［Key words］Posterior instability；Shoulder joint；Arthroscopy

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標準為復發(fā)性肩關節(jié)脫位最少做了4個月的功能康復無明顯效果的或者接受過關節(jié)鏡下肩關節(jié)后向不穩(wěn)定手術失敗的連續(xù)病例。排除了肩關節(jié)前向不穩(wěn)定、多向不穩(wěn)定和伴隨有精神因素的自發(fā)性脫位以及有神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常的病例。需要特別說明的是本組包含2例隨意性脫位是排除了精神人格障礙的病例。

1.2肩關節(jié)后向不穩(wěn)定的臨床分類

肩關節(jié)后向不穩(wěn)定按照原因可以分為急性外傷或者反復的微損傷2種。急性外傷包括運動損傷、機動車事故、工傷，均有一個劇烈的向后的暴力作用在盂肱關節(jié)上導致肩關節(jié)脫位。反復的微損傷包括所有的非創(chuàng)傷性損傷，比如的大重量的臥推，高強度的俯臥撐等。25個病例中有20個（80%）由外傷造成的，有5個（20%）是由于反復的微損傷引起的。

不穩(wěn)定也可以分為隨意性和非隨意性兩類［4-5］。隨意性不穩(wěn)定的患者無明確的創(chuàng)傷病史，可以在自己控制下（控制自己的肌肉）肩關節(jié)發(fā)出一個卡嗒聲，使肩關節(jié)向后產(chǎn)生半脫位。常伴有情感、性格障礙，并常以脫位來引起別人注意。該研究25例肩關節(jié)后向不穩(wěn)定的患者中有23例是非隨意性的，有2例是不伴有明顯精神人格障礙的隨意性不穩(wěn)定。

1.3體格檢查及輔助檢查

體格檢查是使患者側臥位，患肢放松的情況下進行的，包括肩關節(jié)活動范圍的評估及不穩(wěn)定性評估。不穩(wěn)定分為5級。0級（不會移動），1級（有部分移動），2 級 （移動到關節(jié)盂邊緣），3級 （半脫位超過關節(jié)盂邊緣），4級（脫位，需要用手法輔助復位）。25個 病人中有7個病人是3級，18個病人為4級。上臂在仰臥位外展旋轉中立位，用量角器以垂直線為參照測量內(nèi)外旋角度。每個病人的查體包括入院時，麻醉后以及康復后，都由同一個醫(yī)生來做檢查。

首先，在課程體系方面，構建以高校專業(yè)課程為主，創(chuàng)業(yè)課程和就業(yè)課程為輔的豐富課程資源群，將創(chuàng)業(yè)培訓納入大學生選修課課程體系并計入學分。面向全體在校學生，開設《創(chuàng)業(yè)教育指導》課，召開專題講座給大學生講述國家鼓勵大學生創(chuàng)業(yè)的相關法規(guī)、政策和資金扶持申請程序，轉變大學生的傳統(tǒng)就業(yè)觀念，培養(yǎng)創(chuàng)業(yè)意識；針對具有較強創(chuàng)業(yè)興趣和想法的學生，學校提供免費的專門培訓，如開設《創(chuàng)業(yè)實訓指導》和SYB課程，使學生創(chuàng)業(yè)技能與實踐獲得提升。

所有病人術前常規(guī)進行X線、MR、CT檢查［6-7］。X線包括前后位，腋位，崗上肌出口位。MR用來發(fā)現(xiàn)盂唇、肩袖等損傷。CT用來評估前側肱骨頭及后關節(jié)盂的缺損。MR發(fā)現(xiàn)后盂唇撕裂有15例（60%），剩下10例（40%）看起來后側盂唇均為正常，另外還發(fā)現(xiàn)崗上肌腱合并撕裂2例，上盂唇撕裂1例，二頭肌長頭腱滑脫1例。在10個后盂唇正常的病人中有8個表現(xiàn)出后關節(jié)囊的過度松弛。剩下的2個病人MR表現(xiàn)正常。本組病例在腋位X線和CT中沒有發(fā)現(xiàn)前側肱骨頭及后關節(jié)盂的有明顯的骨質缺損。

1.4手術方案

關節(jié)鏡治療方案建立在關節(jié)鏡探查的基礎上。盂唇撕裂患者用錨釘修復，盂唇?jīng)]有撕裂的患者，則行關節(jié)囊重疊緊縮術。［8］本組病例中有15例行關節(jié)鏡下錨釘修復后下關節(jié)囊，10例行關節(jié)鏡下縫線重疊緊縮縫合后下關節(jié)囊。平均使用3.2個錨釘（3～4個），平均緊縮縫合5針（4～6針）。同時關節(jié)鏡下修復其他的損傷，包括1個二頭肌長頭腱滑脫，1個SLAP損傷，2個崗上肌腱撕裂。

1.5評分

最后評分采用美國肩袖外科評分標準 （ASES），西安大略肩關節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)（WOSI）。WOSI評分總分為2100分，肩關節(jié)功能越好分數(shù)越低［9］。

1.6手術技術

所有患者均以體位架固定在側臥位。首先在麻醉下做肩關節(jié)不穩(wěn)檢查。常規(guī)消毒鋪巾后，上臂外展30°，用牽引器牽引。常規(guī)作關節(jié)鏡檢查后，根據(jù)需要作輔助入路。后上方入路作為觀察入路，可以看到全部的后關節(jié)盂，大部分的上關節(jié)盂和下關節(jié)盂。后外側入路用于工作入路，固定錨釘及縫合關節(jié)盂，位于肩峰后外側角前方2 cm，側方1 cm。對于盂唇損傷的病例，使用射頻將盂唇從肩胛盂上充分剝離下來，用骨磨來打磨新鮮化相鄰的骨面。關節(jié)囊和下盂肱韌帶的后束用關節(jié)鏡挫新鮮化。將錨釘打入后關節(jié)盂，以45°縫合鉤穿過關節(jié)囊及下盂肱韌帶的后束和分離的盂唇過線，然后跟過錨釘縫線。所有縫合線均先打一個滑結，然后以3個交替的半結來鎖定。

在盂唇無撕裂的病例中，手術適應癥主要是患者的主訴以及查體情況。該組病例發(fā)現(xiàn)8例后關節(jié)囊過度擴張從盂唇上鼓起。并同時發(fā)現(xiàn)有關節(jié)囊、下盂肱韌帶的后束、后下盂唇的磨損。術中注意盂唇必須要詳細的探查。任何盂唇的撕裂，均需完整的從關節(jié)盂上剝離下然后以錨釘縫合修補。探查確定無盂唇撕裂后，以45°縫合鉤過線向頭部方向重疊縫合后下關節(jié)囊及下盂肱韌帶的后束。所有的線結均以一個滑結后跟隨3個交替的半結固定。

1.7術后康復

術后患肩懸吊固定在旋轉中立位上6周。在這期間可以允許在肩胛骨平面內(nèi)前屈90°外展30°活動。限制內(nèi)旋和內(nèi)收動作6周。6周后，病人開始全范圍的被動活動，并行肩袖及肩胛骨穩(wěn)定肌肉力量的訓練。4個月后病人可以進行無限制的主動活動。

2　結果

術后2例病人復發(fā)不穩(wěn)定，占8%。另有2例病人雖然肩關節(jié)是穩(wěn)定的，但是術后持續(xù)疼痛，也占8%。這4個失敗病例有3例在術前做過后關節(jié)囊熱攣縮治療，手術均采用了后下關節(jié)囊重疊緊縮縫合術。2例隨意不穩(wěn)定患者手術效果均較差，1例復發(fā)不穩(wěn)定占8%，1例術后持續(xù)疼痛，占8%，關節(jié)鏡治療后向不穩(wěn)定有效率為84%。

在最終隨訪中，術前和術后平均前屈無明顯變化（術前168°對比術后171°），平均外展無沒有明顯減少（術前168°對比術后165°）。外旋有輕微的降低 （術前90°對比術后80°），內(nèi)旋有明顯的下降（術前60°對比術后50°）。后向的移動度術前平均在+3.4（范圍3+～4+），術后為+1.2（范圍0+～4+）。

表1　術前與術后活動度比較

總體結果采用美國肩肘外科評分（ASES）平均值為96分，西安大略肩關節(jié)不穩(wěn)定評分（WOSI）平均為401分。4例失敗的病例平均得分ASES為82分，WOSI為902分。該組病例無一例發(fā)生神經(jīng)損傷、感染、皮膚損傷。

3　討論

肩關節(jié)后向不穩(wěn)的診斷和治療相對比較困難，有多種開放和關節(jié)鏡下的手術方法。相關的文獻報道還比較少見［10］。通過本組病例研究表明關節(jié)鏡下后向穩(wěn)定重建能夠得到良好的結果。2例MR表現(xiàn)為正常的病人由病史及術前體格檢查來確定接受手術治療。本組病例未發(fā)現(xiàn)有明顯的肱骨頭前側及后關節(jié)盂骨質缺損，可能是由于這部分病人在創(chuàng)傷骨科或者在關節(jié)外科已經(jīng)獲得診治了。

失敗的4個病例中，有3例術前接受過熱攣縮治療，4例均采用了后下關節(jié)囊緊縮縫合術，有3例是現(xiàn)役軍人。可能有幾個方面的原因造成了治療失敗。首先，之前的熱攣縮可那能導致關節(jié)囊結構的損傷，長期來看有不利的影響。其次關節(jié)囊緊縮與盂唇修補相比可靠性更差。反復的微損傷易造成復發(fā)肩關節(jié)后向不穩(wěn)定。最后現(xiàn)役軍人的特殊性群體，有特殊的要求。在訓練中大重量的臥推，高強度的俯臥撐等過度使用肩關節(jié)引起的復發(fā)肩關節(jié)后向不穩(wěn)定。

隨意性不穩(wěn)定的患者通常伴有精神人格的異常。此類病人手術及康復治療效果差，心理治療有一定的療效。本組研究包含2例隨意性不穩(wěn)定患者，是因為經(jīng)過術前評估這2例病人沒有明顯精神異常。其中1例術前接受過熱攣縮治療。這2例經(jīng)關節(jié)鏡行后下關節(jié)囊緊縮術，術后均失效。

該研究還有一個特點是始終由同一個醫(yī)生來進行查體，這樣可以排除了人為因素造成的差異。該組病例以WOSI評分標準來研究。WOSI在肩關節(jié)不穩(wěn)定手術中來全面的評價肩關節(jié)功能要比ASES更為嚴謹。

4　結語

肩關節(jié)鏡下治療肩關節(jié)后向不穩(wěn)定是安全的。我們相信通過本文所描述的關節(jié)鏡手術重新獲得了穩(wěn)定的和良好功能的肩關節(jié)，因為其中有15個病人是現(xiàn)役或退役的軍事成員，2個是現(xiàn)役的運動員，并且退役的軍事成員退役后由于長期的習慣仍然保持著高強度的鍛練。術后12個軍事成員都參加了正常的軍事訓練或者高強度的鍛煉，2個運動員也接受正常的體育訓練。

另外成功的7例普通職業(yè)的病人，也都恢復了正常的生活和日常的體育活動。

綜上所述，關節(jié)鏡下治療單方向的，非自發(fā)的，無肩關節(jié)手術史的肩關節(jié)后向不穩(wěn)定是有效的。對肩關節(jié)功能要求較高的人群可以通過關節(jié)鏡的手術以更小的損傷獲得理想的功能。而對于多方向的或者是自發(fā)性脫位的或者有過肩關節(jié)手術史的肩關節(jié)后向不穩(wěn)定的患者的治療，仍需我們進一步的研究探討。

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The Mid-term Follow-up Study of the Treatment of Posterior Instability of Shoulder Joint by Arthroscopy

XIAO Zhan-hao，LIN Miao-kuo
Department of sports medicine，the Second Affiliated Hospital of Xiamen University，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian Province，350007 China

R687.3

A

1674-0742（2016）07（b）－0023-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.20.023

肖展豪（1977-），男，福建福州人，本科，主治醫(yī)師，主要從事運動損傷科工作。

（2016-04-18）